FORMULIR

1770 S

PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

BAGI WAJIB PAJAK YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN :

DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA;

DALAM NEGERI LAINNYA; DAN/ATAU
YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL.

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

IDENTITAS

PERHATIAN

SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN

NPWP

0 9

NAMA WAJIB PAJAK

S UG R I WA

PEKERJAAN

P E G AWA I

NO. TELEPON

0 2 1

KK

HB

STATUS KEWAJIBAN
:
PERPAJAKAN SUAMI-ISTERI

8 7 6

BERI TANDA "X" PADA

ISI DENGAN HURUF CETAK /DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

5 4 3

1 0 9

PH

SPT PEMBETULAN KE -

(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

0 0 0

SWA S T A

7 2 5 2 5 0 3 7

2 0 1 4

TAHUN PAJAK

SPT TAHUNAN

KLU :
NO. FAKS

9 6 3 0 4

MT

NPWP ISTERI / SUAMI

Permohonan perubahan data disampaikan terpisah dari pelaporan SPT Tahunan PPh Orang Pribadi ini, dengan menggunakan Formulir
Perubahan Data Wajib Pajak dan dilengkapi dokumen yang disyaratkan.
RUPIAH *)

*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat petunjuk pengisian halaman 3)

.1

1,119,500,000

56,000,000

1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN

A. PENGHASILAN NETO

[Diisi akumulasi jumlah penghasilan neto pada setiap Formulir 1721-A1 dan/atau 1721-A2 angka 14 yang dilampirkan atau Bukti Potong Lain]

2 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

[Diisi sesuai dengan Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian A ]

3 PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI

[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat petunjuk pengisian]

4 JUMLAH PENGHASILAN NETO (1+2+3)

1,175,500,000

5 ZAKAT/SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG SIFATNYA WAJIB

C. PPh TERUTANG

B.PENGHASILAN
KENA PAJAK

6 JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN

YANG SIFATNYA WAJIB (4-5)

7 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK

8 PENGHASILAN KENA PAJAK (6-7)

TK /

K/

1,175,500,000

30,375,000

1,145,125,000

K/I/

9 PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh x ANGKA 8)

9
[Bagi Wajib Pajak dengan status PH atau MT diisi dari Lampiran Perhitungan PPh Terutang sebagaimana dimaksud dalam bagian G:
10 PENGEMBALIAN / PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN
11 JUMLAH PPh TERUTANG (9+10)

D. KREDIT PAJAK

13 a.

11

288,537,500

12

217,868,750

.. 13

70,668,750

14a

PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI

b.

a.

PPh PASAL 25

b.

STP PPh Pasal 25 (Hanya Pokok Pajak)

E. PPh KURANG/LEBIH BAYAR

15 JUMLAH KREDIT PAJAK (14a + 14b)

F. ANGSURAN PPh
PASAL 25 TAHUN
PAJAK BERIKUTNYA

(11-12)

PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT

14 PPh YANG DIBAYAR SENDIRI

10

12 PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN/ATAU KREDIT PAJAK LUAR
NEGERI DAN/ATAU TERUTANG DI LUAR NEGERI [Diisi dari Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian C Kolom (7)]

G. LAMPIRAN

288,537,500

Lampiran huruf d]

14b

15

TGL LUNAS
a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29)

16

(13-15)
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A)

3 0

0 3

1 5

TGL

BLN

THN

70,668,750

16

17 PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 16b mohon :

a.

DIRESTITUSIKAN

c.

DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17C (WP dengan Kriteria Tertentu)

b.

DIPERHITUNGKAN DENGAN
UTANG PAJAK

d.

DIKEMBALIKAN DENGAN SKKPP PASAL 17D (WP yang Memenuhi Persyaratan Tertentu)

18
18 ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA
..
SEBESAR
1/12 x JUMLAH PADA ANGKA 13

a.

PENGHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI

b.
a.

Fotokopi Formulir 1721-A1 atau 1721-A2 atau Bukti Potong PPh Pasal 21

d.

Perhitungan PPh Terutang bagi Wajib Pajak dengan status perpajakan PH atau MT

b.

Surat Setoran Pajak Lembar Ke-3 PPh Pasal 29

e.

..

c.

Surat Kuasa Khusus (Bila dikuasakan)

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah beritahukan diatas beserta lampiran-lampirannya
adalah benar, lengkap dan jelas.

WAJIB PAJAK

KUASA

TANGGAL

NAMA LENGKAP

S U G R I W A

NPW P

0 9

F.1.1.32.18

4,489,063

DIHITUNG BERDASARKAN :

8 7 6

5 4 3

3 0

0 3

2 0 1 5

TGL

BLN

THN

1 0 9

0 0 0

TANDA TANGAN

FORMULIR

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA
PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH

NPWP

0 9

NAMA WAJIB PAJAK

S U G R I W A

BAGIAN A

8 7 6

5 4 3

1 0 9

TAHUN PAJAK

LAMPIRAN - I

1770 S - I

2 0 1 4

0 0 0

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL)

NO.

