Anda di halaman 1dari 37

REFERAT

REHABILITASI MEDIK PADA FRAKTUR COLLUM FEMUR


Diajukan Untuk Memenuhi Persyaratan Dalam Menyelesaikan Pendidikan Dokter
Pada Bagian Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Medik
Di RSO Prof. Dr. Soeharso Surakarta
Pembimbing : dr. Harry H, Sp.KFR

Disusun Oleh:
Dwi Lestari
Kurnia Yuniati
Rahmaniar Dwi Hartati
KEPANITERAAN KLINIK ILMU REHABILITASI MEDIK
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2015

BAB I
PENDAHULUAN
Collum femur merupakan lokasi fraktur tersering yang banyak terjadi
pada orang lanjut usia. Fraktur ini banyak terjadi pada orang ras Kaukasia,
wanita lebih sering dari pada pria, usia dekade ketujuh dan kedelapan, dan pada
orang yang menderita osteoporosis. Oleh karena itu, tingkat insidensi fraktur
collum femur dapat dijadikan sebagai salah satu parameter tingkat insidensi
osteoporosis di suatu Negara. Faktor resiko lainnya ialah adanya penyakit yang
mengakibatkan kelemahan atau penurunan kekuatan pada tulang, seperti
osteomalasia, diabetes mellitus, stroke, dan konsumsi alkohol.
Selain itu, orang lanjut usia sering kali memiliki otot-otot yang lebih
lemah dan keseimbangan yang kurang baik sehingga memiliki tendensi yang
lebih tinggi untuk jatuh yang mungkin mengakibatkan fraktur collum femur ini.
Adanya hubungan antara fraktur collum femur dengan hilangnya massa tulang
akibat osteoporosis post menopause meningkatkan usaha screening untuk
osteoporosis sebagai salah satu bentuk pencegahan terjadinya fraktur tersebut.
Sebaliknya, trauma ini sangat jarang ditemukan pada orang-orang dengan massa
tulang yang tinggi, seperti pada orang yang menderita osteoartritis. Fraktur
collum femur juga lebih jarang ditemukan pada orang-orang ras Negroid,
dibandingkan dengan orang Kaukasia dan Asia.
Rendahnya tingkat insidensi pada orang Negroid belum sepenuhnya
diketahui. Namun, ada berbagai hipotesis untuk menjelaskan hal tersebut, yakni
karena massa tulang orang Negroid lebih tinggi, tingkat kehilangan massa tulang
setelah menopause yang lebih lambat, dan adanya perbedaan struktur tulang
dibandingkan orang Kaukasia. Tingkat kejadian fraktur collum femur
diperkirakan akan meningkat dua kali lipat dalam 30 tahun ke depan. Hal ini
terjadi sebagai akibat semakin meningkatnya angka harapan hidup, khususnya
hingga di atas usia 65 tahun yang juga semakin meningkatkan resiko terjadinya
2

osteoporosis. Oleh karena itu, saat ini usaha pencegahan yang efektif dan efisien
terus dikembangkan mengingat tingginya beban ekonomi yang akan ditimbulkan
untuk terapi, rehabilitasi, dan penanganan lebih lanjut bagi para penderitanya.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Anatomi Os Femur
Femur adalah tulang terpanjang dan terberat dari tubuh. Femur terdiri
dari bagian proksimal, corpus dan distal. Bagian proksimal femur terdiri dari
caput, collum/cervikal dan 2(dua) trochanter (major dan minor). Caput femur
dilapisi oleh kartilago articular kecuali bagian medial yang diganti dengan
cekungan/fovea untuk tempat caput ligamentum. Collum femur berbentuk
trapezoidal. Diantara trochanter major dan minor terdapat linea intertrochanterica.
Bagian distal femur terbagi menjadi dua oleh lengkungan spiral menjadi condylus
medial dan lateral. Condilus femoral ini membentuk sendi dengan condilus tibia
dan disebut articulation genu.

B. Fisiologi

Sistem muskuloskeletal adalah penunjang bentuk tubuh dan berperan dalam


pergerakan. Sistem ini terdiri dari tulang, sendi, otot rangka, tendon, ligament,
bursa dan jaringan-jaringan khusus yang menghubungkan struktur tersebut.
Tulang adalah jaringan ikat yang keras, yang zat-zat intersekulernya keras,
terutama mengandung banyak mineral yang mengandung zat perekat dan zat
kapur. Fungsi jaringan tulang : menjaga berdirinya tubuh, membentuk rongga
untuk menyimpan (melindungi) organ-organ yang halus, Membentuk persendian
dan sebagai tempat melekatnya ligamen dan otot.
Sendi adalah pertemuan dua buah tulang atau beberapa tulang dari
kerangka, tulang ini dipadukan dengan berbagai cara, misalnya dengan kapsul
sendi, pita fibrosa, ligamen tendon, fasia atau otot.
Otot merupakan suatu organ/alat yang memungkinkan tubuh dapat
bergerak, ini adalah suatu sifat penting bagi organisme, sebagian besar otot tubuh
ini melekat pada kerangka dalam suatu letak yang tertentu. Jadi otot, khususnya
otot kerangka merupakan sebuah alat yang menguasai gerak aktif dan memelihara
sikap tubuh.

C. Fraktur Femur
1. Karakteristik Umum
Fraktur femur terjadi diantara ujung permukaan articular dari caput
femur dan region intertrochanterica. Fraktur ini ialah fraktur, intracapsular
dimana cairan sinovial panggul dapat menghambat penyembuhannya.
Penyembuhan juga semakin terhambat akibat hancurnya suplai pembuluh
darah arterial ke lokasi fraktur dan caput femur, dengan adanya fraktur collum
femur, cabang cervical ascendens lateralis dari arteri sircum flexi femoris
medialis mempunyai resiko yang besar untuk terkena. Terputusnya aliran
darah ini meningkatkan resiko nonunion pada lokasi fraktur dan beresiko
untuk terjadinya nekrosis avaskular pada caput femoris.
2. Epidemiologi

Insidensi fraktur collum femur meningkat sejalan dengan usia. Insidensi


tertinggi terjadi pada usia antara 70-80 tahun. Fraktur ini terjadi lebih sering pada
wanita dibandingkan dengan laki-laki, yakni dengan rasio sekitar 5 : 1. Hal ini
dikarenakan populasi wanita yang lebih banyak pada usia tersebut dan juga
karena arsitektur dari upper en of femur sehubungan dengan osteoporosis dimana
prevalesninya lebih tinggi pada wanita dibandingkan laki-laki. Lesi ini jarang
terjadi pada orang yang menderita osteoarthritis pada panggulnya.
3. Mekanisme Terjadinya Fraktur
Farktur collum femur biasanya terjadi akibat jatuh, tetapi pada orang
yang menderita osteoporosis, kecelakaan yang sangat ringan sekalipun sudah
dapat menyebabkan fraktur, mislanya akibat kaki yang tersandung karpet dan
menyebabkan sendi panggul mengalami exorotasi
Pada orang dengan usia musa, fraktur biasanya terjadi akibat jatuh dari
ketinggian atau akibat kecelakaan lalu lintas yang menyebabkan hingga
terlempar ke jalan. Pada pasien ini sering kali mengalami jejas multiple dan 20%
diantaranya juga mengalami fraktur corpus femur
4. Klasifikasi
a. Klasifikasi Berdasarkan Lokasi Anatomis
Berdasar lokasi anatomis dari garis frakturnya, fraktur collum femur
diklasifikasikan menjadi dua bagian besar yaitu, fraktur intracapsular dan
fraktur extracapsular. Fraktur collum femur meliputi fraktur intracapsular
yang terdiri dari fraktur subcapital, transcervical, dan basilar (basiservikal),
sedangkan fraktur extracapsular terdiri dari fraktur intertrochanteric dan
subtrochanteric.

