Anestesi dengan Propofol versus Sevoflurane:

Apakah Blok Neuromuskular yang Lebih Lama di Bawah Anestestesi

Sevoflurane Mengurangi Cedera Laring?
ABSTRAK
Anestesi dapat dilakukan dengan propofol atau sevoflurane. Anestesi volatile
meningkatkan blok neuromuskular oleh relaksan otot. Peneliti menguji hipotesis bahwa
sevoflurane akan menyebabkan lebih sedikit cedera pita suara daripada anestesi intravena
dengan propofol. Dalam penelitian prospektif ini, 65 pasien diacak dalam 2 kelompok:
kelompok SEVO, anestesi dengan sevoflurane, dan kelompok TIVA, anestesi intravena total
dengan propofol. Kondisi intubasi dan ekstubasi dievaluasi. Cedera pita suara diperiksa
dengan stroboscopy sebelum, 24 jam, dan 72 jam setelah operasi; suara serak dan sakit
tenggorokan dinilai sampai 72 jam setelah operasi. Suara serak dan sakit tenggorokan
didapatkan sebanding pada kedua kelompok (tidak signifikan). Temuan serupa diamati untuk
cedera pita suara: 9 pasien (SEVO vs 5 pasien (TIVA); = 0,36; insidensi secara keseluruhan
adalah 24%. Jenis cedera pita suara: 9 eritema dan 5 edema pita suara. Blok neuromuskular
secara signifikan lebih lama pada kelompok SEVO dibandingkan dengan kelompok TIVA: 71
menit (range: 38-148) vs 52 menit (range: 21-74); <0,001. Lima pasien (kelompok TIVA)
dibandingkan 11 pasien (kelompok SEVO) memerlukan neostigmin untuk mencapai rasio
TOF 1,0 ( = 0,14). Di bawah anestesi dengan propofol cedera laring tidak meningkat; risiko
residual curarization, bagaimanapun, lebih rendah dibandingkan dengan sevoflurane.

1. PENDAHULUAN
Peneliti menunjukkan bahwa intubasi trakea dengan atracurium secara signifikan
menurunkan cedera pita suara dibandingkan dengan intubasi trakea tanpa relaksan otot (8%
vs 42%). Intubasi trakea dengan atracurium pada blok neuromuskular maksimal,
bagaimanapun juga, tidak menurunkan cedera pita suara dibandingkan dengan intubasi trakea
dua menit setelah injeksi atracurium; insidensi secara keseluruhan adalah 27%, dimana, lebih
tinggi dari yang dijelaskan dalam literatur (hingga 12%). Mungkin cedera pita suara tidak
hanya terjadi selama intubasi trakea tetapi juga selama operasi dan selama pencabutan tabung
trakea.
Anestesi volatile meningkatkan blok neuromuskular oleh relaksan otot; induksi anestesi
dengan desflurane meningkatkan blok neuromuskular dibandingkan dengan anestesi total
intravena. Dengan demikian, sevoflurane sebagai bagian dari anestesi akan meningkatkan
blok neuromuskular; selain itu, sevoflurane akan memperpanjang blok neuromuskular;
sehingga pita suara akan lebih lama mengalami relaksasi. Peneliti berspekulasi bahwa