JENIS PENGHASILAN

(1)

(2)

JUMLAH PENGHASILAN
(Rupiah)

(3)

1. BUNGA
2. ROYALTI
3. SEWA
4. PENGHARGAAN DAN HADIAH

56,000,000

5. KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA

6. PENGHASILAN LAINNYA
JUMLAH BAGIAN A

56,000,000

JBA

Pindahkan Jumlah Bagian A ke Formulir Induk 1770 S Bagian A

angka (2)

BAGIAN B

PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

NO.

JENIS PENGHASILAN

(1)

(2)

JUMLAH PENGHASILAN
(Rupiah)

(3)

1. BANTUAN/SUMBANGAN/HIBAH
2. WARISAN
3. BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM,
PERSEKUTUAN, PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI
4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA
5. BEASISWA
6. PENGHASILAN LAINNYA YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
JUMLAH BAGIAN B

BAGIAN C

NO

JBB

DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH
NAMA PEMOTONG/

NPWP PEMOTONG/

PEMUNGUT PAJAK

PEMUNGUT PAJAK

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(1)

BUKTI PEMOTONGAN/
PEMUNGUTAN
NOMOR
TANGGAL

JENIS PAJAK :
PPh PASAL 21/
22/23/24/26/DTP*

JUMLAH PPh YANG

DIPOTONG / DIPUNGUT
(7)

1.

PT Alengka

01.234.567.8-012.000

01

09-01-2015

PPh Pasal 21

43,781,250

2.

PT Medang Kemulan

01.345.678.9-016.000

01

09-01-2015

PPh Pasal 21

174,087,500

3.
4.
5.
dst
JUMLAH BAGIAN C

217,868,750

JBC

Pindahkan Jumlah Bagian C ke Formulir

Induk 1770 S Bagian D angka 12

Catatan :
- DTP : Ditanggung Pemerintah
*)
- Kolom (6) diisi dengan pilihan PPh Pasal 21/22/23/24/26/DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri
(lihat petunjuk pengisian tentang Lampiran I Bagian C dan Induk SPT angka 3)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

Halaman ke-

dari

halaman Lampiran-I

1770 S - II

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

HARTA PADA AKHIR TAHUN
KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN
DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NPW P

0 9

NAMA WAJIB PAJAK

S U G R I W A

BAGIAN A

NO.

TAHUN PAJAK

FORMULIR

LAMPIRAN - II

SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

8 7 6

5 4 3

1 0 9

PPh TERUTANG

(Rupiah)

(2)

(Rupiah)

(3)

1.

BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT

BERHARGA NEGARA

2.

BUNGA/DISKONTO OBLIGASI

3.

PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK

4.

HADIAH UNDIAN

5.

PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN PENSIUN

YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS

6.

HONORARIUM ATAS BEBAN APBN/APBD

7.

PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

8.

SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

9.

BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUN GUNA

SERAH

10.

BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI

KEPADA ANGGOTA KOPERASI

0 0 0

PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

DASAR PENGENAAN PAJAK/
SUMBER/JENIS PENGHASILAN
PENGHASILAN BRUTO

(1)

(4)

120,000,000

24,000,000

350,000,000

17,500,000

11. PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF

12. DIVIDEN
13. PENGHASILAN ISTERI DARI SATU PEMBERI KERJA
14.

PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL

DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

JUMLAH BAGIAN A
BAGIAN B
NO.
(1)

41,500,000

JBA

HARTA PADA AKHIR TAHUN

KODE
HARTA

TAHUN
PEROLEHAN

NAMA HARTA

(2)

(3)

(4)

HARGA PEROLEHAN

KETERANGAN

(Rupiah)

(5)

(6)

012

Tabungan

2014

435,000,000

061

Tanah dan Bangunan

2005

685,000,000

Jl. Hayam Wuruk No. 12

061

Tanah dan Bangunan

2006

880,000,000

Jl. Jeruk Purut No. 51

043

Mobil - Toyota Yaris

2012

167,500,000

043

Mobil - Mitsubishi Outlander

2014

310,000,000

059

Harta Bergerak Lainnya

2014

421,000,000

JUMLAH BAGIAN B
BAGIAN C

2,898,500,000

: KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

KODE
UTANG

NAMA PEMBERI PINJAMAN

(1)

(2)

(3)

102

NO.

JBB

Permata Bank

ALAMAT
PEMBERI PINJAMAN
(4)

TAHUN
PEMINJAMAN
(5)

Jakarta

JUMLAH
(6)

2014

23,400,000

2
3
4
5
JUMLAH BAGIAN C
BAGIAN D

23,400,000

JBC

: DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO.