Gambar 1. Klasifikasi Fraktur Femur Bagian Proksimal


(A) Fraktur Intracapsular, (B) Fraktur Extracapsular
a) Fraktur Intracapsular
Fraktur intracapsular disebut juga sebagai fraktur letak tinggi collum
femur. Pada kelompok ini, fragmen proksimal sering kehilangan bagian pembuluh
darahnya dan oleh karena itu, penyatuan kembali (union) fraktur sangatlah sulit.
Hal ini merupakan kejadian serius pada pasien usia lanjut. Pada pasien yang
sangat tua dan lemah, hal ini akan mencetuskan terjadinya ketidak seimbangan
metabolisme. Dengan demikian, dapat terjadi terminal illness oleh karena uremia,
infeksi paru, mendengkur sewaktu tidur, ataupun akibat penyakit fatal lainnya.
Fraktur intracapsular diklasifikasikan lagi berdasarkan daerah collum femur yang
dilalui oleh garis fraktur , antara lain:
Fraktur subcapital
Garis frakturnya melintasi collum femur tepat di bawah caput femur.

Gambar 2. Fraktur subcapital

Fraktur Transcervical
Garis fraktur biasanya melewati setengah panjang collum femur. Seperti
pada fraktur subcapital, bila terjadi displaced pada fraktur, caput femur biasanya
akan kehilangan suplai darahnya dan ikut mengalami kerusakan. Oleh karena itu,
pada penanganan sebagian besar fraktur ini juga harus dilakukan penggantian
caput femur dengan implantasi metal, dari pada berusaha menyatukan fraktur
yang sulit sembuh dan akhirnya menjadi kolaps.

Gambar 3. Fraktur Transcervical

Fraktur Basilar atau Basiservikal


Garis frakturnya melintasi bagian basis collum femur. Jenis fraktur ini
berada pada perbatasan collum femur sehingga sempat diperdebatkan apakah
termasuk fraktur ntracapsular atau fraktur extracapsular. Pada daerah ini
mempunyai suplai darah yang baik dan bila terjadi fraktur disini tidak mungkin
mempengaruhi viabilitas dari caput femur. Biasanya fraktur ini ditangani dengan
internal fixation, sering hasilnya baik.

Gambar 4 Fraktur Basilar atau Basiservikal


b) Fraktur Extracapsular
Fraktur extracapsular yang termasuk dalam fraktur collum femur merupakan
fraktur fraktur yang terjadi pada daerah intertrochanteric dan daerah
subtrochanteric.
Fraktur Intertrochanteric
Pada fraktur ini, garis fraktur melintang dari trochanter mayor ke
trochanter minor. Tidak seperti fraktur intracapsular, salah satu tipe fraktur
extracapsular ini dapat menyatu dengan lebih baik. Resiko untuk terjadinya
komplikasi non-union dan nekrosis avaskular sangat kecil jika dibandingkan
dengan resiko pada fraktur intracapsular.
Fraktur dapat terjadi akibat trauma langsung pada trochanter mayor atau akibat
trauma tidak langsung yang menyebabkan twisting pada daerah tersebut.
Berdasarkan klasifikasi Kyle (1994), fraktur intertrochanteric dapat dibagi
menjadi 4 tipe menurut kestabilan fragmen-fragmen tulangnya.Fraktur
dikatakan tidak stabil jika:
1) Hubungan antarfragmen tulang kurang baik.
2) Terjadi force yang berlangsung terus menerus yang menyebabkan

10

displaced tulang menjadi semakin parah.


3) Fraktur disertai atau disebabkan oleh adanya osteoporosis.

Gambar 5. menunjukkan klasifikasi Kyle untuk fraktur intertrochanteric.

Fraktur Subtrochanteric
Fraktur subtrochanteric biasanya terjadi pada orang usia muda yang
disebabkan oleh trauma berkekuatan tinggi atau pada orang lanjut usia dengan
osteoporosis atau penyakit-penyakit lain yang mengakibatkan kelemahan pada
tulang. Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan pada fraktur ini, antara lain:
1) Perdarahan yang terjadi cenderung lebih massif dibandingkan
perdarahan pada fraktur collum femur lainnya. Hal ini terjadi karena
pada daerah subtrochanteric terdapat anastomosis dari cabang-cabang
arteri femoral bagian medial dan lateral.
2) Fragmen fraktur dapat terextensi ke region intertrochanteric yang
mungkin menyulitkan pelaksanaan internal fixation.
3) Bagian proksimal mengalami abduksi, exorotasi, dan flexi akibat
psoas sehingga corpus femur harus diposisikan sedemikian rupa untuk
menyamai posisi tersebut. Jika tidak, maka resiko untuk terjadinya
non-union atau malunion akan sangat tinggi..

11

Pada X-ray dapat ditemukan gambaran-gambaran fraktur yang perlu


diperhatikan sebagai suatu bentuk warning sign, seperti ditunjukkan pada gambar 4.7
berikut ini.

Gambar 6. Fracture Subtrochanteric Warning sign pada X-ray


Keterangan Gambar 6.
(a)

Comminution, dengan extensi ke fossa piriformis

(b)

Displacement pada fragmen medial, termasuk trochanter minor

(c)

Lytic lesion pada femur

b. Klasifikasi Menurut Garden


Klasifikasi fraktur collum femur yang banyak digunakan ialah klasifikasi
menurut

Garden

yang

dikemukakan

pada

tahun

1961.

Garden

mengklasifikasikan fraktur intracapsulari ni secara simple dan logis berdasarkan


berbagai stadium dari displacement yang terlihat pada foto x-ray sebelum
tereduksi. Fraktur collum femur dibagi menjadi 4 stadium berdasarkan derajat
displacement dari fragmen fraktur.
Klasifikasi ini juga memberikan informasi yang jelas tentang derajat
kehancuran korteks posterior dan inferior dan apakah retinakulum posterior masih
menempel atau tidak (stuktur dimana pembuluh darah utama menuju ke caput

12

femoris) dan membantu dalam menentukan prognosis dari setiap stadium fraktur
yang terjadi.

Stadium I : Fraktur incomplete atau fraktur impaksi valgus (valgus malalignment)


tanpa displaced tulang

Stadium II : Fraktur complete tanpa displaced tulang

StadiumIII :Fraktur complete dengan displaced sebagian dari fragmen-fragmen


tulang yang mengalami fraktur

Stadium IV : Fraktur complete dengan displaced total atau seluruh fragmen-fragmen


tulang yang mengalami fraktur

Gambar 7. Klasifikasi Fraktur Collum Femur Menurut Garden

c. Klasifikasi Menurut Pauwell


Klasifikasi Pauwell telah digunakan sejak tahun 1935. Berdasarkan
besarnya sudut yang dibentuk oleh garis fraktur dengan sumbu horizontal pada

13

corpus femur, Pauwell mengklasifikasikan fraktur collum femur, sebagai berikut:


Tipe I

:Garis fraktur membentuk sudut <30 0dari sumbu horizontal.

Tipe II

:Garis fraktur membentuk sudut 30o 50o dari sumbu horizontal.

Tipe III

:Garis fraktur membentuk sudut >70o dari sumbu horizontal.

