RSU. Dr. H.

ABDUL MOELOEK
Jalan Dr. Rivai No.06 Telp 0721
703312
BANDAR LAMPUNG

CASE REPORT SESSION

Pemeriksa

: Yurika Martina & Elvita Asril

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny Sumiati

Umur

: 40 Tahun

Alamat

: Kemiling permai

Pekerjaan

: PNS

Agama

: Islam

Suku Bangs : Jawa

Status

: Menikah

Dirawat yang ke: 1

Tgl. Masuk : 5 Februari 2009

II. RIWAYAT PENYAKIT

-_Anamnesis

: Autoanamnesis dan Alloanamnesis

-_Keluhan utama

: Kejang, tangan kiri dan kaki kiri lemah

-_Keluhan tambahan: Nyeri kepala, bicara meracau, gelisah

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Os masuk ke RSAM 4 hari yang lalu dengan keluhan kejang, tangan
dan kaki kiri terasa lemas. Sebelumnya os sempat dirawat 3 hari di
rumah sakit Bumi Waras dengan keluhan darah tinggi dan kencing
manis, namun 2 hari setelah dirawat os mengeluh nyeri kepala hebat,
muntah 1x dan kemudian mengalami kejang-kejang tidak berhentihenti selama semalaman yang terjadi di seluruh badan, os juga
1

mengalami penurunan kesadaran sehingga akhirnya dirawat di ICU.

Setelah kejang berhenti, dan telah sadar tangan kiri dan kaki kiri
menjadi sulit digerakkan, menjadi gelisah, sulit tidur dan bicaranya
meracau. Sebelumnya os tidak pernah mengalami kejadian seperti ini,
os mengaku tidak rajin mengontrol darah tinggi dan kencing manis

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Hipertensi (+) lebih dari 5 tahun dan DM (+)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ibu pasien menderita hipertensi

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien bekerja sebagai PNS

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present:
Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: composmentis

GCS

: 15

Vital Sign

Gizi

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 80 x /menit

Pernafasan

Suhu : 36,8 o C

: 24 x / menit

: lebih(obesitas)

Status Generalis:
Kepala
-

Rambut

: hitam tidak mudah dicabut

Mata

: sclera anikterik, konjungtiva ananemis

2

Telinga

: liang lapang, serumen (-)

Hidung

: tidak ada deviasi septum

Mulut

: bibir tidak pucat, sianosis (-)

Leher
-

Pembesaran KGB : tidak ada pembesaran

Simetris / tidak

Pembesaran tiroid : tidak ada

JVP

: simetris

: tidak dilakukan

Thorax
# Cor
-

Inspeksi

: ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: Batas jantung kanan : linea parasternal ICS IV

Batas jantung kiri

: linea axilaris ant ICS VI

Batas jantung atas

: linea mid vlavicula ICS III

Auskultasi : BJ I-II reguler

# Pulmo
-

Inspeksi

: Hemitoraks kanan = kiri

Palpasi

: Fremitus tactil kanan = kiri

Perkusi

: Sonor

Auskultasi : Vesikuler

Abdomen
-

Inspeksi

: cembung, simetris

Palpasi

: hepar dan lien tidak teraba

Perkusi

: timpani

Auskultasi : BU (+)
3

 Anggota Gerak
-

Superior

: oedem - / -

Inferior

: oedem - / -

IV. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Saraf Cranialis

(kanan/kiri)

N. Olfaktorius
-

Daya penciuman hidung:

normosmia/normosmia

N. Optikus
-

Tajam penglihatan : >2/60

> 2/60

Lapang pandangan : sama dengan pemeriksa

Tes warna

: tidak dilakukan

Fundus oculi

: tidak dilakukan

N.Occulomotorius N.Trochlearis N.Abduscen (N.III N.IV N. VI)

# Kelopak Mata
-

Ptosis

:(- / - )

Edophtalmus

:(- / - )

