KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MUARA ENIM

FORMULIR PENDATAAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PEGAWAI NEGERI SIPIL
I. DATA UTAMA:
1. NIP BARU
2. NIP LAMA
3. Nama Lengkap (ditambah gelar, jika ada)
4. Tempat, Tanggal Lahir
5. Jenis Kelamin
6. Agama
7. Status Perkawinan
8. Status Kepegawaian
9. Jenis Kepegawaian
10. Pangkat, Gol Ruang Terakhir
11. Tempat Tugas
12. Mapel yang Diajarkan (khusus guru)
13. Jumlah Jam Mengajar (khusus guru)
14. Pendidikan Terakhir
15. Kenaikan Gaji Berkala Terakhir (TMT)
16. Nomor Kepegawaian dan lainnya
a. Nomor KARPEG
b. Nomor KARIS/KARSU
c. Nomor KPE
d. Nomor TASPEN
e. Nomor ASKES
f. NPWP
g. Nomor KTP/NIK
h. NUPTK
i. Nomor Telp. Rumah
j. Nomor HP.
k. Nomor Sertifikat Pendidikan (Sertifikasi)
Alamat Rumah
a. Jalan
b. Desa/Kelurahan
c. Kecamatan
d. Kabupaten
e. Kode Pos
f. Email Pribadi
Keterangan Badan
a. Tinggi Badan (cm)
b. Berat Badan (kg)
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
17. Kegemaran (hobby)

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Foto
Berwarna
3x4
Latar
Belakang
Merah atau
Biru

..
..
..
..
..
..
..
CPNS / PNS (Coret salah satu)
PNS Pusat (tidak perlu diisi)
. , Gol. Ruang
..
..
JP per minggu
..
(tgl-bln-thn)
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
(khusus bagi guru sudah sertifikasi), tahun ..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

Pendidikan Formal
No. Tingkat
1
2
3
4

Nama Lengkap
Sekolah
(Sesuai Ijazah)

Fakultas

Jurusan

SD
SLTP
SLTA
D.I
1

Tahun
Lulus

Lokasi
Sekolah

Nomor Ijazah

Nama
Penandatangan
Ijazah

5
6
7
8

D.II
D.III
S.1
S.2

Riwayat Diklat/Kursus/Penataran
No.

Nama Kursus/Diklat

Pelaksanaan
.sd.
(tgl-bnl-thn)

Jumlah
Tahun
Jam

Tempat
Penyelenggara

Pelenyelenggara

1
2
3
4
III. RIWAYAT KEPANGKATAN
No.

Jenis
SK

Pangkat

Tgl SK
Ditandata
ngani

Nomor SK

TMT

Masa Kerja

AK

Th

Gaji Pokok
pd SK

Bln

1 CPNS
2 PNS
3 KP
4 KP
5 KP
6 KP
7 KP
8 KP
KP = Kenaikan Pangkat;
AK : Angka Kredit (bagi penyuluh, guru, penyuluh, pengawas, bias dilihat di SK Kenaikan Pangkat)
IV. RIWAYAT JABATAN
N
o

Jenis SK

Gol.
Ruang

Tgl SK
Ditandat
angani

Nomor SK

Tanggal
Pelantikan/
TMT

Tempat Tugas

Gaji Pokok

1 Impasing
Jab.
Fungsional
2 Jab.
Struktural,
Kamad
3 Jab.
Struktural,
Kamad
4 Jab.
Struktural,
Kamad
Impasing (khusus bagi penyuluh, penghulu, pengawas, guru); Jabatan Struktural (Kakankemenag, Kasubbag, Kasi,
Penyelenggara, Kepala KUA, Kaur TU)
V. RIWAYAT MUTASI TEMPAT TUGAS
No

No. SK Mutasi

Tgl. SK
Mutasi

TMT
Mutasi

Dari

1.
2.
3.
4.
VI. TANDA JASA (Satya Lencana Karya Satya, Bintang Mahaputra, dll)
2

Ke

Gaji Pokok

No.
1.
2.
3.

