LEMBARAN KUISIONER

i.

IDENTITAS RESPONDEN
-

Orang Tua :

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :
-

Anak :

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
ii.

KUISIONER

Pilihlah salah satu jawaban yang menurut saudara paling benar

I.

Pengetahuan

1. Kira-kira menurut saudara, apakah kepanjangan dari ISPA?

a. Infeksi Saluran Pernafasan Atas
b. Infeksi Saluran Pernafasan Akut
c. Infeksi Saluran Pencernaan Akut
2. Apakah yang saudara tahu tentang penyakit ISPA?
a. Merupakan infeksi yang menyerang saluran nafas bagian atas misalnya
rhinitis dan faringitis.
b. Merupakan infeksi yang menyerang saluran nafas.
c. Tidak tahu

3. Menurut saudara, apakah penyebab terbanyak penyakit ISPA?

a. Virus dan bakteri
b. Parasit
c. Jamur
4. Siapakah yang paling banyak terkena penyakit ISPA?
a. Anak-anak
b. Perempuan dewasa
c. Laki-laki dewasa
5. Menurut saudara, apakah tanda-tanda yang sering muncul pada penderita
ISPA?
a. Batuk, pilek, demam dan nyeri tenggorok
b. Batuk, pilek dan demam
c. Sakit perut, mual, dan muntah
6. Apakah komplikasi yang sering ditimbulkan penyakit ISPA?
a. Infeksi saluran pernafasan bawah
b. Meningitis
c. Reumatik
7. Bagaimanakah penularan dari penyakit ISPA?
a. Melalui udara
b. Melalui kontak langsung dengan penderita
c. Melalui makanan

II.

Sikap

8. Apakah saudara setuju kalau penderita ISPA harus memeriksakan dirinya

ke puskesmas walaupun gejalanya tidak parah?
a. Setuju, karena lama kelamaan penyakitnya bisa bertambah parah.
b. Setuju, karena memang harus begitu
c. Tidak setuju, karena bisa sembuh sendiri
9. Apakah saudara setuju jika dilakukan penyuluhan tentang ISPA di
lingkungan saudara?
a. Setuju, agar masyarakat tahu tentang apa itu penyakit ISPA.
b. Setuju, agar sekali-sekali ada acara di lingkungan saya
c. Tidak setuju, karena merepotkan
10. Apakah saudara setuju jika merokok di sembarang tempat itu berbahaya?
a. Setuju, karena itu adalah salah satu pemicu penyakit ISPA.
b. Setuju, karena membuat polusi.
c. Tidak setuju
11. Apakah saudara setuju jika vaksinasi influenza dapat juga mencegah
penyakit ISPA?
a. Setuju, karena vaksinasi dapat menambah kekebalan tubuh kita agar tidak
terkena penyakit ISPA
b. Setuju, agar dari dulu saya diajarkan untuk melakukan vaksinasi
c. Tidak setuju, tanpa vaksinasi daya tahan tubuh saya sudah bagus
III.

Tindakan

12. Apa yang saudara lakukan jika anggota keluarga saudara / saudara sendiri
menderita penyakit ISPA?
a. Disuruh ke Sarana Kesehatan terdekat
b. Diobati sendiri
c. Dibiarkan saja

13. Apakah saudara selalu menutup mulut saat bersin atau batuk?
a. Ya, karena itu dapat mencegah penularan penyakit ISPA.
b. Ya, karena saya sudah terbiasa melakukan itu.
c. Tidak.
14. Apa yang saudara lakukan jika tenggorokan saudara nyeri karena penyakit
ISPA?
a. Minum obat penghilang nyeri
b. Banyak minum air
c. Dibiarkan saja
15. Apakah yang saudara lakukan untuk mencegah penyebaran penyakit
ISPA?
a. Rutin melakukan vaksinasi influenza dan mencuci tangan sehabis
melakukan pekerjaan tertentu
b. Menutup mulut bila batuk atau bersin dan dekat-dekat dengan orang yang
menderita ISPA.
c. Membuang sampah pada tempatnya.

Tanda tangan responden

()