NAMA

NIK

HUBUNGAN KELUARGA

PEKERJAAN

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

1
2
3
4
5
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

Halaman ke-

dari

halaman Lampiran-II

SUGRIWA
PERHITUNGAN ANGSURAN PPh PASAL 25
TAHUN 2015
Jumlah Penghasilan Neto Tahun 2014
-/- Penghasilan Tidak teratur Tahun 2014
Penjualan Bitcoin

1,175,500,000

Penghasilan Neto Teratur Tahun 2014

-/- PTKP - K/2
Penghasilan Kena Pajak Teratur Tahun 2014

1,119,500,000
30,375,000
1,089,125,000

PPh Terutang
-/- PPh yang Dipotong Pihak Lain
PPh Pasal 21
PPh yang harus dibayar sendiri
PPh Pasal 25 Tahun 2015

56,000,000

271,737,500
217,868,750
53,868,750
4,489,063

Daftar Kode Harta Form 1770

Kode
011
012
013
014
019

Kas dan Setara Kas

Uang Tunai
Tabungan
Giro
Deposito
Setara Kas Lainnya

Keterangan
--------------------------

Kode
021
022
029

Piutang
Piutang
Piutang Afiliasi
Piutang Lainnya

Keterangan
-----Piutang kepada pihak yang mempunyai hubungan istimewa sebagaimana dimaksud dalam pasal 18 ayat 4 UU PPh
------

Kode
031
032
033
034
035
036
037
038
039

Investasi
Saham yang dibeli untuk dijual kembali
Saham
obligasi perusahaan
obligasi pemerintah Indonesia
Surat Utang Lainnya
Reksadana
Instrumen Derivatif
Penyertaan Modal dalam perusahaan lain
Investasi Lainnya

Keterangan
---------------Obligasi Ritel Indonesia atau ORI, surat berharga syariah negara, dll
----------Right, Warran, kontrak berjangka, opsi, dll
yang tidak atas saham Penyertaan Modal pada CV, Firma, Sejenisnya
------

Kode
041
042
043
049

Alat Transportasi
Sepeda
Sepeda Motor
Mobil
Alat Transportasi Lainnya

Keterangan
---------------------

Kode
051
052
053
054
055
059

Harta Bergerak Lainnya

Logam Mulia
Batu Mulia
Barang-barang Seni dan Antik
Kapal Pesiar dan lainnya
Peralatan Elektronik, Furniture
Harta Bergerak Lainnya

Keterangan
Emas batangan, Emas Perhiasan, Platina Batangan, Platina Perhiasan, Logam Mulian Lainnya
Intan, Berlian, Batu Mulia Lainnya
Barang-barang Seni, Barang-barang Antik
Kapal Pesiar, Pesawat Terbang, Helikopter, Jetski, Peralatan Olahraga Khusus
-----------

Kode
061
062
063
069

Harta Tidak Bergerak

Tanah dan/atau Bangunan
Tanah dan/atau Bangunan
Tanah atau Lahan untuk Usaha
Harta Tidak Bergerak Lainnya

Keterangan
untuk Tempat Tinggal
untuk Tempat Usaha ( Toko, Pabrik, Gudang dan sejenisnya)
Lahan Pertanian, Perkebunan, Perikanan Darat dan Sejenisnya
------

101
102
103
109

Utang Bank / Lembaga Keuangan Bukan Bank (KPR, Leasing Kendaraan Bermotor, dan sejenisnya)
Kartu Kredit
Utang Afiliasi (pinjaman dari pihak yang memiliki hubungan istimewa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (4) UU PPh
Utang Lainnya

No.

Pemotong
NPWP

PT Alengka

PT Medang Kemulan

Jumlah

01.234.567.8-012.00001.345.678.9-016.000

Nomor Bukti Potong

Tanggal Bukti Potong
1 Penghasilan Bruto
2 Penghasilan Neto
3 PPh 21

01
09-01-2015
331,500,000
325,500,000
43,781,250

01
09-01-2015
800,000,000
794,000,000
174,087,500

1,131,500,000
1,119,500,000
217,868,750

Perhitungan PPh Terutang

Penghasilan dari Pekerjaan
Penghasilan lainnya - Bitcoin
Penghasilan bersih
PTKP (K/2)
Penghasilan Kena Pajak
PKP - dibulatkan

1,119,500,000
56,000,000
1,175,500,000
30,375,000
1,145,125,000
1,145,125,000

PPh Terutang
5%
15%
25%
30%

50,000,000
200,000,000
250,000,000
645,125,000

PPh

2,500,000
30,000,000
62,500,000
193,537,500
288,537,500

Kredit Pajak
PPh Pasal 21
PPh Pasal 25

217,868,750
0

2,500,000
30,000,000
62,500,000
193,537,500
288,537,500

217,868,750
Kurang Bayar

70,668,750

Penghasilan Final
No

Pemotong
Nama

1
2
3
4
5
6
7

NPWP

Bukti Pemotongan
Nomor
Tanggal

Penghasilan

Jumlah
PPh

Netto