Gambar 7. Klasifikasi Pauwell


d. Klasifikasi Menurut Hence
Hence mengklasifikasikan fraktur collum femur intracapsular menjadi 2
bagian besar dan lebih sederhana, yaitu:
1) Fraktur non-displaced
Fraktur tanpa disertai adanya pergeseran fragmen-fragmen tulang.
2) Fraktur displaced
Fraktur dengan disertai adanya pergeseran fragmen-fragmen tulang, baik
sebagian ataupun seluruhnya.
e. Klasifikasi Menurut Linton
Klasifikasi Linton membagi fraktur collum femur intracapsular
berdasarkan garis fraktur dan posisi fragmen-fragmen tulangnya dengan
pembagian sebagai berikut:

14

Stage I : fraktur e incomplete


Stage II : fraktur complete, undisplaced
Stage III : fraktur complete dengan displaced parsial
Stage IV : fraktur complete dengan displaced total

5. Etiologi
Latihan yang salah merupakan faktor resiko tersering, termasuk
peningkatan mendadak dari kuantitas dan intensitas latihan serta perpindahan ke
aktivitas yang baru. Faktor lain yang berperan antara lain densitas tulang yang
rendah, komposisi tubuh yang abnormal, defisiensi makanan, abnormalitas
biomekanik, dan menstruasi yang tak teratur.
Beberapa faktor predisposisi fraktur collum femur ialah variasi anatomi,
osteopenia relatif, kondisi fisik yang buruk, kondisi medis sistemik yang
menyebabkan demineralisasi dari tulang, atau inaktivitas beberapa saat, dapat
membuat tulang lebih mudah mendapatkan stress fracture.
Seperti yang dilaporkan oleh Monteleone pada tahun 1995, penelitian
menunjukkan bahwa wanita mempunyai insidensi lebih banyak terhadap stress
fracture, yang diakibatkan karena variasi anatomi. Wanita cenderung untuk
mendapatkan direct axial force saat latihan beban berat dari beberapa aksis
tulang panjang dibandingkan dengan pria. Wanita juga mempunyai 25% otot
lebih sedikit dibandingkan dengan pria. Hal ini membuat tekanan terpusat dan
stabilitas tahanan melalui anatomi tulang.
Pada tahun 1987, Markey melaporkan bahwa Hersman,

et al

mendokumentasikan bahwa wanita mempunyai insidensi stress fracture yang


lebih tinggi.Tingginya insidensi ini akibat perbedaan mekanik dan variasi
anatomi antara wanita dan pria. Perbedaan pada wanita ini meliputi stride
lengths, number of strides per distance, pelvis yang lebih lebar, coxa vara, dan
genu valgum.
Latihan yang menginduksi abnormalitas endokrin diketahui dengan baik dapat
mengakibatkan amenorrhea atau defisiensi nutrisi, yang dapat menyebabkan
demineralisasi dari tulang dan membuat pasien beresiko terhadap jejas. Stress
fracture, khususnya pada tulang trabekular, telah menunjukkan penurunan isi
15

mineral pada tulang. Penurunan ini dapat mengakibatkan penurunan esterogen pada
sirkulasi, yang terjadi pada atlet wanita yang mengalami amenorrhea. Kurangnya
proteksi dari esterogen mengakibatkan penurunan massa tulang. Trias atlet wanita
yaitu amenorrhea, osteoporosis, dan gangguan makan mempengaruhi beberapa
wanita aktif. Kehilangan massa tulang yang irreversibel pada pasien akan
meningkatkan terjadinya resiko fraktur lebih besar.
Kebanyakan individu bukan atlet yang kompetitif dan tidak akan pada tingkat
latihan yang optimal. Individu sering memaksa dirinya untuk berpartisipasi pada
tingkat dimana mereka tidak merasa tubuhnya sehat. Flexibilitas, Kekuatan otot, dan
koordinasi neuromuskular memberikan kontribusi pada luka bila mereka tidak
dilatih.
6. Patofisiologi
Caput femoris mendapat suplai darah dari tiga sumber, yaitu pembuluh
intramedula pada collum femur (arteri-arteri metafiseal inferior), pembuluh
servikal asendens pada retinakulum kapsular (arteri-arteri epifiseal lateralis); dan
pembuluh darah pada ligamentum kapitis femoris (arteri ligamentum teres).
Pasokan intramedula selalu terganggu oleh fraktur, pembuluh retinakular juga
dapat terobek kalau terdapat banyak pergeseran.
Pada manula, pasokan yang tersisa dalam ligamentum teres sangat kecil
dan pada 20% kasus tidak ada. Itulah yang menyebabkan tingginya insidensi
nekrosis avaskular pada fraktur collum femur yang disertai pergeseran.
Fraktur Transcervical
Fraktur trans-servikal, menurut definisi, bersifat intracapsular. Fraktur ini
penyembuhannya kurang baik karena:
1) Dengan robeknya pembuluh darah intrakapsul, cedera itu melenyapkan
persediaan darah utama pada caput
2) Tulang intra-articular hanya mempunyai periosteum yang tipis dan tidak ada
kontak dengan jaringan lunak yang dapat membantu pembentukan kalus
3) Cairan sinovial mencegah pembekuan hematoma akibat fraktur itu. Karena
itu ketepatan aposisi dan impaksi fragmen tulang menjadi lebih penting dari
biasanya. Terdapat bukti bahwa aspirasi hemartrosis dapat meningkatkan
16

aliran darah dalam caput femoris dengan mengurangi tamponade.


7. Manifestasi Klinis
Biasanya terdapat riwayat jatuh, yang diikuti nyeri panggul.Tungkai pasien
terletak pada rotasi lateral, dan kaki tampak pendek.Tetapi hati-hati, tidak semua
fraktur panggul demikian jelas. Pada fraktur yang terimpaksi pasien mungkin
masih dapat berjalan, dan pasien yang sangat lemah atau cacat mental mungkin
tidak mengeluh sekalipun mengalami fraktur bilateral.
Selain itu juga pasien biasanya berusia lanjut dengan riwayat jatuh dan
ketidak mampuan untuk berjalan. Pada inspeksi, gambaran luka terletak pada
posisi exorotasi dan ada pemendekan dari kaki. Perlekatan kapsul ke fragmen
distal mencegah exorotasi yang berlebihan pada kaki. Pada palpasi, terdapat nyeri
tekan di sekitar otot panggul bagian anterior dan lateral. Trochanter mayor
terevelasi pada tempat luka. Semua pergerakan menyebabkan nyeri kecuali pada
kasus yang sangat jarang dari fraktur impaksi.
Pada pemeriksaan foto X-Ray, dua pertanyaan harus terjawab: apakah
terdapat fraktur dan apakah mengalami pergeseran. Biasanya patahan itu jelas,
tetapi fraktur yang terimpaksi dapat terlewatkan bila tidak hati-hati. Pergeseran
dinilai melalui bentuk bayangan tulang yang abnormal dan tingkat ketidak cocokan
garis trabekular pada caput femoris dan ujung Collum femur.
Penilaian ini penting karena fraktur yang terimpaksi atau tak bergeser
(stadium I dan II Garden) dapat membaik setelah fiksasi internal, sementara fraktur
yang displaced sering mengalami non-union dan nekrosis avaskular.
8. Diagnosis
Terdapat 3 situasi dimana fraktur collum femur dapat terlewatkan, kadangkadang dengan akibat yang menakutkan:
a) Fraktur -tekanan. Pasien orang lanjut usia dengan nyeri panggul yang
tidak diketahui mungkin mengalami fraktur-tekanan, pemeriksaan sinarX hasilnya normal tetapi scan tulang akan memperlihatkan hot area.
b) Fraktur yang terimpaksi. Garis fraktur tidak terlihat, tetapi bentuk caput
dan Collum femoris berubah, selalu bandingkan kedua sisi.
c) Fraktur yang tidak nyeri. Pasien yang berada di tempat tidur dapat
17

mengalami silent fracture.