Exopthalmus

:(- / - )

# Pupil
-

Diameter

: 3 mm / 3 mm

Bentuk

: bulat / bulat

Isokor / Anisokor

: Isokor

Posisi

: sentral / sentral

Refleks cahaya langsung : + / +

4

Refleks cahaya tidak langsung : + / +

# Gerakan bola mata
-

Median

: Normal

- Lateral

: Normal

Superior

: Normal

- Inferior

: Normal

Obliqus superior : Normal

Refleks pupil akomodasi : Normal

Refleks pupil konvergensi : Normal

- Obliqus inferior : Normal

N. Trigeminus (N. V)
# Sensibilitas
-

Ramus oftalmikus : Normal

Ramus maksilaris

Ramus mandibularis: Normal

: Normal

# Motorik
-

M. Masseter

: Normal

M. Temporalis

: Normal

M. Ptrygoideus

: Normal

# Refleks
-

Refleks kornea

:+/+

Refleks bersin

:+/+

N. Facialis (N. VII)

# Inspeksi wajah sewaktu
-

Diam

: Simetris

Tertawa

: Simetris

Meringis

: Simetris

Bersiul

: Simetris

Menutup mata

: Simetris

# Pasien disuruh untuk

-

Mengerutkan dahi

: Simetris

Menutup mata kuat-kuat : Simetris

Menggebungkan pipi

: Simetris

# Sensoris
-

Pengecapan 2/3 depan lidah : Baik

N. Vestibulocochlearis (N. VIII)

# N. Cochlearis
-

Ketajaman pendengaran : + / +

Tinitus

:-/-

# N. Vestibularis
-

Tes vertigo

:-/-

Nistagmus

:-/-

N. Glossopharingeus (NC. IX), N. Vagus (NC. X)

-

Suara bindeng/nasal: tidak ada

Posisi uvula

: Istirahat : di tengah
Bicara

Palatum mole

: Istirahat : simetris
Bicara

Arcus palatoglosus

: terangkat

: terangkat

: Istirahat : simetris
Bicara

: terangkat
6

Arcus palatopharingeus: Istirahat : simetris

Bicara

: terangkat

Refleks batuk

: Tidak dilakukan

Refleks muntah

: Tidak dilakukan

Peristaltik usus

: (+)

Bradikardi

: (-)

Takikardi

: (-)

N. Accesorius (N. XI)

-

M. Sternocleidomastoideus:
tidak ada kelainan/tidak ada kelainan

M. Trapezius

: tidak ada kelainan / tidak ada kelainan

N. Hipoglosus (N. XII)

-

Atropi

: tidak ada

Fasikulasi

: tidak ada

Deviasi posisi

: tidak ada

Tanda Rangsang Selaput Otak

-

Kaku kuduk

: (-)

Kernig test

: (-)

Laseuque

: (-)

Brudzinsky I

: (-)

Brudzinsky II

: (-)

Sistem Motorik

Superior ka / ki

Gerak

: aktif / pasif

Kekuatan otot

:5/4

Tonus

: normotonus

Inferior ka /ki
aktif / pasif
5/4
normotonus
7

Klonus

:-/-

-/-

Tropi

:N

Refleks fisiologis

- Biceps : +/+

- Patella : +/+

- Triceps : +/+

- Achilles : +/+

Refleks patologis

- Hofman trummer (-/-)

