GLASGOW COMA SCALE.

PENILAIAN
A. Refleks Membuka Mata (E)
4 : membuka secara spontan
3 : membuka dengan rangsangan suara
2 : membuka dengan rangsangan nyeri
1 : tidak ada respon
B. Refleks Verbal (V)
5 : orientasi baik
4 : kata baik, kalimat baik, tapi isi percakapan membingungkan
3 : kata-kata baik tapi kalimat tidak baik
2 : kata-kata tidak dapat dimengerti, hanya mengerang
1 : tidak ada respon
C. Refleks Motorik (M)
6 : melakukan perintah dengan benar
5 : mengenali nyeri lokal tapi tidak melakukan perintah dengan benar
4 : dapat menghindari rangsangan dengan tangan fleksi.
3 : hanya dapat melakukan fleksi
2 : hanya dapat melakukan ekstensi
1 : tidak ada respon
D. Nilai score
1. Skor 14-15 : compos mentis
2. Skor 12-13 : apatis
3. Skor 11-12 : somnolent
4. Skor 8-10 : stupor
5. Skor < 5 : koma
E. Suara nafas normal
1. Suara napas vesikuler bernada rendah, terdengar lebih panjang pada fase inspirasi
daripada ekspirasi dan kedua fase bersambung.Suara napas vesikuler pada kedua paru
normal dapat meningkat pada anak, orang kurus dan latihan jasmani,. Bila salah satu
meningkat berarti ada kelainan pada salah satu paru. Suara vesikuler melemah
kemungkinan adanya cairan, udara, jaringan padat pada rongga pleura dan keadaan
patologi paru.
2. Suara napas bronkial bernada tinggi dengan fase ekspirasi lebih lama daripada
inspirasi dan terputus.
3. Sedangkan kombinasi suara nada tinggi dengan inspirasi dan ekspirasi yang jelas dan
tidak ada silent gaps disebut bronkovesikuler.
1

F. Suara nafas Abnormal

1. Stridor : yaitu suara yang terdengar kontinu (tidak terputus-putus), bernada tinggi yang
terjadi baik pada saat inspirasi maupun pada saat ekspirasi, dapat terdengar tanpa
menggunakan stetoskop, bunyinya ditemukan pada lokasi saluran napas atas (laring)
atau trakea, disebabkan karena adanya penyempitan pada saluran napas tersebut. Pada
orang dewasa, keadaan ini mengarahkan kepada dugaan adanya edema laring,
kelumpuhan pita suara, tumor laring, stenosis laring yang biasanya disebabkan oleh
tindakan trakeostomi atau dapat juga akibat pipa endotrakeal.
2. Crackles : Adalah bunyi yang berlainan, non kontinu akibat penundaan
pembukaan kembali jalan napas yang menutup. Terdengar selama : inspirasi
a. Fine crackles / krekels halus : Terdengar selama : akhir inspirasi. Karakter suara :
meletup, terpatah-patah. Penyebab : udara melewati daerah yang lembab di alveoli atau
bronchioles / penutupan jalan napas kecil. Suara seperti rambut yang digesekkan
b. Krekels kasar : Terdengar selama : ekspirasi. Karakter suara : parau, basah, lemah,
kasar, suara gesekan terpotong. Penyebab : terdapatnya cairan atau sekresi pada jalan
nafas yang besar. Mungkin akan berubah ketika klien batuk.
3. Wheezing (mengi) : Adalah bunyi seperti bersiul, kontinu, yang durasinya lebih lama
dari krekels. Terdengar selama : inspirasi dan ekspirasi, secara klinis lebih jelas pada
saat ekspirasi.Penyebab : akibat udara melewati jalan napas yang menyempit/tersumbat
sebagian. Dapat dihilangkan dengan batuk.Dengan karakter suara nyaring, suara terus
menerus yang berhubungan dengan aliran udara melalui jalan nafas yang menyempit
(seperti pada asma dan bronchitis kronik). Wheezing dapat terjadi oleh karena
perubahan temperature, allergen, latihan jasmani, dan bahan iritan terhadap bronkus.
4. Ronchi :Adalah bunyi gaduh yang dalam. Terdengar selama : ekspirasi. Penyebab :
gerakan udara melewati jalan napas yang menyempit akibat obstruksi napas. Obstruksi
: sumbatan akibat sekresi, odema, atau tumor. Contoh : suara ngorok.
a. Ronchi kering : suatu bunyi tambahan yang terdengar kontinyu terutama waktu
ekspirasi disertai adanya mucus/secret pada bronkus. Ada yang high pitch (menciut)
misalnya pada asma dan low pitch oleh karena secret yang meningkat pada bronkus
yang besar yang dapat juga terdengar waktu inspirasi.
b. Ronchi basah (krepitasi) : bunyi tambahan yang terdengar tidak kontinyu pada
waktu inspirasi seperti bunyi ranting kering yang terbakar, disebabkan oleh secret
di dalam alveoli atau bronkiolus. Ronki basah dapat halus, sedang, dan kasar. Ronki
halus dan sedang dapat disebabkan cairan di alveoli misalnya pada pneumonia dan
edema paru, sedangkan ronki kasar misalnya pada bronkiekstatis. Perbedaan
ronchi dan mengi. Mengi berasal dari bronki dan bronkiolus yang lebih kecil
salurannya, terdengar bersuara tinggi dan bersiul. Biasanya terdengar jelas pada
pasien asma. Ronchi berasal dari bronki dan bronkiolus yang lebih besar