a. Anamnesis
Menegakkan diagnosis pada seorang atlet yang mengalami nyeri di
daerah panggul dan inguinal dimulai dengan anamnesis lengkap dan
pemeriksaan fisik.Anamnesis dasar harus ditanyakan seperti keluhan akhir-akhir
ini dan deskripsi lengkap dari keluhan tersebut.Seorang ahli harus menanyakan
pasien apakah gejala-gejala tersebut berhubungan dengan olahraga tertentu
ataukah pada aktivitas tertentu.Anamnesis aktivitas secara komprehensif
haruslah dilakukan, seperti perubahan aktivitas, peralatan yang digunakan,
intensitas, dan teknik yang dilakukan haruslah dicatat.Beberapa hal penting
yang perlu ditanyakan, antara lain:
1. Anamnesis mengenai riwayat menstruasi harus dilakukan juga pada semua
pasien wanita. Amenorrhea sering berhubungan dengan penurunan level serum
esterogen. Kurangnya perlindungan esterogen dapat mencetus penurunan massa
tulang. Trias seorang atlet wanita, yaitu amenorrhea, osteoporosis, dan
gangguan makanan mempengaruhi beberapa wanita aktif. Tanda dan gejala dari
trias tersebut meliputi rasa lemah, anemia, depresi, flu like syndrome, lanugo,
erosi enamel gigi, penggunaan laksatif.
2. Kebiasaan makan yang buruk dapat menimbulkan gangguan sistem endokrin,
kardiovaskular, dan gastrointestinal dan dapat menyebabkan kehilangan massa tulang
yang irreversibel. Seorang ahli harus waspada akan timbulnya stress fracture dan
cepat mengetahui tanda-tanda trias wanita, khususnya mencatat fracture jarang terjadi
karena trauma yang minimal.
3. Kebanyakan seorang atlet mengatakan bahwa onset nyeri yang sangat terjadi
selama 2-3 minggu, dimana berhubungan dengan perubahan segera pada aktivitas dan
peralatan yang digunakan. Secara khusus, seorang pelari (runners) selalu menambah
jarak dan intensitas lari mereka, mengubah medan yang ditempuh, atau mengganti
sepatu lari mereka. Disini, seorang ahli tentunya harus menanyakan tentang catatan
latihan dan seberapa jauh jarak lari seorang atlet dengan lengkap.

18

4. Ciri khas dari semua stress fracture seperti:

Partisipasi pada aktivitas repetitive cyclic

Onset nyeri yang tiba-tiba

Perubahan aktivitas dan perlatan saat ini

Pernah trauma

Nyeri dengan beban berat

Nyeri hilang sewaktu istirahat

Menstruasi yang tidak teratur

Presdisposisi osteopenia
5. Pasien biasanya melaporkan riwayat nyeri yang bertambah ataupun akut pada
panggul depan,inguinal, atau lutut yang bertambah berat bila beraktivitas. Ciri khas
yang tampak pada stress fracture adalah riwayat latihan yang berhubungan dengan
lokasi nyeri yang bertambah dengan aktivitas dan berkurang bila beristirahat atau
dengan aktivitas yang tidak memerlukan beban berat. Nyeri biasanya bertambah
buruk dengan latihan yang terus-menerus. Nyeri dapat dicetuskan dengan aktivitas
yang diulang-ulang, dan reda bila beristirahat.
6. Pemeriksa harus menanyakan apakah gejala-gejala tersebut pernah terjadi di masa
lalu, dan bila pernah, apakah pasien pernah berusaha menggunakan es atau
penghangat atau obat-obat tertentu (seperti asetaminofen, aspirin, NSAID).
Pertanyaan yang harus ditanyakan adalah keikutsertaan pasien pada program terapi
fisik sebelumnya, dan seorang ahli juga harus mengerti mengapa pada masa lalu itu
dipilih penatalaksanaan yang seperti itu.
b. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik yang komprehensif dari seorang atlet dengan nyeri
panggul dan inguinal harus dilakukan dengan cermat dan harus juga dievaluasi
sistem neurologi dan muskuloskeletalnya. Gabungan penemuan bermakna dari
anamnesis dan pemeriksaan fisik haruslah dapat dijadikan patokan dan pegangan
untuk proses evaluasi lebih lanjut. Derajat dan tipe fracture biasanya menentukan

19

derajat klinis dari deformitas yang terjadi.


Inspeksi
Pemeriksaan dimulai dengan observasi pasien.Wajah yang menyeringai
menahan sakit atau gaja berjalan seorang pasien tentunya membuat pola tertentu.
Pasien dengan displaced fraktur collum femur biasanya tidak dapat berdiri atau
biasanya dibawa dengan tempat tidur. Perhatikan pucak iliaca apakah ada perbedaan
tinggi antara kiri dan kanan, sehingga dapat ditentukan apakah tinggi dan fungsi dari
kaki kiri dan kanan berbeda. Alignment dan panjang dari ekstremitas biasanya
normal. Namun, gejala klasik pasien dengan displaced fraktur adalah ekstremitas
yang memendek dan dari luar tampak terputar. Pemeriksaan setiap otot yang atrofi
ataupun tidak simetris juga merupakan suatu hal yang penting.
Palpasi
Menentukan setiap titik nyeri tekan di regio panggul dan inguinal bagian
depan. Tanda fisik yang paling sering ditemukan pada stress fracture pada umumnya
adalah nyeri tekan tulang setempat; Namun, biasanya collum femur letaknya dalam
dan nyeri tulang atau nyeri tekan biasanya tidak ditemukan. Palpasi pada trochanter
dengan nyeri tekan biasanya mengindikasikan bursitis pada trochanter.
Range of Motion
Menentukan range of motion dari panggul dengan memflexi, extensi,
abduksi, adduksi, endorotasi serta eksternal dan flexi dan extensi dari lutut.
Penemuannya seperti nyeri dan keterbatasan gerak pasif pada panggul. Melakukan
passive straight-leg raise, Thomas, dan rectus femoris stretch test. Memeriksa
iliotibial band dengan tes Ober. Sebagai tambahan pemeriksaan untuk range of
motion pada panggul, dapat dilakukan pemeriksaan tulang belakang (spine) dan sendi
pada extremitas inferior lainnya karena pola nyeri alih dapat membingungkan.
Pemeriksaan kedua low back,baik aktif maupun pasif, dengan melihat flexi ke depan,
side bending, dan extensi. Lakukan juga straight-leg raise test dan Tes Laseque dan
Bragard sign. Pasien dengan nyeri di regio femoralis anterior dan lutut bisa
mempunyai patologi di sendi panggulnya. Nyeri yang dihasilkan pada pasien dengan
20

endorotasi, exorotasi, atau manuver provokasi lainnya dapat menyingkirkan patologi


panggul akibat gangguan tulang bel akang (spine).
Tabel 1. Range of Motion pada Sendi Panggul
Gerakan
Flexi
Extensi
Abduksi
Adduksi
Endorotasi
Exorotasi

ROM
120o
30o
45 50o
20 30o
35 45o
35 45o

Tes Passive Straight Leg Raise

Tujuan : memeriksa low back pain akibat herniasi diskus

Langkah-langkah pemeriksaan:
1) Pasien berbaring supine, kedua tungkai dalam posisi lurus.
2) Pemeriksa meletakkan salah satu tangan di bawah lutut dan tangan lainnya
untuk mengangkat tungkai hingga pasien merasakan nyeri.
Tes Thomas

Tujuan : memeriksa hip flexion contracture

Langkah-langkah pemeriksaan:
1) Pasien berbaring dalam posisi supine, menekuk salah satu tungkai ke arah
dada dan tungkai lainnya tetap dalam keadaan extensi.
2) Hasil tes positif jika pasien tidak dapat mempertahankan tungkai dalam posisi
tersebut.
Tes Ober

Tujuan : memeriksa kontraktur pada iliotibial band

Langkah-langkah pemeriksaan:
1) Pasien berbaring miring ke arah tungkai yang sehat sehingga tungkai sehat
berada di bawah dalam keadaan ditekuk dan tungkai yang bermasalah di
bagian atas dalam keadaan lurus.

