Anda di halaman 1dari 15

BAB I

PENDAHULUAN

I.

Latar Belakang
Pencegahan dan pengendalian infeksi bertujuan untuk melindungi pasien,
petugas kesehatan, serta pengunjung ataupun masyarakat sekitar rumah sakit.
Petugas kesehatan mempunyai resiko tertular penyakit saat menjalankan tugasnya
sebagai pemberi layanan kesehatan. Penularan penyakit infeksi kepada petugas
kesehatan bisa karena percikan cairan tubuh pasien ( darah, nanah, urine , feses, )
yang tercemar melalui mukosa , kulit yang luka , maupun tertusuk jarum bekas
pakai yang terkontaminasi. Menurut data penyakit infeksi masih merupakan salah
satu penyebab utama tingginya angka kesakitan dan kematian di dunia.
Menurut data US-CDC, Juni 1997 ada 56 kasus tertular HIV pada
kecelakaan kerja tenaga kesehatan, 52 kasus terpajan dengan darah, 1 kasus terpajan
dengan cairan tubuh yang tarcampur dengan darah, 3 kasus terpajan langsung
dengan virus di laboratorium. Dari 56 kasus tersebut 50 kasus karena tertusuk jarum
, 5 kasus karena percikan cairan tubuh yang tercemar melalui mukosa, dan 1 kasus
melalui tusukkan dan percikan.
Menurut data CANADA COMUNICABLE DISEASE REPORT 2001,
akibat tertusuk jarum pada petugas kesehatan mempunyai prosentase terhadap
infeksi sebagai berikut : HBV 10-35%, HCV 2,7%, HIV 0,3%. Menurut penelitian
di beberapa rumah sakit di Jakarta 2003 ( Costy Panjaitan ), petugas kesehatan yang
terpajan berdasarkan tindakan yang dilakukan antara lain pemasangan infus 26,6%,
menyuntik 36,9%, tindakan operasi 14,9 %, dan tindakan medis lainnya 33%.
Dari data- data di atas Rumah Sakit Umum Aulia Lodoyo

menaruh

perhatian terhadap hal ini , dengan cara memberikan perlindungan kesehatan


terhadap petugas kesehatan . Hal hal yang telah dilakukan antara lain, pemeriksaan
kesehatan berkala, pencegahan penularan infeksi terhadap petugas kesehatan ,
penyediaan sarana kewaspadaan standart, pemberian imunisasi/ profilaksis terhadap
petugas khusus serta penatalaksanaan pasca pajanan.

2.

Tujuan
a. Tujuan umum dari penatalaksanaan pasca pajanan adalah melindungi petugas
dari resiko infeksi atau resiko lain akibat kecelakaan/ kejadian yang dialami
saat menjalankan tugasnya.
b. Tujuan secara khusus adalah :
1

3.

Petugas bisa menjaga sikap dan perilaku yang sesuai sehingga dapat

mencegah atau meminimalkan kecelakaan kerja.


Petugas yang mengalami kecelakaan kerja atau terkena pajanan saat

menjalankan tugasnya dapat mengetahui apa yang harus dilakukan.


Mengetahui resiko resiko yang ditimbulkan akibat pajanan
Memahami tindakan perlindungan terhadap bahaya penyakit menular

pada petugas kesehatan


Mampu menerapkan kewaspadaan untuk keselamatan petugas.