salurannya, mempunyai suara yang rendah, sonor. Biasanya terdengar jelas pada
orang ngorok.
5. Pleural friction rub
Adalah suara tambahan yang timbul akibat terjadinya peradangan pada pleura
sehingga permukaan pleura menjadi kasar. Karakter suara : kasar, berciut, disertai
keluhan nyeri pleura. Terdengar selama : akhir inspirasi dan permulaan ekspirasi. Tidak
dapat dihilangkan dengan dibatukkan. Terdengar sangat baik pada permukaan anterior
lateral bawah toraks.
Terdengar seperti bunyi gesekan jari tangan dengan kuat di dekat telinga, jelas
terdengar pada akhir inspirasi dan permulaan ekspirasi, dan biasanya disertai juga
dengan keluhan nyeri pleura. Bunyi ini dapat menghilang ketika nafas ditahan. Sering
didapatkan pada pneumonia, infark paru, dan tuberculosis
6. Gargling : suara seperti berkumur, kondisi ini terjadi karena ada kebuntuan yang
disebabkan oleh cairan (eg: darah), maka lakukanlah cross-finger(seperti di atas), lalu
lakukanlah finger-sweep (sesuai namanya, menggunakan 2 jari yang sudah dibalut
dengan kain untuk menyapu rongga mulut dari cairan-cairan).
G. FREKUENSI PERNAPASAN NORMAL
1.

Bayi: 25 50 kali tiap menit

2.

Anak: 15 30 kali tiap menit

3.

Dewasa: 12 20 kali tiap menit

H. Gangguan Pola Pernafasan

1. Bradipnea
: Frekwensi pernapasan lambat yang abnormal, irama teratur
2. Takipnea

: Frekwensi pernapasan cepat yang abnormal

3. Hiperpnea

: Pernafasan cepat dan dalam

4. Apnea

: Berhenti bernapas

5. Hiperventilasi

: Sesak nafas yang diakibatkan dari kegagalan vertikel kiri

6. Hipoventilasi

: Pernafasan tampak sulit dan tertahan terutama saat akspirasi

7. Pernapasan kussmaul : Nafas dalam yang abnormal bisa cepat, normal atau lambat pada
umumnya pada asidosis metabolik
8. Pernapasan biok
pernapasan

: Tidak terlihat pada kerusakan otak bagian bawah dan depresi

9. Pernapasan Cheyne stokes : Periode pernapasan cepat dalam yang bergantian dengan
periode apnea, umumnya pada bayi dan anak selama tidur terasa nyenyak, depresi dan
kerusakan otak.