21

2) Pemeriksa meletakkan tangan di krista iliaka superior untuk stabilisasi,


kemudian angkat kaki yang atas, lakukan extensi, dan arahkan ke bagian
belakang kaki sehat. Lihat apakah kaki tersebut bisa beradduksi ke bawah dan
belakang meja periksa.

Hasil test positif jika pasien tidak dapat adduksi melewati meja periksa.
Muscle Strength (Kekuatan Otot)
Penentuan kekuatan otot secara manual sangatlah penting untuk dilakukan
apakah terdapat kelemahan ataukah lokasi kelemahan itu berhubungan dengan cedera
saraf.Sebagai tambahan, pengevaluasian stabilitas dinamis dari pelvis, termasuk otototot fleksor, ekstensor, dan abduktor panggul.Gaya berjalan Trendelenburg
menandakan kelemahan abduksi dari panggul.Tes flexi panggung (L2, L3), extensi
(L5, S1, S2), abduksi (L4, L5, S1), dan adduksi (L3, L4).
Pemeriksaan Sensoris
Selama dilakukan pemeriksaan sensoris, penurunan atau hilangnya
sensibilitas dapat mengindikasikan atau menyingkirkan kerusakan saraf yang spesifik.
Refleks otot-otot sangat membantu untuk mengevaluasi pasien dengan nyeri panggul.
Refleks yang abnormal menandakan abnormalitas fleksus saraf. Refleks yang
asimetris adalah hal yang sangat signifikan, sehingga, refleks dari pasien harus
dibandingkan antara kiri dan kanan.
Hop Test (Tes Lompat)
Sekitar 70% pasien dengan stress fracture pada femur mempunyai hasil
yang positif pada Hop Test. Pada Hop test, pasien melompat pada sisi kaki yang
terkena untuk menimbulkan gejala. Manuver lain yang dapat menyebabkan stress
pada femur juga dapat merangsang timbulnya rasa nyeri.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Radiologi
Foto X-ray
Foto polos mempunyai sensitivitas yang rendah. Adanya formasi tulang
periosteal, sklerosis, kalus, atau garis fraktur memberi petunjuk terjadinya stress
fracture; walaupun demikian, pemeriksaan radiologi foto polos dapat memberikan
22

gambaran normal pada pasien dengan fraktur collum femur, dan perubahan radiografi
tidak akan pernah berubah.
Pemeriksaan radiologi standar pada panggul meliputi foto AP (AnteroPosterior) dari panggul dan pelvis dan Foto Lateral. Posisi frog-leg lateral tidak
dianjurkan karena dapat mengakibatkan displaced fraktur. Bila fraktur collum femur
dicurigai, foto endorotasi dari panggul dapat membantu mengindentifikasi fraktur
yang non-displaced atau fraktur impaksi. Bila dicurigai adanya fraktur panggul tetapi
tidak terlihat pada pemeriksaan X-ray standar, scanning tulang atau MRI harus
dilakukan.

9. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan fraktur collum femur harus dimulai secepat mungkin
setelah terjadinya trauma. Cegah semua pergerakan tungkai dan lakukan
imobilisasi. Hal ini sangat penting karena apabila kita mengangkat pasien dalam
posisi yang tidak tepat, makadapat mengubah fraktur simpel undisplaced menjadi
fraktur complete dan displaced.
Segera lakukan foto x-ray dengan posisi antero-posterior (AP) dan lateral.
Ketika hal ini dilakukan, asisten membuat traksi pada tungkai untuk mencegah
trauma yang lebih jauh pada sisi fraktur. Hasil x-ray akan dijadikan sebagai
patokan atau acuan untuk menentukan kualitas dan menentukan apa yang akan
dilakukan terhadap fraktur yang terjadi. Bila memungkinkan, lakukan reduksi
dan fiksasi pada fraktur pada 12 jam pertama dan tidak melebihi 24 jam; perlu
diingat bahwa insidensi nonunion akan lebih rendah jika pasien dioperasi dalam
12 jam pertama daripada yang dioperasi setelah 48 jam.
Terapi operatif lebih disukai dan dipilih pada penanganan fraktur collum
femur. Tipe sfesifik dari terapi operatif yang akan digunakan tergantung dari usia
pasien dan karakteristik dari fraktur, seperti lokasi, displaced atau non displaced,
dan derajat comminution. Pada pasien lanjut usia dengan klasifikasi fracture
Garden I atau II juga dapat dilakukan parallel cannulated screw fixation,

23

walaupun hal ini biasanya dilakukan secara in situ. Hemiarthroplasty merupakan


prosedur yang dipilih pada pasien usia lanjut dengan displaced fraktur collum
femur. Level aktivitas pasien sebelumnya juga sangat penting dalam menentukan
tipe hemiarthroplasty yang akan dilakukan.
Independent ambulator berguna pada cemented hemiarthroplasty, karena
nyeri setelah operasi dan hilangnya komponen sangat minimal pada pendekatan
ini. Hemiarthroplasty merupakan pendekatan yang paling sering dilakukan pada
pasien dengan posisi lateral dekubitus.Setelah insisi dibuat dan terlihat otot, caput
femorus diekstrasi dan collum femur dipotong untuk penempatan protesisnya.
Penggantian Prostetik
Beberapa ahli menyampaikan bahwa prognosis untuk fracture stadium III
dan IV tidak dapat diramalkan sehingga penggantian prostetik selalu lebih baik.
Pandangan ini meremehkan morbiditas yang menyertai penggantian. Karena itu,
kebijaksanaan kita adalah mencoba reduksi dan fiksasi pada semua pasien yang
berumur di bawah 75 tahun dan mempersiapkan penggantian atau replacement bagi
pasien-pasien berikut ini:
1

Pasien yang sangat tua dan sangat lemah


2. Pasien yang gagal menjalani reduksi tertutup. Penggantian yang paling rendah
resiko traumanya adalah prostesis femur atau prostesis bipolar tanpa semen yang
dimasukkan dengan pendektatan posterior.
Total Hip Replacement (THR)
Total Hip Replacement adalah prosedur operasi dimana tulang dan kartilago
persendian panggul yang rusak diganti dengan sendi artifisal.Sendi artifisial ini
disebut sebagai prostesis dan difiksasi dengan semen tulang yang dikenal sebagai
methylmethacrilate
Pemasangan Implan
Terdapat tiga cara pemasangan implan yang biasa digunakan dalam prosedurTotal
Hip Replacement, yaitu:
24