Pengertian
a. Pajanan adalah peristiwa / kejadian yang menimbulkan resiko penularan.
b. Profilaksis pasca pajanan adalah penggunaan obat untuk mencegah
timbulnya infeksi pasca pajanan ( setelah terjadi peristiwa beresiko ).
c. Imunoglobulin Hepatitis B ( HBIG ) adalah kekebalan tubuh manusia
berupa globulin ( kelompok protein yang digunakan untuk produksi
antibodi ) yang digunakan untuk mencegah perkembangan hepatitis B
d. Antibodi adalah suatu zat yang dibentuk oleh tubuh , yang berasal dari
protein darah jenis gama globulin dan berfungsi untuk melawan antigen
( zat asing/ protein asing ) yang masuk ke dalam tubuh.
e. Serokonversi adalah perubahan dari keadaan tidak ada antibodi dalam
darah menjadi keadaan ada antibodi dalam darah, perkembangan antibodi
yang dapat dideteksi pada mikroorganisme dalam serum sebagai akibat dari
infeksi atau imunisasi .
f. Enzim Immunoassay ( EIA )anti Hepatitis C Virus merupakan uji yang
digunakan untuk mendeteksi dan mengukur molekul antigen , suatu cara
pemeriksaan untuk mengukur derajat imunitas atau kadar anti bodi dan
antigen dalam cairan tubuh atau serum seseorang. EIA dapat digunakan
pada sebagian besar jenis sampel biologi seperti plasma, serum, urine, dan
ekstrak sel.
g. HIV adalah ( Human Immunodeficiency Virus ) adalah retrovirus yang
termasuk golongan virus RNA yaitu virus yang menggunakan RNA sebagai
molekul pembawa informasi genetik. Virus HIV ditemukan dalam cairan
tubuh terutama pada darah, cairan sperma, cairan vagina dan air susu ibu
dan virus ini ditularkan melalui hubungan seksual . Virus tersebut merusak
sistem kekebalan tubuh manusia

dan mengakibatkan turunnya atau

hilangnya daya tahan tubuh sehingga mudah terjangkit infeksi. HIV


menyebabkan Acquired Imuno Deficiency Syndrome (AIDS)
h. Antiretroviral adalah pengobatan untuk perawatan infeksi akibat retrovirus.
i. Protease inhibitor adalah golongan obat yang menghambat atau mencegah
pekerjaan enzim protease.
j. Periode jendela (window period) adalah waktu antara timbulnya infeksi
HIV dan munculnya antibodi yang dapat dideteksi.
2

BAB II
TATA LAKSANA
I.

Metode Pelaporan Pasca Pajanan


1. Pelaporan dilakukan oleh petugas kesehatan yang terpajan dengan mengisi form
laporan pajanan formulir A rangkap 2 (terlampir), kemudian lembar 1 diserahkan ke
petugas Instalasi Gawat Darurat atau Poliklinik yang menangani pasca pajanan dan
lembar 2 diserahkan ke tim PPI
2. Petugas Instalasi Gawat Darurat atau petugas Poliklinik yang menangani petugas
kesehatan yang terpajan , mengisi form laporan formulir B rangkap 2 (terlampir),
kemudian diserahkan kepada petugas yang terpajan untuk selanjutnya lembar 1

II.

diserahkan kepada atasannya langsung dan lembar 2 diserahkan ke Tim PPI.


Jenis Pajanan
1. Percikan air tubuh bisa mengenai mukosa kulit, jika ini terjadi maka tindakan awal
yang harus dilakukan adalah :
a) Bila mengenai mata
segera bilas dengan air mengalir selama 15 menit.
b) Bila mengenai kulit
segera bilas dengan air mengalir selama 1 menit.
c) Bila mengenai mulut segera kumur- kumur dengan air bersih selama 1 menit.
d) Setelah tindakan awal segera lapor sesuai dengan alur yang ditentukan.
2. Tertusuk jarum atau tergores alat medis bekas pakai, jika ini terjadi maka tindakan awal
yang harus dilakukan adalah :
a) Cuci dengan air mengalir menggunakan sabun atau cairan antiseptik, tanpa

III.

melakukan pemijatan.
b) Berikan cairan antiseptik pada area tertusuk atau luka.
c) Setelah tindakan awal segera lapor sesuai dengan alur yang ditentukan.
Tatalaksana Pasca Pajanan
1. Tentukan status HIV, HBV, dan HCV dari sumber pajanan
2. Periksa status HIV, HBV, dan HCV dari petugas yang terpajan.
3. Bila status sumber pajanan bebas HBV, HCV dan bukan dalam masa inkubasi tidak
perlu tindakan khusus untuk petugas terhadap HBV, HCV, tetapi petugas tetap
konseling.
4. Bila status sumber pajanan bebas HIV, petugas terpajan tetap dilakukan konseling dan
pemeriksaan ulang dilakukan 6 minggu, 3 bulan , dan 6 bulan.
5. Dapat minum obat ARV( Anti Retro Viral ) untuk memperkecil resiko penularan, jika
luka tusuk kurang dari 4 jam.
6. Bila status sumber pajanan positif HIV atau HBV atau HCV, maka tentukan status
petugas terpajan HIV atau HBV atau HCV.
7. Sebelum dilakukan pre test dan post test terhadap petugas yang terpajan harus
dilakukan konseling lebih dulu.
8. Jika hasil pre test petugas terpajan positif HIV atau HBV atau HCV maka rujuk ke
spesialis.
9. Jika hasil pre test petugas terpajan negatif sementara sumber pajanan positif HBV,
maka diberikan imunisasi HBV, bila sumber pajanan positif HIV maka rujuk tim AIDS.
10. Beri dukungan kepada petugas terpajan.