Nama Penghargaan

Tahun

Yang Memberikan

VII. PENGALAMAN
Kunjungan ke Luar Negeri
No
1.
2.
3.

Negara Tujuan

Tahun

Lamanya

Yang Membiayai

Keikutsertaan dalam kegiatan Seminar, Lokakarya, Simposium

No
1.
2.
3.
4.

Tahun

Judul Kegiatan

Penyelenggara

VIII. DATA KELUARGA

Suami/Istri
No
1.
2.

Nama

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Tanggal Nikah

Pekerjaan

Keterangan

Anak (Anak Kandung (AK), Anak Angkat (AA) atau Anak Tiri (AT))
No

Jenis
Kelamin

Nama

Tempat
Lahir

Tanggal
Lahir

Status Anak

Pekerjaan

Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Bapak dan Ibu Kandung
No
1.
2.

Nama

Tanggal Lahir

Pekerjaan

Keterangan

Nama

Tanggal Lahir

Pekerjaan

Keterangan

Bapak dan Ibu Mertua

No
1.
2.
Saudara Kandung
No
1.
2.
3.
4.

Nama

Jenis Kelamin

Tanggal Lahir

Pekerjaan

Keterangan

5.
6.
7.
8.
9.
10

IX. KETERANGAN ORGANISASI

Semasa SLTA ke bawah
No

Nama Organisasi

Kedudukan
dalam Org.

Periode

Tempat

Nama Pimpinan

Kedudukan
dalam Org.

Periode

Tempat

Nama Pimpinan

Tempat

Nama Pimpinan

1.
2.
Semasa di Perguruan Tinggi
No

Nama Organisasi

1.
2.
Selesai Pendidikan dan atau selama menjadi PNS sampai sekarang
No

Nama Organisasi

Kedudukan
dalam Org.

Periode

1.
2.
3.
X. DATA KENAIKAN GAJI BERKALA (Minimal 2 Periode Terakhir)
No

Gol Ruang pada

SK KGB

Masa Kerja
Thn Bln

Nomor SK KGB

Tanggal KGB
Ditandatangani

TMT KGB

1.
2.
3.
4.
5.
6
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat keterangan
yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima tindakan yang diambil oleh pemerintah.
Muara Enim, .
Yang Membuat

NIP.
Catatan:
1. Setiap CPNS/PNS di lingkungan Kantor Kementerian Agama Kab. Muara Enim diharapkan mengisi Daftar Riwayat Hidup PNS dengan benar,
lengkap, dan sesuai dengan berkas yang ada, sesuai format terlampir.
2. Data isian dalam Daftar Riwayat Hidup PNS ini digunakan dalam rangka verifikasi dan melengkapi Data Base Kepegawaian Online pada
Sekretariat Jenderal (Biro Kepegawaian) Kementerian Agama RI Jakarta yang berkaitan dengan aplikasi kenaikan pangkat, mutasi, status
kepegawaian, pensiun, pemberian kenaikan gaji berkala, dan lain-lain, dan dalam waktu dekat akan dilakukan verfikasi oleh Tim dari Biro
Kepegawaian Kementerian Agama Jakarta.
3. Data dikumpulkan paling lambat tanggal 30 November 2012, pada Subbag TU Kepegawaian Kankemenag Kab. Muara Enim.
4. Bagi PNS yang sudah mengisi DRH pada tahun 2010 atau 2011, tetap mengisi kembali karena terjadi perubahan format dan penambahan variabel
pada Database Kepegawaian di Biro Kepegawaian Kementerian Agama RI Jakarta yang disesuaikan dengan format Daftar Riwayat Hidup yang
terdapat pada Peraturan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002
5. Format ini bisa diketik ulang sesuai dengan kebutuhan, dengan catatan format tabel tetap sama.

6.

Tidak perlu melampirkan berkas pendukung