1. Cemented Hip Implant


Dengan cara ini implan yang sudah terpasang difiksasi dengan
menggunakan semen tulang yang disebut methylmethacrilate. Cara ini
direkomendasikan bagi mereka yang berusia diatas 60 tahun, dan bagi pasien
usiamuda dengan kualitas dan densitas tulang yang kurang baik.
2. Porous Hip Implant
Cara ini dirancang agar implan dapat langsung terpasang pada tulang
tanpa perlu menggunakan semen. Implan yang digunakan dengan cara ini
memiliki topografi permukaan yang kondusif bagi pertumbuhan tulang baru. Cara
ini direkomendasikan untuk mereka yang berusia di bawah 50 tahun, bagi pasien
yang aktif, dan bagi pasien dengan kualitas tulang yang baik.
3. Hybrid Hip Implant
Cara ini merupakan gabungan dari cemented hip implant dan porous hip
implant. Bagian cup biasanya dipasang tanpa semen sedangkan bagian corpus
dipasang dengan semen.
Terapi Medikamentosa
Pada semua kasus fraktur, penatalaksanaan nyeri harus diutamakan.
Analgetik seperti acetaminophen atau NSAID (Non Steroid Anti Inflammatory
Drugs) dapat diberikan pada fase akut dari fraktur. Walupun demikian, penambahan
penghilang nyeri mungkin diperlukan bila nyeri pasien tidak hilang hanya dengan
pemberian acetaminophen atau NSAID. Pada kasus seperti ini, golongan opiate
mungkin dapat digunakan, khususnya untuk mengatasi rasa nyeri yang hebat.
Penyesuaian terhadap rasa nyeri harus dilakukan, terutama pada fase akut.
10. Komplikasi
a) Komplikasi Umum
Pasien yang mengalami fraktur collum femur, yang sebagian besar
merupakan orang lanjut usia, beresiko untuk mengalami komplikasi yang
umum terjadi pada semua penderita fraktur, di mana mereka mengalami proses

25

imobilisasi yang cukup lama. Komplikasi umum tersebut ialah terjadinya deep
vein thrombosis, emboli pulmonal, pneumonia, dan ulkus dekubitus akibat
berbaring dalam jangka waktu yang lama secara terus menerus.
Walaupun saat ini penangan paska operasi sudah sangat berkembang,
angka mortalitas pada orang lanjut usia masih mencapai 20%, yang terjadi
dalam 4 bulan pertama setelah trauma. Pada pasien-pasien berusia lebih dari 80
tahun yang dapat bertahan hidup, hampir setengahnya tidak dapat berjalan
seperti saat sebelum trauma
b) Nekrosis Avaskular
Nekrosis caput femur akibat proses iskemik terjadi pada 30% pasien
yang mengalami fraktur displaced dan pada 10% pasien dengan fraktur
undisplaced. Komplikasi ini belum dapat didiagnosis atau diketahui pada saat
awal terjadinya fraktur. Setelah beberapa minggu setelah terjadinya fraktur,
melalui pemeriksaan bone scan, baru mulai tampak dan ditemukan adanya
gangguan vaskularisasi tersebut.
c) Non-Union
Lebih dari 30% kasus fraktur collum femur mengalami kegagalan untuk
menyatu kembali dan resiko ini akan semakin meningkat pada fraktur-fraktur
dengan displaced yang parah. Ada beberapa penyebab terjadinya komplikasi ini,
antara lain karena suplai darah yang kurang baik, reduksi yang tidak sempurna,
fiksasi yang tidak adekuat, dan adanya tardy healing yang merupakan ciri khas
fraktur intra-articular. Pada komplikasi non-union, pasien akan mengeluhkan rasa
nyeri, tungkai yang mengalami fraktur tampak lebih pendek dari tungkai yang
sehat, dan mengalami kesulitan untuk berjalan.
d) Osteoartritis
Nekrosis avaskular yang terjadi pada caput femur, setelah beberapa tahun
kemudian, dapat menyebabkan timbulnya osteoartritis sekunder pada panggul.
11. Pencegahan
Pencegahan fraktur femur dapat dilakukan berdasarkan penyebabnya.
Pada umumnya fraktur disebabkan oleh peristiwa trauma benturan atau terjatuh
baik ringan maupun berat. Pada dasarnya upaya pengendalian kecelakaan dan
trauma adalah suatu tindakan pencegahan terhadap peningkatan kasus kecelakaan
26

yang menyebabkan fraktur.


a. Pencegahan Primer
Dapat dilakukan dengan upaya menghindari terjadinya trauma benturan,
terjatuh atau kecelakaan lainnya. Dalam melakukan aktifitas yang berat atau
mobilisasi yang cepat dilakukan dengan cara hati-hati, memperhatikan
pedoman keselamatan dengan memakai alat pelindung diri.
b. Pencegahan Sekunder
Dilakukan untuk mengurangi akibat-akibat yang lebih serius dari terjadinya
fraktur dengan memberikan pertolongan pertama yang tepat dan terampil pada
penderita. Mengangkat penderita dengan posisi yang benar agar tidak
memperparah bagian tubuh yang terkena fraktur untuk selanjutnya dilakukan
pengobatan. Pengobatan yang dilakukan dapat berupa traksi, pembidaian
dengan gips atau dengan fiksasi internal maupun ekternal
c. Pencegahan Tersier
Bertujuan untuk mengurangi terjadinya komplikasi yang lebih berat dan
memberikan tindakan pemulihan yang tepat untuk menghindari atau
mengurangi kecacatan. Pengobatan yang dilakukan disesuaikan dengan jenis
dan beratnya fraktur dengan tindakan operatif dan rehabilitative. Rehabilitasi
medis diupayakan untuk mengembalikan fungsi tubuh untuk dapat kembali
melakukan mobilisasi seperti biasannya. Penderita fraktur yang telah
mendapat pengobatan atau tindakan operatif, memerlukan latihan fungsional
perlahan untuk mengembalikan fungsi gerakan dari tulang yang patah. Upaya
rehabilitasi dengan mempertahankan dan memperbaiki fungsi dengan
mempertahankan reduksi dan imobilisasi antara lain meminimalkan edem,
memantau status neurovaskuler, mengontrol ansietas dan nyeri, latihan dan
pengaturan otot, partisipasi dalam aktivitas hidup sehari-hari,dan melakukan
aktivitas ringan secara bertahap.
12. Prognosis
Tergantung pada sifat frakturnya, seorang atlet dapat kembali ke keadaan
sebelum terjadinya fraktur tersebut.Displacedstress fracture pada fraktur collum
femur dapat mengakibatkan kelumpuhan walaupun diterapi dengan baik.
27

Diagnosis dan penatalaksanaan awal dapat mencegah terjadinya displaced pada


fraktur dan memperbaiki prognosis yang akan terjadi.
BAB III
REHABILITASI MEDIS FRAKTUR FEMUR