IV.

Alur Pasca Pajanan Luka Tusuk / Pajanan Cairan Tubuh


3
TERTUSUK
JARUM

PETUGAS
TERPAJAN

TERPAJAN CAIRAN
TUBUH

CUCI DENGAN
AIR MENGALIR

LAPOR ATASAN

CUCI DENGAN
AIR MENGALIR

BUAT LAPORAN ISI


FORM A (2LBR)

IGD/ POLIKLINIK

TIM PPI

PERIKSA SESUAI
KETENTUAN

BUAT LAPORAN ISI


FORM B (2LBR)

V.

Tatalaksana Pasca Pajanan Hepatitis B


Profilaksis pasca pajanan untuk Hepatitis B Virus dapat sangat efektif dalam
mencegah penularan virus setelah pajanan. Profilaksis pasca pajanan untuk Hepatitis
B Virus didasarkan pada vaksin hepatitis B, baik Hepatitis B sendiri atau
dikombinasikan dengan imunoglobulin hepatitis B (HBIG).
Supaya profilaksis pasca pajanan menjadi efektif, dosis awal vaksin harus diberikan
segera setelah pajanan, semakin lama jarak antara pajanan dan pemberian vaksin
profilaksis pasca pajanan menjadi kurang efektif . Beberapa penelitian telah meneliti
waktu maksimum pemberian vaksin Profilaksis Pasca Pajanan setelah terpajan kurang
dari 7 hari untuk tusukan jarum infus.

Tabel 1. Profilaksis Pasca Pajanan Hepatitis B Virus dan tindak lanjut imunisasi
dalam situasi kerja.
Tindakan yang dilakukan menurut status vaksinasi petugas
terpajan
Keadaan
Tidak
Sumber Pajanan

vaksinasi

atau Divaksinasi

(3

atau

lebih

vaksin tidak lengkap (<3 dosis)


dosis)

Tidak diketahui atau Mulai


hepatitis B positif

dan

selesaikan Tidak perlu Profilaksis Pasca

vaksinasi.
Berikan

pajanan
hepatitis

imunologlobulin (jika ada)


Negatif

Mulai

dan

selesaikan Tidak perlu Profilaksis pasca

vaksinasi

pajanan

V. 1 Tindak Lanjut Dari Pajanan Hepatitis B Virus


a. Lakukan tindak lanjut menguji antibodi terhadap hepatitis B pada petugas yang
terpajan setelah menerima vaksin hepatitis B dalam merespon pajanan.
b. Lakukan pengujian ulang terhadap antibodi setelah 1-2 bulan setelah dosis vaksin
yang terakhir.
c. Jika petugas terpajan sudah menerima immunoglobulin hepatitis B dalam waktu
3-4 bulan sebelumnya, tes antibodi tidak dapat digunakan untuk mengevaluasi
respon tubuh terhadap vaksin.

VI. Evaluasi Pasca Pajanan Hepatitis C Virus


Resiko penularan hepatitis C virus melalui mukosa. Hepatitis C virus jarang
ditularkan dari pajanan selaput lendir atau kulit tidak utuh dan darah yang
terkontaminasi.
1. Tatalaksana Pasca Pajanan Hepatitis C Virus
Profilaksis pasca pajanan tidak direkomendasi untuk pajanan darah hepatitis C virus
positif. Imunoglobulin dan anti virus tidak direkomendasikan sebagai profilaksis
pasca pajanan dan tidak ada vaksin terhadap hepatitis C virus. Sebaliknya
propilaksisnya adalah untuk mengidentifikasi infeksi sesegera mungkin dan merujuk
petugas terpajan melalui pilihan pengobatan. Tidak ada pedoman pemberian terapi
untuk hepatitis C. Menurut beberapa studi menunjukkan bahwa terapi anti virus
mungkin menguntungkan bila dimulai pada awal perjalanan infeksi. Langkahlangkah yang diambil setelah terpajan hepatitis C virus hanya untuk melakukan
pengujian awal antibodi terhadap hepatitis C virus dan SGOT.
2. Tindak Lanjut Dari Pajanan Hepatitis C Virus
Tidak ada yang spesifik yang dilakukan di Rumah Sakit Aulia untuk tindak lanjut
dari pasca pajanan hepatitis C virus kecuali test untuk hepatitis C dan SGOT 4-6
bulan setelah pajanan.

