Anda di halaman 1dari 16

REFLEKSI KASUS

Closed Fracture Clavicula Dextra


Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat
Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Bedah
Di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

Diajukan Kepada Yth :


Dr. Muhammad Ariffudin, Sp. OT
Disusun Oleh :
Luqman Hakim
3101104012013

BAGIAN ILMU BEDAH


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2016

IDENTITAS PASIEN
No RM : 63-68-78
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nama : Ericho Bima Ramandan
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Belum kawin
Umur : 19 tahun
Tempat/ Tgl Lahir : Sleman/ 20-04-1958
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Somodaran No 141 RT 05/10, Banyuraden, Gamping, Sleman
Status Jaminan : Jasa raharja/ BPJS
Tgl Masuk: 26-03-2016
Dokter : dr. Kuncahyo Kamal Arifin, Sp. OT

KELUHAN UTAMA
Nyeri pada bahu sebelah kanan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Sekitar 1 jam SMRS, pasien mengalami kecelakaan lalu
lintas terjatuh dari sepeda motornya.
Pasien datang ke IGD sekitar pukul 3.30 pagi dengan
keluhan nyeri bahu sebelah kanan. Nyeri dirasakan terus
menerus. Nyeri dirasa bertambah bila bahu digerakkan.
Pasien mengatakan kemungkinan bahu kanannya
terbentur bagian sepeda motor saat terjatuh.
Pasien tidak mengeluh mual, muntah, maupun pusing.
Pasien tidak mengalami gangguan BAK maupun
gangguan BAB.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Riwayat trauma sebelumnya disangkal.
Riwayat alergi, penyakit jantung, hipertensi, asma,
diabetes mellitus dan konsumsi obat rutin disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


Riwayat alergi, penyakit jantung, hipertensi, asma,
diabetes mellitus dan konsumsi obat rutin disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis 1
Keadaan umum : baik, kooperatif
Kesadaran : composmentis, GCS E4V5M6
Tanda Vital : Tek. Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 87x/menit, reguler


Pernapasan : 19x/menit
Suhu: 36,7 C
Kepala : mesosefal
Mata: conjungtiva anemik (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 3mm
Hidung : nafas cuping (-), sekret (-), septum deviasi (-), rhinorrea(-)
Telinga : discharge (-/-), ottorhea(-),
Mulut : bibir sianosis (-), parese (-/-)
Tenggorokan: T1-T1, faring hiperemis (-).
Leher : simetris, trakhea ditengah, pembesaran limfonodi (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis 2
Thorax
Pulmo

I : simetris statis dan dinamis

Pa : stem fremitus kanan = kiri


Pe : sonor seluruh lapangan paru
Au
Cor

: Suara dasar vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

I : ictus cordis tak tampak


Pa : ictus cordis teraba pada SIC V 2 cm medial Linea
Midclavikularis Sinistra
Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal
Au

: Suara jantung I-II murni, bising (-), gallop (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis 3
AbdomenI : datar
Au

: bising usus (+) normal

Pe: timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)


Pa : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), defans muskuler (-)
Ekstremitas
Superior Inferior
Akral dingin -/Sianosis

-/-

Edema

-/-/-/-

Sensibilitas +/+

-/+/+

Motorik:
Gerak +/+
Kekuatan

+/+
5/5

5/5

PEMERIKSAAN FISIK
Status lokalis Regio Clavicula
Dextra

Look : tampak jejas luka, terdapat penonjolan abnormal, oedem


(+), kemerahan, tidak tampak pemendekan dibanding klavikula
sinistra, angulasi (-).
Feel : nyeri tekan setempat (+), krepitasi (-), cekungan pada 1/3
mid klavikula (+), sensibilitas (+), suhu rabaan hangat (+).
Move : gerakan aktif dan pasif terhambat, gerakkan abduksi
lengan kanan terhambat, gerakkan adduksi lengan kanan tidak
terhambat, nyeri bila digerakan (+), tampak gerakan terbatas (+).

DIAGNOSA KERJA
Close fraktur clavicula dextra

PENATALAKSANAAN
Pasang inj. plug
Analgetik (inj. ketorolac 3x30 mg)
Antibiotik (inj. cetriaxon 2gr extra)
Pasang arm sling
Foto rontgen clavicula dextra AP superior, lab darah
lengkap
Konsultasi ke dokter spesialis orthopedi untuk
penanganan selanjutnya
Edukasi pasien

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Cek darah lengkap
Hemoglobin : 15,9 mg/dl (12,0 16,0)
Leukosit : 14,4 rb/ uL (4-10)
HCT : 45 % (35 47)
MCV : 87,9 fl (80 100)
MCH : 30,9 pg (22 34)
Trombosit : 296.000 /L
Gol. Darah : O
PPT : 13,3 detik (11,0 17,0)
Kontrol PPT : 13,6
APTT: 26,2 detik (23 45)
Kontrol APTT: 28,2
HBSAg : non reactive (non reactive)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rontgen

PROGNOSIS
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam

RONTGEN
clavicula dextra AP post ORIF