1. Indikasi Operatif pada fraktur femur :


a. Untuk menurunkan resiko terjadinya nekrosis avaskular
b. Kekakuan kedua sendi Hip
c. Keterbatasan salah satu fungsi tungkai karena nyeri dan kaku pada
sebagaimana atau seluruh sendi (multiple stiff joint)
d. Luasnya nyeri, gerak dan keterbatasan fungsi.
2. Program Rehabilitasi Medis Post Operatif
Masalah rehabilitasi pada fraktur femur:
a. Nyeri
b. Edema
c. Keterbatasan gerak
d. Gangguan fungsional dalam ADL (Activity Daily Live)
Rehabilitasi Medik
Terapi yang digunakan pada kasus fraktur dapat berupa terapi latihan
maupun terapi dengan modalitas. Terapi dengan modalitas yang sering
digunakan yaitu traksi, yang dapat mereposisi kembali tulang yang fraktur,
sekaligus juga dapat mengurangi nyeri yang timbul di daerah fraktur.
Sedangkan terapi latihan dapat berupa:
1) Range of Motion (ROM)
Gerakan sebuah sendi dengan jangkauan parsial atau penuh yang bertujuan
untuk mejaga meningkatkan jangkauan gerak sendi.
a) ROM penuh
Artinya ROM yang sesuai dengan dasar anatomi dari sendi itu sendiri.
b) ROM Fungsional
Adalah gerakan sendi yang diperlukan dalam melakukan aktifitas sehari-hari
atau kegiatan pasien yang spesifik.
c) ROM aktif
Pasien disuruh melakukan gerakan sendi secara parsial atau penuh tanpa

28

bantuan orang lain. Tujuannya memelihara ROM dan kekuatan minimal


akibat kurang aktifitas.
d) ROM aktif assistive
Pada latihan ini pasien disuruh kintraksikan ototnya untuk menggerakkan
sendi, dan ahli terapi membantu pasien dalam melakukannya.
e) ROM pasif
Latihan ini dengan menggerakkan sendi tanpa kontraksi otot pasien. Seluruh
gerakan dilakukan oleh dokter atau terapis. Tujuannya memelihara mobilitas
sendi ketika kintrol dari otot-otot volunteer/sendi hilang tau pasien tidak
sadar/.tidak ada respon. Sasaranya otot dengan kekuatan zerro-trace (0-1).
2) Terapi latihan merupakan salah satu modlaitas terapi yang pelaksanaannya
menggunakan gerak tubuh baik secara aktif maupun pasif untuk perbaikan dan
pemeliharaan kekuatan ketahanan, dan kemampuan vaskuler, mobilitas,
fleksibilitas, stabilitas, rileksasi, koordinasi, keseimbangan, dan kemampuan
fungsional.
a) Static contraction
Merupakan suatu terapi latihan dengan cara mengkontraksikan otot tanpa
disertai perubahan panjang otot maupun pergerakan sendi. Tujuan kontraksi
isometric ini adalah pumping action pembuluh darah balik, yaitu terjadinya
peningkatan perifer resistance of blood vessel. Dengan adanya hambatan
pada perifer maka akan didapatkan peningkatan tekanan darah dan secara
otomatis cardiac output akan meningkat sehingga mekanisme metabolism
menjadi lancer dan edem menjadi menurun, dan akhirnya nyeri berkurang.
b) Relaxed passive exercise
Gerakan murni berasal dari luar atau terapis tanpa disertai gerakan dari angggota
tubuh pasien. Gerakan ini bertujuan untuk melatih otot secara pasif, oleh karena
itu gerakan berasal dari luar atau terapis sehingga denagn gerakan Relaxed
passive exercise ini diharapkan otot menjadi rileks dan menyebabkan efek
pengurangan atau penurunan nyeri akibat insisi serta mencegah terjadinya gerak
serta menjaga elastisitas otot.
c) Hold Relax
Merupakan teknik latihan yang menggunakan kontraksi otot secara isometric
29

kelompok antagonis yang diikuti rileksasi otot tersebut.


d) Aktive exercise
Merupakan gerakan yang dilakukan oleh adanya kekuatan otot dan anggota
tubuh itu sendiri tanpa bantuan, gerakan yang dilakukan melawan grafitasi
penuh.
3) Latihan kekuatan (strengthening exercise )
Syarat melakukan latihan ini adalah (1) kekuatan otot di atas fair (50%)
dan (2) beban di atas 35% dari kemmapuan otot.
a) Isometric exercise
Pada latihan ini panjang otot tidak bertambah, terjadi kontraksi otot tanpa
pergerakan sendi. Kontraksi optimal enam detik, 1 kali perhari. Bertujuan
untuk meningkatkan penguatan otot ketika ada kontraksi lain seperti fraktur
yang tidak stabil atau adanya nyeri.
b) Isotonis exercise
Merupakan latihan dinamis menggunakan beban statis, tetapi kesepakatan
gerak otot tidak dikontrol. Kontraksi bersamaan dengan gerak sendi. Latihan
ini sering digunakan untuk meningkatkan kekuatan otot pada tahap
pertengahan dan tahap akhir dari rehabilitasi medic.
c) Isokinetic exercise
Pada latihan ini kecepatan gerak sendi konstan beban dinamis tetapi
kecepatan gerak tetap. Latihan ini digunakan pada rehabilitasi tahap akhir.

Rehabilitasi Hari Pertama Post Operasi Pemasangan Pen atau Canulated Screw
Sejak hari pertama pasien harus duduk di tempat tidur atau kursi. Pasien
dilatih untuk melakukan latihan pernapasan, dianjurkan berusaha berdiri sendiri dan
mulai berjalan (dengan alat penopang) secepat mungkin. Secara teoritis, idealnya
adalah menunda penahanan beban, tetapi ini jarang dapat dipraktekan.

Penatalaksanaan fraktur collum femur juga dapat dibagi berdasarkan waktunya yaitu
pada acute phase, recovery phase, dan maintenance phase.
1) Acute Phase (Fase Akut)
Program Rehabilitasi
a. Physical Therapy
Tujuan terapi ini adalah untuk meningkatkan penyembuhan, untuk

30

mencegah timbulnya komplikasi dan mengembalikan fungsi. Tujuan utama


terapi penanganan fraktur adalah untuk mengembalikan pasien ke kondisi awal
sebelum terjadinya fraktur. Hal ini dapat dilakukan baik dengan operasi maupun
tanpa operasi. Beberapa faktor harus dipertimbangkan dengan matang sebelum
rencana terapi dilakukan.
Pada frktur collum femur yang tidak rumit, penatalaksanaan pada seorang
atlet harus difokuskan pada istirahat dan memperbaiki kesalahan-kesalahan pada
waktu latihan (perbaiki training error). Mengubah salah satu faktor resiko juga
penting untuk mencegah progresifitas dari fraktur.
Physical therapy mungkin dapat digunakan untuk menunjang terapi
sewaktu beristirahat dan membantu pasien mengubah program training untuk
membantu penyembuhan.Seorang atlet dapat mengatur latihan fitness dan
mobilitasnya pada ekstremitas yang masih berfungsi dengan baik dan melakukan
latihan beban yang tidak menyebabkan ketegangan pada sendi panggul. Seorang
ahli dapat mengevaluasi pasien dari cara berjalannya atau anatomi pasien yang
abnormal yang mungkin menjadi faktor predisposisi untuk perkembangan fraktur
lebih lanjut. Beberapa pasien memerlukan orthotic untuk mencegah pronasi yang
berlebihan, yang dapat meningkatkan tekanan pada collum femur. Ahli juga
memberikan edukasi kepada pasien selama proses rehabilitasi, dimana terapi
maupun non-operatif telah dilakukan sebelumnya.