VII. Resiko Penularan HIV


5

Resiko tertular infeksi HIV setelah pajanan melalui kulit (misalnya percikan ) darah
diketahui terinfeksi HIV adalah sekitar 0,3%. Angka ini berasal dari studi yang
dilakukan di negara-negara dengan latar belakang prevelansi HIV rendah. Resiko ini
dapat lebih besar di negara-negara dengan prevelansi lebih tinggi atau dalam situasi
yang memiliki sumber daya terbatas, dimana penggunaan kembali obat- obatan dan
perubahan tinggi dan standart keamanan secara keseluruhan rendah.
VIII. Tatalaksana Pasca Pajanan HIV
Petugas terpajan dengan resiko penularan dirujuk kepada dokter untuk evaluasi
medis, penilaian resiko dan resep profilaksis pasca pajanan. Keputusan tentang
apakah profilaksis pasca pajanan perlu atau tidak diambil harus berdasarkan
rekomendasi yang telah ditunjukkan pada tabel 2 dan tabel 3, informasi yang tepat
dan konseling tentang kepatuhan dan efek samping obat anti retroviral.
Tabel 2 Profilaksis Pasca Pajanan HIV

Profilaksis

Pasca

Pajanan Profilaksis

Direkomendasikan

Pasca

Pajanan

Tidak

pajanan

tidak

Direkomendasikan

Pofilaksis pasca pajanan dianjurkan Profilaksis

pasca

jika pajanan memenuhi semua kriteria dianjurkan jika ada salah satu kondisi
berikut :
berikut:
1. Paparan masih dalam waktu 72 jam
2. Petugas
yang
terpajan
tidak 1. Pajanan lebih dari 72 jam
diketahui terinfeksi HIV
2. Petugas yang terpapar sudah HIV
3. Sumber pajanan terinfeksi HIV atau
positip
tidak diketahui
3. Pajanan cairan tubuh dari sumber
pajanan yang diketahui HIV negatif
(

kecuali

sumber

pajanan

ini

diidentifikasi beresiko tinggi baru


4. Terjadi pajanan satu atau lebih dari
hal berikut :
a. Darah
b. Jaringan tubuh
c. Tampak cairan bernoda darah
d. Cairan cerebrospinal
e. Cairan sinovial
f. Cairan pleura
g. Cairan peritoneal
h. Cairan perkardial
i. Cairan ketuban

terinfeksi dan dalam periode jendela)


4. Pajanan tubuh non infeksi cairan
( misalnya faeces, air liur, urine atau
keringat )

5. Pajanan melalui satu atau lebih hal 5. Pajanan tidak menimbulkan resiko
6

berikut :
a. Penetrasi

kulit

transmisi , karena :
a. Hanya kulit utuh terkena cairan

dengan

perdarahan spontan atau tusukan

tubuh yang berpotensi menular


b. Petugas yang terpajan sudah HIV

yang dalam.
b. Percikan sejumlah besar cairan

positif

melalui selaput lendir


c. Kontak berkepanjangan dari zat
beresiko dengan kulit tidak utuh.
6. Jika penetrasi kulit terjadi, pajanan
adalah dari jarum lubang berongga
yang baru digunakan atau benda
tajam lainnya tampak terkontaminasi
dengan darah.