sevoflurane akan lebih sedikit menyebabkan cedera pita suara daripada propofol selama
operasi dan setelah pencabutan tabung trakea.
Setelah operasi, peneliti menilai adanya suara serak, sakit tenggorokan, dan cedera pita
suara dengan stroboscopy hingga 72 jam. Hasil yang diharapkan pada penelitian ini adalah
pasien yang menerima sevoflurane akan memiliki insiden dan tingkat keparahan yang lebih
rendah pada suara serak dan cedera pita suara daripada pasien yang menerima anestesi
propofol intravena.
2. METODE
Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Universitas Rostock, Jerman, antara Agustus
2010-Oktober 2011. Persetujuan etik untuk penelitian ini (nomor registrasi: A 29, 2010)
diberikan oleh Komite Review Institusional (Ethikkommission der Universitat Rostock,
Rostock, Jerman) pada 10 Mei 2010. Penelitian ini dicatat di ClinicalTrialsGov dengan
nomor NCT01616966.
Setelah memperoleh persetujuan tertulis, peneliti meneliti 65 pasien dewasa, berusia
18-80 tahun, ASA I-III, yang menjalani intubasi orotrakeal untuk operasi telinga. Semua
pasien diperiksa dengan stroboscopy satu hari sebelum operasi dan dikeluarkan dari
penelitian ketika ditemukan kondisi patologis pada pita suara sebelumnya. Kriteria eksklusi
adalah obesitas (didefinisikan dengan indeks massa tubuh (BMI)>40 kg/m2), alergi terhadap
obat pada penelitian, dan pasien yang diketahui atau dicurigai memiliki jalan nafas yang sulit
(skor Mallampati 3 atau 4 dan lebar bukaan mulut <3,5 cm).
2.1 Randomisasi dan Monitoring
Pasien dirandomisasi atau diacak melalui sebuah studi-perawat dalam dua kelompok,
berdasarkan daftar pengacakan, yang disiapkan melalui sebuah program pengacakan di
komputer, sebagai berikut: kelompok SEVO, menerima sevoflurane selama anestesi, dan
kelompok TIVA, menerima anestesi intravena dengan propofol. Peneliti menggunakan
monitoring neuromuskular untuk melihat perbandingan blok otot pada saat intubasi pada
kedua kelompok; monitoring neuromuskular dilakukan dengan perangkat TOF Watch SX
(Organon Teknika, Eppelheim, Jerman). Peneliti menggunakan neuromonitoring untuk
melihat perbandingan kedalaman anestesi antara kelompok studi; neuromonitoring dilakukan
dengan sistem monitoring otak BIS Vista (Aspect Medical System, Norwood, MA, USA).
Pengukuran acceleromyographic dilakukan sesuai dengan pedoman dari Good Clinical
Research Practice dalam studi farmakodinamik agen neuromuscular blocking pada tahun
2007. Peneliti menggunakan TOF Watch SX yang telah dikalibrasi. Setelah kalibrasi ulang

dari acceleromyography tersebut, rocuronium 0.45mg/kg disuntik lebih dari 5 detik. Waktu
untuk mencapai rasio train-of-four (TOF) 1,0 (didefinisikan sebagai waktu dari mulai injeksi
rocuronium sampai rasio TOF mencapai 1.0) diukur.
Pemantauan bispectral index (BIS) diaplikasikan sesuai dengan pedoman dari
produsen; elektroda sensor BIS Quatro ditempatkan pada dahi pasien. Nilai BIS dicatat
secara terus menerus setiap menit selama operasi. Target BIS adalah antara 40 dan 50. Pada
kelompok TIVA, infus propofol ditingkatkan dari 4.0mg/kg/jam sebesar 1.0mg/kg/jam bila
nilai BIS di atas 50; infus propofol diturunkan sebesar 1.0mg/kg/jam bila nilai BIS di bawah
40 (dosis minimum adalah 4.0mg/kg/jam). Di kelompok SEVO, sevoflurane ditingkatkan
sebesar 0,1 vol.% bila nilai BIS di atas 50; sevoflurane diturunkan sebesar 0,1 vol.% bila nilai
BIS berada di bawah 40 (konsentrasi minimum adalah 1,0 vol.%).
2.2 Induksi dan Maintenance Anestesi
Satu jam sebelum operasi dimulai, pasien menerima midazolam 7,5 mg per oral.
Induksi distandardisasi pada kedua kelompok. Remifentanil 0,4 ug/kg/menit diberikan secara
terus menerus selama 2 menit; setelah itu, propofol 2.0 mg/kg diberikan. Setelah kalibrasi
TOF Watch SX, rocuronium 0.45 mg/kg diberikan. Jika blok neuromuskular tidak lengkap,
rocuronium 0.15 mg/kg ditambahkan. Intubasi trakea dilakukan, ketika blok maksimum telah
tercapai. Semua intubasi trakea dilakukan oleh ahli anestesi yang sama untuk mengontrol
perbedaan antar individual.
Maintenance anestesi distandardisasi; kelompok TIVA: propofol 4.0 mg/kg/jam dan
remifentanil 0,25-0,35 mg/kg/menit; kelompok SEVO: Sevoflurane 1,0 vol.% pada 50%
campuran oksigen-udara dan remifentanil 0,25-0,35 ug/kg/menit. Lima belas menit sebelum
akhir operasi diperkirakan selesai, semua pasien menerima piritramide 0.05-0.1mg/kg IV.
Trakea pasien diekstubasi, ketika rasio TOF 1.0 dan pasien membuka matanya atau mulai
batuk; setelah itu, pasien dipindahkan ke unit perawatan postanestesia (PACU).
2.3 Penilaian Suara Serak, Sakit Tenggorokan, dan Cedera Pita Suara
Suara serak didefinisikan sebagai kualitas akustik yang berbeda dari kualitas suara
pasien sebelumnya. Sakit tenggorokan didefinisikan sebagai nyeri tenggorokan yang terus
menerus. Di unit perawatan postanestesia (PACU) serta 24 jam, 48 jam, dan 72 jam setelah
operasi, seorang investigator yang blind terhadap kelompok pasien menilai insidensi dan
keparahan suara serak dan sakit tenggorokan (lihat Lampiran). Jika suara serak atau sakit
tenggorokan bertahan lebih dari 72 jam, pemeriksaan follow-up harian dilakukan sampai
restitusi lengkap. Cedera pita suara dinilai dengan laryngostroboscopy oleh dokter THT