- Babinsky : -/- Chaddock : -/- Oppenheim: -/- Scheafer

: -/-

- Gordon

: -/-

Sensibilitas
# Eksteroseptif / rasa permukaan (Superior / inferior)
-

Rasa raba

: +/+

Rasa nyeri

: +/+

Rasa suhu panas

: +/+

Rasa suhu dingin

: +/+

# Propioseptif / rasa dalam (superior / inferior)

-

Rasa sikap

: +/+

Rasa getar

: +/+

Rasa nyeri dalam

: +/+

# Fungsi kortikal untuk sensibilitas

-

Asteriogenesis/taktil : -/-

Two point discrimination: tidak dilakukan

 Koordinasi
-

Tes tunjuk hidung

: +/+

Tes pronasi-supinasi : +/+

Susunan saraf otonom

-

Miksi

: normal

Defekasi

: normal

Salivasi

: normal

Fungsi luhur
-

Fungsi bahasa

: baik

Fungsi orientasi

: baik

Fungsi memori

: baik

Fungsi emosi

: baik

Algoritma Gadjah Mada

Penurunan kesadaran : +
Nyeri kepala

: +

Refleks babinsky

: +

Score Djoenaedi
1.

TIA sebelum serangan

: 0

2.

Permulaan serangan

: 6,5

3.

Waktu serangan

: 1

4.

Sakit kepala

: 7,5

5.

Muntah

: 7,5

6.

Kesadaran

: 10

7.

Tekanan darah sistole

: 1

8.

Tanda rangsang meningen

: 0

9.

Pupil

: 0
9

10.

Fundus oculi

Jumlah

V.

33,5

RESUME
Ny.S, (40 th), MRS 1 hari yll dengan keluhan nyeri kepala hebat,
muntah 1x dan kemudian mengalami kejang-kejang tidak berhentihenti selama semalaman yang terjadi di seluruh badan, os juga
mengalami penurunan kesadaran sehingga akhirnya dirawat di ICU,
sebelumnya os dirawat dengan keluhan darah tinggi dan kencing
manis.

RPD

: hipertensi dan DM

RPK

: Ibu hipertensi

Sosio Ekonomi

: cukup

Status internus : dalam batas normal

Status cranialis : dalam batas normal
Sistem Motorik

VI.

Gerak

Kekuatan otot :

Superior ka / ki

Inferior ka /ki

aktif / pasif

aktif / pasif

5/4

5/4

DIAGNOSIS

Klinis

: hemiparesis sinistra dan konvulsi

Topis

: Sub corteks dextra

Etiologi : stroke haemorogic e.c. perdarahan intraserebral

VII. PENATALAKSANAAN
1. Umum

10

Tirah baring

Pantau tanda vital, kesadaran dan status neurologi

Diet Nasi Biasa

1. Medikamentosa
-

Infus RL 20 tts/ mnt

neurocet 3g/12jam

captopril 2x 25mg

nimotop 3 x 60 mg

3. Rehabilitasi
- fisiotherapy

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
-

Darah Lengkap : Hb. Ht, Diff count, LED, Trombosit, PTT,

APTT, CT, BT

Urine Rutin

Biokimia : Fungsi ginjal (ureum, Creatinin, asam urat), lipid

profil (kolesterol total, HDL, LDL, Trigliserida), GDS, GDPP, GD
Puasa, Fungsi Hati (SGPT, SGOT)

2. EKG
3. Radiologi : Foto thorak
4. EEG
5. CT Scan kepala

IX. PROGNOSA
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad fungtionam : dubia ad bonam

11

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

FOLLOW UP
Tanggal 06 Februari 2009
Keadaan umum
Keluhan
:

:
Tampak sakit sedang
gelisah, sulit tidur, tangan dan kaki kiri lemah untuk
digerakkan, bicara kacau.
Kesadaran
: CM
GCS
: E4M6V5
= 15
Tanda vital
: TD
= 120/80 mmHg
N
= 68 x/mnt
RR
= 16 x/mnt
T
= 36 o C
Extremitas
Superior kanan/kiri
Inferior kanan/kiri
Gerak
(aktif / pasif)
(aktif / pasif)
Kekuatan otot
(5 / 4)
(5 / 4)
Therapi
-

Tirah baring & Alih baring

infuse tutofusin OPS = RL
Cefotaxime 1 gr 2 x 1
Kalnex 500 mg
3x1
Kutoin 100mg
2x1
Nimotop
3 x 2 tab
Amlodipin 10 mg 1 x 1
Alprazolam
1x1 (malam)