Tabel 3 Evaluasi Resiko Infeksi HIV

Status Sumber HIV


Jenis Pajanan

Positif

Tidak Diketahui

Negatif

Perkutan: parah. Merekomendas Pertimbangkan


Yang
termasuk
ikan dua obat prevalensi HIV
perkutan parah :
rejimen
dalam populasi
Cidera
jarum
atau
sub
berongga lubang
kelompok
besar
Tusukan
yang

Tidak

dalam
Darah

asalkan tidak
yang

merekomend
asikan
profilaksis
pasca
pajanan
ada

resiko

terdapat pada alat,

sumber

jarum

pajanan

yang

digunakan untuk

kemungkinan

arteri atau vena

dalam
pereode

Perkutan:
parah
Yang
perkutan
parah:
Cidera
jarum

tidak Merekomendas Jangan


i
termasuk
kurang
karena
lubang

dua

rejimen

obat merekomendasik
an

jendela
Tidak
merekomend

profilaksis asikan

pasca pajanan

profilaksis
pasca
pajanan
7

kecil
Cidera superfisial
Percikan : parah
Merekomendas Pertimbangkan
Yang
termasuk
ikan dua obat prevalensi HIV
percikan parah :
rejimen
dalam populasi
Pajanan
selaput
atau kelompok
lendir
alat
kelamin

atau

Tidak
merekomend
asikan
profilaksis
pasca
pajanan

pajanan kulit non

asalkan tidak

intak
Pajanan darah atau

ada

resiko

air mani volume

sumber

besar

pajanan
kemungkinan
dalam
pereode

Percikan
parah
Yang

tidak Tidak
merekomendas

termasuk

pajanan tidak parah


:
Pajanan

volume

Tidak

jendela.
Tidak

merekomendasik

merekomend

ikan profilaksis an

profilaksis asikan pasca

pasca pajanan pasca pajanan

pajanan

rejimen dua

yang kecil
Pajanan cairan yang
tidak
(

menular
cairan

cerebrospinal )

Apabila petugas terpajan memenuhi kriteria yang harus dilakukan profilaksis pasca pajanan
petugas dirujuk ke klinik VCT ( Voluntary Counseling and Testing ) untuk tindak lanjut.
1. Tindak Lanjut Dari Pajanan HIV
Seseorang petugas kesehatan yang terpajan harus mencari atau dirujuk untuk tindak
lanjut secara medis.
Tujuan dari tindak lanjut tersebut adalah :
1. Dukungan kepatuhan terhadap profilaksis pasca pajanan
2. Mencegah atau mengobati efek samping profilaksis pasca pajanan
3. Mengidentifikasi kemungkinan serokonversi :
a. Test antibodi HIV pada awal, kemudian 6 minggu dan 6 bulan setelah
pajanan
b. Uji antibodi HIV jika penyakit sesuai dengan terjadinya sindrom retroviral
akut
8

c. Ulangi test untuk antibodi HIV pada 6 minggu dan 6 bulan setelah pajanan,
jika serokonversi terjadi, rujuk petugas terpajan untuk

pengobatan,

perencanaan dan dukungan.


d. Berikan saran kepada siapa saja yang terkena untuk menggunakan tindakan
pencegahan sehingga mencegah penularan sekunder selama masa tindak

lanjut.
Tindakan pencegahan tersebut meliputi:
Menghindari kehamilan
Mencari alternatif yang aman untuk menyusui
- Menghindari donor darah dan menggunakan

kondom untuk

melakukan hubungan seksual sampai test pada 6 bulan menunjukkan


bahwa petugas yang terpajan tetap test negatif.
e. Evaluasi petugas yang menggunakan profilaksis pasca pajanan dalam
waktu 72 jam untuk memantau efek samping obat yang mungkin dan
kepatuhan pengobatan. Ikuti perkembangan sampai dua minggu.

BAB III
DOKUMENTASI

1. Formulir A dibuat rangkap dua atau dikopi. Formulir ini diisi oleh petugas yang terpajan, 1
lembar diserahkan ke Instalasi Gawat Darurat atau Poliklinik dimana petugas yang terpajan
mendapatkan perawatan dan pengobatan dan lembar kedua diserahkan ke tim PPI.
9

2. Formulir B dibuat rangkap dua atau dikopi. Formulir ini diisi oleh petugas yang merawat,
1 lembar diserahkan ke atasan petugas terpajan dimana petugas yang terpajan bekerja dan
lembar kedua diserahkan ke tim PPI.