(telinga-hidung-tenggorokan) yang tidak mengetahui kelompok pasien (lihat Lampiran);

semua pemeriksaan dilakukan oleh dokter THT yang sama.
Dibandingkan dengan laringoskopi langsung, laryngostroboscopy dapat mendeteksi
kelainan fungsional pita suara, seperti disfungsi gelombang mukosa. Semua pasien diperiksa
dengan stroboscopy 24 jam setelah operasi. Ketika suara serak berlangsung lebih dari 48 jam,
aplikasi stroboscopy kedua dilakukan 72 jam setelah operasi.
2.4 Penilaian Kondisi Intubasi, Variabel Intubasi, dan Kondisi Ekstubasi
Kondisi intubasi dinilai sesuai dengan konferensi konsensus pada Good Clinical
Practice Research (GCRP) dalam studi farmakodinamik agen neuromuscular blocking.
Selain itu, variabel-variabel berikut dinilai: Cormacks grade, waktu untuk intubasi, jumlah
usaha intubasi (lihat Lampiran), dan kondisi ekstubasibaik sekali = tidak batuk, baik =
sedikit batuk, dan buruk = batuk berkelanjutan saat mencabut tabung trakea. Faktor berikut
distandardisasi: ukuran tabung (laki-laki: ID = 8,0 mm; wanita: ID = 7,0 mm), jenis tabung,
dan inflasi cuff dengan udara (tekanan cuff adalah 25mmHg).
2.5 Analisis Statistik
Analisis statistik dilakukan menggunakan SigmaStat for Windows Versi 3.5, (Systat
sotware Inc, San Jose, California, USA). Data demografi dianalisis dengan menggunakan
Mann-Whitney -test atau -test; hasilnya disajikan dalam mean (SD) atau median
(kisaran/range). Perbandingan antarkelompok dilakukan menggunakan 2 test, Fishers exact
test, atau Kruskal-Wallis ANOVA test. Hasilnya dianggap signifikan secara statistik, ketika
<0,05.
Perhitungan besar sampel didasarkan pada studi yang dilakukan oleh Maruyama et al.
Jumlah pasien yang diperlukan untuk kelompok studi penelitian ini dihitung dengan asumsi
bahwa 55% dari pasien menderita suara serak setelah anestesi intravena total dan 16% setelah
anestesi dengan desflurane. Untuk power 80% dan = 0,05, diperlukan 52 pasien (26 pasien
pada masing-masing kelompok). Untuk mengimbangi kemungkinan dropout, peneliti
memasukkan 59 pasien (10% lebih banyak dari yang dibutuhkan).
3. HASIL
Pada enam pasien (10%) terdapat kondisi patologis pada vocal fold sebelumnya;
akibatnya, pasien-pasien ini dieksklusi dari studi. 59 pasien diacak untuk studi, 30 pasien
pada kelompok TIVA, dan 29 pasien pada kelompok SEVO. Satu pasien dari kelompok TIVA

dieksklusi karena dari memiliki Cormack grade 3 (Gambar 1). Tidak terdapat perbedaan yang
signifikan pada karakteristik pasien (Tabel 1). Dosis propofol, remifentanil, dan rocuronium
dan konsentrasi akhir-tidal dari sevoflurane ditunjukkan pada Tabel 2.

Gambar 1. Diagram alur distribusi pasien. Sevoflurane = anestesi dengan sevoflurane dan
remifentanil. TIVA = anestesi dengan propofol dan remifentanil.
3.1 Kondisi Intubasi, Variabel Intubasi, dan Kondisi Ekstubasi
Trakea pasien diekstubasi pada rasio TOF 1,0. Pasien dalam kelompok SEVO memiliki
blok neuromuskular yang lebih lama dibandingkan dengan kelompok TIVA (Tabel 3; Gambar
2). Intubasi trakea berhasil pada semua pasien dari kedua kelompok. Variabel intubasi dan
kondisi intubasi dibandingkan (tidak signifikan). Dari seluruh 39 pasien (67%) telah batuk
selama pencabutan tabung trakea; 17 pasien (59%) dalam kelompok SEVO versus 22 pasien
(76%) dalam kelompok TIVA; = 0,26 (Tabel 3).

