KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDRAL BINA UPAYA KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Jl. Diponegoro, Denpasar 80114
Telp. (0361) 227911 15. Ext 111 Fax. (0361) 221903
Email : forensik@sanglahhospitalbali.comWebsite : www.sanglahhospitalbali.com

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nomor:
Berhubung dengan surat saudara,
tertanggal

pangkat,

NRP

, Nomor Polisi,

maka kami yang bertanda tangan di bawah ini dokter HENKY,

Sp.F.M.BEth.FACLM, dokter pemerintah pada Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit

Umum Pusat Sanglah Denpasar menerangkan bahwa memang benar pada tanggal 24 Juni 2015
pukul 07.31 WITA di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar telah
diperiksa korban dengan nomor rekam medis 01032092, yang berdasarkan surat tersebut: --------Nama

: IDA BAGUS PUTU WIJAYA. ---------------------------------------

Jenis Kelamin

: Laki-laki. ------------------------------------------------------------------

Umur

: 32 Tahun -------------------------------------------------------------------

Agama

: Hindu. ----------------------------------------------------------------------

Kewarganegaraan

: Indonesia -------------------------------------------------------------------

Pekerjaan

: PNS. ------------------------------------------------------------------------

Alamat

: Jl. PB Sudirman IV Gg Karyabakti. -----------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN : --------------------------------------------------------------------------------1. Korban datang dalam keadaan sadar mengeluh nyeri pada bagian tangan dan belakang telinga
setelah dipukul oleh orang yang dikenal delapan jam sebelum pemeriksaan. Awal kejadian
pada saat itu diawali karena kesalahpahaman masalah pekerjaan dan keuangan. Korban
hendak mencari makan pada malam hari, namun tiba-tiba korban dipukul pelaku
menggunakan telepon selular. Tidak ada riwayat pingsan. Kejadian ini baru pertama kali
terjadi dan sebelumnya tidak ada masalah antara pelaku dan korban. ----------------------------2. Pada korban dilakukan pemeriksaan oleh dr. Oka : -------------------------------------------------- Pemeriksaan fisik: tingkat kesadaran berdasarkan Glasgow Coma Scale 15. Tensi 110/70

mmHg, denyut nadi 86x/menit, pernapasan 20x/menit, suhu ketiak 36,2oC. -------Pemeriksaan luka-luka: ------------------------------------------------------------------------------1) Pada kepala belakang, sepuluh sentimeter dari garis pertengahan belakang, nol koma
lima sentimeter di atas liang telinga, terdapat luka lecet gores sepanjang dua
sentimeter.-----------------------------------------------------------------------------------------2) Tepat pada ruas kedua jari tangan kanan nomor empat, terdapat luka lecet ukuran nol

koma tiga sentimeter kali nol koma dua sentimeter.-----------------------------------------3. Pada korban dilakukan tindakan: ----------------------------------------------------------------------- Pembersihan luka.---------------------------------------------------------------------------------

Pemberian obat penghilang rasa sakit.--------------------------------------------------------Pemberian obat antibiotic.-----------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN:
----------------------------------------------------------------------------------------------Pada korban laki-laki, berusia kurang lebih tiga puluh dua tahun ini ditemukan luka lecet akibat
kekerasan tumpul. Luka-luka tersebut tidak menimbulkan penyakit atau halangan dalam
menjalankan pekerjaan, jabatan atau pencaharian. -------------------------------------------------------Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan meggunakan keilmuan
yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah waktu menerima jabatan. ------------------------------------

Denpasar, 24 Juni 2015

Yang membuat Visum et Repertum,

dr. Henky, Sp.F.M.BEth.FACLM

NIP. 19800919 200604 1 002