LABORATORIUM ( 6 Februari 2009 )

- Hb
: 13,1 gr/dl
- Bilirubin total
: 0,5 mg/dl (0,2-1,0 mg/dl)
- Bilirubin direk
: 0,2 mg/dl (0-0,25 mg/dl)
- Bilirubin indirek
: 0,2 mg/dl (0,1-0,8 mg/dl)
- SGOT
: 56 U/I (6-25 U/I)
- SGPT
: 63 U/I (6-35 U/I)
- Alkali Phosphatase : 100 U/I (64-306 U/I)
- Gamma GT
: 76 U/I (5-25 U/I)
- Ureum
: 51 mg/dl (10-40 mg/dl)
- Creatinin
: 1,4 mg/dl (0,9-1,5 mg/dl)
- GDS
: 181 mg/dl (70-200 mg/dl)
- Colesterol total
: 227 mg/dl (150-220 mg/dl)
- HDL
: 49 mg/dl (35-55 mg/dl)
- LDL
: 151 mg/dl ( < 151 )
- TAG
: 131 mg/dl ( < 200 )

12

CT Scan : ICH spontan

Tanggal 07 Februari 2009

Keadaan umum
Keluhan
:

:
Tampak sakit sedang
gelisah, sulit tidur, tangan dan kaki lemah untuk
digerakkan,bicara meracau (-).
Kesadaran
: CM
GCS
: E4M6V5
= 15
Tanda vital
: TD
= 130/90 mmHg
N
= 70 x/mnt
RR
= 20 x/mnt
T
= 36 o C
Extremitas
Superior kanan/kiri
Inferior kanan/kiri
Gerak
(aktif/pasif)
(aktif/pasif)
Kekuatan otot
(5/4)
(5/4)
Therapi
:
- Tirah baring & Alih baring
- infuse tutofusin OPS = RL
- Cefotaxime
2 x 1 gr
- Kalnex
3 x 500 mg
- Kutoin
2x100mg
- Nimotop
3x2 tab
- Amlodipin
1x10 mg
- Alprazolam
1x1 (malam)

Tanggal 09 Februari 2009

Keadaan umum
Keluhan
:
Kesadaran
:
GCS
:
Tanda vital
:

:
Tampak sakit ringan
gelisah (-), tidur (+), tangan dan kaki lemah
CM
E4M6V5
= 15
TD
= 150/100 mmHg
N
= 80 x/mnt
RR
= 16 x/mnt
T
= 36,2 o C

Extremitas
Gerak
Kekuatan otot
Therapi

Superior kanan/kiri
(aktif/pasif)
(5/4)

Inferior kanan/kiri
(aktif/pasif)
(5/4)

Tirah baring & Alih baring

Infuse RL
Amlodipin
1x10 mg
Kalnex
3 x 500 mg
Cefotaxime
2 x 1 gr
Diltiazem
30 mg 2x1

Tanggal 10 Februari 2009

13

Keadaan umum
Keluhan
:
Kesadaran
:
GCS
:
Tanda vital
:

:
Tampak sakit ringan
gelisah (-) tidur (+)
CM
E4M6V5
= 15
TD
= 150/120 mmHg
N
= 78 x/mnt
RR
= 20 x/mnt
T
= 36,5 o C

Extremitas
Gerak
Kekuatan otot
Therapi

Superior kanan/kiri
(Aktif/pasif)
(5/4)
-

Inferior kanan/kiri
(Aktif/pasif)
(5/4)

Tirah baring & Alih baring

Infuse RL
Captopril 2x 6,25
Nimotop 3x 2 tabs
CT Ulang
Amlodipin 10 mg
1x1
Kalnex 500 mg
3x1
Cefotaxime 1 gr
2x1
Diltiazem
30 mg 2x1

14