Tabel 1. Data demografi, durasi operasi, dan anestesi

Tabel 2. Dosis rocuronium, propofol, remifentanil, dan konsentrasi akhir-tidal dari

sevoflurane dan penggunaan neostigmin

Tabel 3. Pengukuran neuromuskular, variabel intubasi, dan kejadian batuk selama pencabutan
tabung trakea

Gambar 2. Rata-rata nilai rasio TOF selama operasi pada pasien yang menerima sevoflurane
(kelompok SEVO: garis biru atas) atau propofol (kelompok TIVA: garis merah bawah)

*P = 0,003 kelompok SEVO versus kelompok TIVA.

+
P < 0,001 kelompok SEVO versus kelompok TIVA.
3.2 Suara Serak, Sakit Tenggorokan, dan Cedera Pita Suara
Insidensi suara serak keseluruhan (kelompok TIVA dan SEVO) adalah 10% (6 pasien);
insidensi sakit tenggorokan keseluruhan adalah 15% (9 pasien). Insidensi ini sebanding antara
dua kelompok (Tabel 4); tingkat keparahan juga ditemukan sebanding (data tidak
ditampilkan). Insidensi keseluruhan cedera pita suara setelah operasi adalah 24% (14 pasien).
Tidak terdapat perbedaan yang signifikan antara kelompok TIVA dan SEVO: 5 vs 9 pasien (
= 0,36). Tidak terdapat pasien yang menderita suara serak atau memiliki cedera pita suara
lebih dari 3 hari. Cedera pita suara berupa edema pada 7 pasien dan eritema pada 7 pasien
(Gambar 3); tidak terdapat hematoma dan granuloma. Mayoritas cedera pita suara adalah
unilateral (kiri: 3; kanan: 6 pasien); 5 pasien mengalami cedera pita suara bilateral (1 pasien;
kelompok SEVO versus 4; kelompok TIVA, = 0.35). Disfungsi gelombang mukosa
ditemukan pada 20 pasien: 8 pasien pada kelompok SEVO dan 12 pasien pada kelompok
TIVA.
Mual dan muntah pasca operasi (PONV) tidak diamati di PACU. Nilai BIS ditunjukkan
pada Gambar 4.

Tabel 4. Insidensi suara serak, sakit tenggorokan, cedera pita suara.

Gambar 3. Edema pada pita suara kiri (tanda panah) pada 24 jam setelah operasi (kelompok
sevoflurane).

Gambar 4. Nilai BIS selama operasi pada pasien yang menerima sevoflurane (kotak abu-abu)
dan propofol (bujur sangkar hitam) (mean dan SD).
*P < 0,05 kelompok SEVO versus kelompok TIVA. BIS = bispectral index.
4. PEMBAHASAN
Peneliti menunjukkan bahwa kedua teknik anestesi dengan sevoflurane dan anestesi
intravena dengan propofol dapat digunakan. Tingkat cedera pita suara sebanding antara dua
jenis anestesi. Risiko untuk residual curarization paska operasi, bagaimanapun juga, lebih
tinggi pada kelompok sevofluran.
Insidensi suara serak dan sakit tenggorokan adalah 10% pada kelompok TIVA; hal ini
lebih rendah dari yang dilaporkan oleh Maruyama et al. Dia menemukan suara serak pada
55% pasien dan sakit tenggorokan pada 50% pasien setelah anestesi intravena total.
Alasannya adalah, menurut pendapat peneliti, bahwa anestesi umum tersebut dipertahankan
dengan propofol, fentanyl, dan ketamine pada penelitiannya. Dalam penelitian ini, anestesi
umum dipertahankan dengan propofol dan remifentanil--opioid sintetik ultra short-acting
yang poten--yang diaplikasikan secara terus-menerus. Oleh sebab itu, kedalaman anestesi,
diukur dengan monitoring BIS, tetap stabil selama operasi (antara 29 dan 42). Nilai BIS
antara 45 dan 60 direkomendasikan untuk anestesi yang seimbang. Anestesi dengan fentanyl
yang diberikan dengan teknik bolus memberikan status kesadaran yang tidak stabil selama
operasi dibandingkan dengan remifentanil.

Trauma yang menyebabkan cedera laring dapat terjadi pada beberapa kesempatan:
selama

intubasi

trakea,

selama

operasi,

dan

selama

ekstubasi

trakea.