BAB IV
PENUTUP

Panduan Pasca Pajanan ini disusun sebagai acuan untuk melindungi petugas yang sedang
menjalankan tugasnya sehari-hari. Diharapkan melalui Panduan Pasca Pajanan ini, dapat tercipta
keseragaman pemahaman dan persepsi, dalam tata laksana pasca pajanan di rumah sakit secara
nyata.
Dengan pesatnya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang kesehatan,
berjalan seiring dengan perkembangan penyakit di masyarakat. Petugas kesehatan mempunyai
10

resiko pajanan yang lebih besar daripada petugas lain yang berada di rumah sakit, untuk itu perlu
adanya tindak lanjut yang tepat terhadap petugas kesehatan yang mengalami pajanan.
Dengan perkembangan ilmu pula buku ini akan direvisi secara berkesinambungan, untuk
itu mohon masukan dari semua pihak demi terwujudnya Buku Panduan Pasca Pajanan yang
bermutu. Setiap masukan demi perbaikan Buku Panduan Pasca Pajanan ini akan diterima secara
terbuka untuk mewujudkan pelayanan yang berkualitas.

Lampiran II
Peraturan Direktur Rumah Sakit Aulia
Nomor .
Tentang
Panduan Pasca Pajanan
FORMULIR LAPORAN PASCA PAJANAN

LAPORAN PAJANAN
Formulir A
11
Formulir A dibuat rangkap dua/ dikopi. Formulir diisi oleh petugas tenaga kesehatan yang terpajan , diserahkan ke instalasi
Gawat atau Poliklinik dan tembusan ke tim PPI

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Tanggal laporan : .
Tanggal Pajanan : .
Tempat Kejadian : .
Unit kerja terpajan :.
Identitas
Nama
:
Nama Kepala Ruangan :
Rute pajanan :
Tusukan jarum suntik
Luka pada kulit
Sumber pajanan :
Darah
Faeces

8.
9.

Jam : .
Jam :..

Alamat :
Gigitan

Mulut
Lain-lain

Mata
Sputum

Air Liur

Urine

Lain-lain

Bagian tubuh yang terpajan, sebutkan secara jelas.......................................


Jelaskan urutan kejadian
10.Imunisasi Hepatitis B
Sudah
Belum
11.Alat Pelindung Diri
Dipakai
Tidak dipakai
Jenis
12.Pertolongan Pertama
Ada
Tidak
13.Tempat Pertolongan : ..
Tanggal :_______
Tanda Tangan Terpajan :_______

LAPORAN PAJANAN
Formulir B
1. Setiap kotak diisi
Diperiksa dokter IGD

Diperiksa dokter poliklinik

Menolak diperiksa dokter IGD

Menolak diperiksa dokter poliklinik

Memilih untuk mencari pertolongan dokter pribadi


2. Untuk perhatian
Tim PPI

Poliklinik

Lain- lain (sebutkan)


3. Pasien sumber pajanan
Nama :
No Reg/ RM :
Unit :
4. Pemantauan pajanan:

5. Tanggal pemberitahuan kepada atasan langsung tenaga kesehatan yang terpajan


12

Tanggal :
Tanda Tangan Petugas :

REFERENSI
Biologi Medis Centre,2013.Sistem Kekebalan Tubuh http/ biologimedicalcentre. Com/
sistemkekebalantubuh/stifash,Hxtmg fo.dpf
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia& Perhimpunan Pengendalian Infeksi Indonesia
(PERDALIN),2011,Pedoman Managerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Rumah Sakit dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan lainnya, cetakan ketiga, Jakarat.
Kementrian Kesehatan republik Indonesia.
Pandjaitan , C ,2013, Upaya Perlindungan Staf Tata Laksana Pajanan,Workshop PPI,
Malang 25-26 Juni 2013.
World Health Organitation, 2010,WHO best Practice for infection and reload procedur
toolkit, WHO,Geneva.
Yayasan Spiritia, 2013, Profilaksis Pasca Pajanan,http//spiritis.or.id

13

PANDUAN PASCA PAJANAN


RSU AULIA BLITAR

Disusun oleh :
Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

_____________________________________________________________________

RUMAH SAKIT UMUM AULIA LODOYO BLITAR


JL. RAYA UTARA LODOYO KEMBANGARUM NO. 3
KECAMATAN SUTOJAYAN KABUPATEN BLITAR
Telp. 0342- 444168 Fax. 444289
Tahun 2016

14

15