Peneliti

menstandardisasi induksi anestesi dan intubasi trakea untuk mengendalikan faktor risiko
cedera laring. Selama operasi, kepala hanya digerakkan sedikit oleh dokter bedah. Insidensi
cedera pita suara adalah 24% dalam penelitian ini. Cedera laring selama intubasi trakea
bervariasi antara 4% dan 12%; tanpa relaksan otot sebanyak 42%; dengan tabung doublelumen sebanyak 44%; dengan anestesi intravena sebanyak 27%. Peneliti menemukan hanya
cedera ringan seperti eritema dan edema pada lipatan pita suara. Sebagian besar cedera pita
suara bersifat unilateral sebanyak 65%, yang menunjukkan cedera ringan selama intubasi
trakea atau akibat pergerakan kepala selama operasi telinga. Cedera pita suara bilateral
sebagai tanda khas untuk cedera saat pencabutan tabung trakeadiamati hanya 35%.
Sehingga sulit untuk menentukan, kapan cedera pita suara terjadi. Peneliti melakukan
intubasi trakea, ketika blok neuromuskular maksimum dicapai; oleh karena itu, peneliti
berharap bahwa cedera dasarakibat intubasi trakeadapat dibandingkan pada kedua
kelompok. Cedera bilateral terjadi ketika pita suara bersinggungan dengan tabung trakea
selama operasi atau selama pencabutan tabung trakea. Insidensi batuk pada ekstubasi trakea
dibandingkan pada kedua kelompok (59% kelompok SEVO vs 76% kelompok TIVA; =
0.26); insidensi cedera bilateral juga dibandingkan (1 pasien kelompok SEVO vs 4 pasien
kelompok TIVA; = 0.35).
Agen inhalasi dapat meningkatkan blok neuromuskular dengan mekanisme sentral; hal
ini mungkin menjelaskan mengapa waktu relaksasi otot pada kelompok SEVO meningkat
dibandingkan dengan kelompok TIVA. Waktu untuk rasio TOF 1.0 secara signifikan lebih
lama pada kelompok SEVO; dosis rocuronium sebanding antara dua kelompok. Lima pasien
pada kelompok TIVA memerlukan neostigmin untuk mencapai rasio TOF 1,0; sebelas pasien
dalam kelompok SEVO, juga membutuhkan neostigmin ( = 0,14); hal ini tidak secara
signifikan berhubungan, namun secara klinis relevan. Risiko residual curarization meningkat
dengan sevoflurane. Resiudal curarization dalam unit perawatan postanestesia (PUCA)
berhubungan dengan peningkatan insiden kejadian pernapasan kritis, seperti hipoksemia.
Pada penelitian tersebut, semua pasien dimonitor dengan TOF Watch SX yang dikalibrasi;
Oleh karena itu, trakea pasien diekstubasi, ketika rasio TOF telah mencapai 1,0.
Peneliti menyimpulkan bahwa sevoflurane tidak menurunkan morbiditas laring; risiko
residual curarization, bagaimanapun juga lebih tinggi dibandingkan dengan anestesi

intravena total. Monitoring neuromuskularterutama di bawah anestesi sevofluran

diperlukan untuk mendeteksi sisa blokade neuromuskular.
LAMPIRAN
Penilaian Suara Serak, Sakit Tenggorokan, dan Cedera Pita Suara
(A) Suara serak. Apakah Anda menderita suara serak selama operasi?
Jika jawabannya tidak, dinilai 0 = tidak ada;
jika jawabannya ya, dicatat sebagai berikut: 1 = disadari oleh pasien, 2 = jelas bagi
pengamat, dan 3 = afonia.
(B) Sakit tenggorokan. Apakah Anda memiliki sakit tenggorokan?
Jika jawabannya tidak, dinilai 0 = tidak ada sakit tenggorokan;
jika jawabannya ya, sakit tenggorokan dicatat sebagai berikut: 1 = ringan (nyeri
dengan penelanan), 2 = sedang (nyeri dirasakan terus-menerus dan meningkat
dengan penelanan), dan 3 = berat (nyeri mengganggu dengan makan dan memerlukan
obat analgesik).
(C) Cedera pita suara. Lokasi: unilateral (kiri atau kanan) atau bilateral (kedua pita suara).
Jenis cedera: eritema = kemerahan pada mukosa dengan pembengkakan inflamasi di
sekitarnya, edema = bengkak pada mukosa lipatan pita suara, hematoma = perdarahan
di pita suara, granuloma = jaringan granulasi berupa jaringan melingkar yang
terlokalisasi dan kronis; dan disfungsi gelombang mukosa = gerakan abnormal dari
pita suara.
(D) Variabel intubasi. Variabel tersebut di antaranya:
(i) Waktu intubasi = waktu dalam detik dari awal memasukkan laringoskop ke dalam
mulut pasien sampai dengan bloking cuff.
(ii) Jumlah usaha intubasi.