Intervensi Operatif
Keputusan untuk dilakukan terapi operatif ataupun nonoperatif dari
fraktur collum femur dan jenis dari intervensi bedah itu tergantung dari banyak
faktor. Konsultasi pada bagian ortopedi diperlukan. Fraktur karena tekanan
(tension fracture) biasanya bersifat tidak stabil dan memerlukan tindakan operatif
stabilisasi. Fraktur collum femur tanpa displaced perlu distabilisasi dengan
multiple parallel lag screws atau pin. Pengobatan fraktur dengan displaced
didasarkan atas usia dan aktivitas dari pasien tersebut. Pada kelompok pasien
31

lansia, fungsi koqnitif premorbid, kemampuan berjalan, aktivitas pasien seharihari harus dipertimbangkan bila akan dilakukan tidak operatif.
Fraktur kompresi (compression fracture) lebih stabil dari pada fraktur
dengan tekanan (tension fracture), dan dapat diterapi secara non-operatif.
Pengobatan untuk fraktur tanpa displaced dapat dilakukan dengan istirahat total
dan atau penggunaan tongkat sampai pergerakan pasif dari paha tidak terasa nyeri
lagi dan pada foto x-ray menunjukkan adanya formasi kalus.
Fraktur dengan displaced pada pasien usia muda merupakan emergensi
ortopedik, penatalaksanaan ORIF (Open Reduction Internal Fixation) harus
segera dilakukan. Prognosis kembalinya ke keadaan sebelum terjadinya fraktur
sangatlah sulit pada keadaan seperti ini. Pada pasien yang lebih tua, bisa
dilakukan ORIF atau penggantian prostetik.
2) Recovery Phase (Fase Penyembuhan)
Program Rehabilitasi
a) Physical Therapy
Bila gejala nyeri pada fraktur yang stabil telah ditangani pada pengobatan
fase akut, latihan kekuatan untuk stabilisasi panggul dan otot dapat dimulai.
Tujuan utama adalah untuk memperbaiki dan mengembalikan gerakan (range of
motion) dari panggul dan paha.
Bila pasien tidak merasa nyeri lagi, weight bearing dapat dilakukan.
Ketika pasien telah mampu mentoleransi partial weight-bearing, aktivitas umum
di luar rumah seperti berenang dan cycling boleh dilakukan. Foto x-ray dilakukan
seminggu sekali sampai pasien dapat bergerak dengan full weight bearing tanpa
rasa nyeri.
Latihan lari harus dilakukan dari yang paling ringan secara bertahap. Bila
nyeri masih dirasakan, istirahat selama beberapa hari disarakankan, jarak tempuh
juga harus dikurangi, dan latihan dilanjutkan lagi secara bertahap tergantung dari
gejala yang masih ada pada pasien tersebut.

32

Tindakan bedah diindikasikan untuk pasien dengan fraktur dan displaced


yang jelas dan berlebihan. Biasanya, fiksasi dilakukan dengan plate and screw.
Setelah operasi, pasien diistirahatkan sampai rasa nyeri mereda dan kemudian
mulai dilatih sampai aktivitasnya dapat optimal dan kesembuhan terjadi. Bila
plate sudah diangkat, rehabilitasi lebih lanjut tetap diperlukan. Pengangkatan plate
tergantung dari usia dan aktivitas dari pasien. Beberapa pasien lebih suka weight
bearing dengan tongkat. Pasien biasanya dibolehkan untuk melanjutkan kembali
untuk running; walaupun boleh, disarankan untuk membatasi olahraga dan tidak
melakukan olahraga yang berat.
Penguatan otot gluteus medius, otot-otot abduktor panggul sangatlah
penting untuk stabilisasi setelah operasi.Otot penting lainnya meliputi m.
iliopsoas; gluteus maximus; adductor magnus, longus dan brevis; quadricep; dan
otot-otot tumit bagian belakang. Tujuan fungsionalnya yaitu untuk menormalkan
pola dan cara berjalan pasien. Aktivitas olahraga tertentu kemudian boleh mulai
dilakukan secara progresif dengan pengawasan pelatih.
Mengusahakan agar dalam kondisi yang baik selama rehabilitasi
merupakan hal yang penting.Bila alat pelindung atau non-weight-bearing
diperlukan, kemudian latihan tubuh bagian atas seperti upper body ergometer
dapat digunakan.Bila partial weight-bearing ambulation diperbolehkan, latihan
aquatic diperlukan juga, seperti renang atau berjalan di dalam air yang dalam.
Intervensi Bedah
Pasien dengan fracture yang jelas dan terdapat displaced pada sisi tekanan
memerlukan intervensi bedah demi kesembuhannya. Umumnya, internal fixation
diperlukan dengan menggunakan screw and plate.
3) Maintenance Phase (Fase Perawatan)
Program Rehabilitasi

33

a) Physical Therapy
Maintenance phase menggambarkan fase akhir dari proses rehabilitasi.
Latihan kekuatan otot seperti latihan kondisi dinamik (eg. dengan large gym
ball), ditambahkan pada penatalaksaan pasien.Selain itu, latihan olahraga
spesifik harus ada didalamnya sehingga seorang dapat mempertahankan
keseimbangan ototnya.
Tata Laksana Fraktur Collum Femur yang Tidak Ditangani 4 6 Minggu
Umumnya caput femur dapat hidup dan ada absorbsi minimal pada
collum femur. Tangani lesi ini seperti fracture yang baru saja terjadi. Bila terdapat
absorbsi moderate dari collum femur, tangani lesi ini dengan osteotomi.Jangan
mengganti caput femur dengan prostesis kecuali sudah menjadi pilihan terakhir.
Prereduction x-ray (Fully displaced fracture)
1

Sudut normal collum femur ke fragmen capital di reduksi; caput pada posisi varus

Fragmen distal dirotasikan ke sisi lateral

Corpus femur digeser ke atas

Fragmen distal ditempatkan anterior dari fragmen proximal

The plane of fracture diletakkan distal dari caput femur


Postoperative x-ray

Caput pada valgus yang sempit

Collum disambungkan ke caput

Fragmen-fragmen di fiksasi dengan 2 sudut tinggi atau 2 sudut rendah Knowlespins


Nonunion dari Collum Femur dengan caput yang viabel dan hanya absorbsi minimal
pada Collum femur
Lesi ini sangat baik ditangani dengan osteotomi. Tujuan dilakukannya
osteotomi harus ditujukan untuk union dari tulang; nonunion dari fraktur collum
femur diikuti dengan osteotomi akan menghasilkan nyeri pada panggul. Dengan

34

melakukan osteotomi, semua pergerakan pada sisi fraktur harus dihilangkan; bila
pergerakan terjadi, absorbsi dari collum akan terjadi, dan alat-alat yang digunakan
untuk menstabilisasi fraktur akan menembus caput. Jangan memilih prostesis untuk
menggantikan caput femur kecuali hal ini sudah merupakan keputusan terakhir.
1) Prereduction x-ray
a) Hanya terjadi absorbsi minimal pada collum femur
b) Gambaran fracture hampir vertical
c) Caput femur di adduksi sesuai dengan collum femur
2) Post operative x-ray (Following Angulation Osteotomy)
a) Gambaran fracture saat ini hampir horisontal. (Pada weight bearing, stress
merupakan compressing force pada sisi fraktur dibandingkan dengan shearing
force).
b) Aksis dari corpus femur diletakkan di bawah caput femur, mengurangi daya
ungkit pada sendi panggul.
c) Sisi osteotomi dibawah trochanter minor.
d) Ujung proximal dari alat ditempelkan tetapi tidak menembus caput femur
terlalu jauh.
e) Dua Knowles pins dimasukkan secara paralel satu sama lainnya melewati sisi
fraktur sebelum bladeplate diletakkan (Blount blade plate).
f) Blade Plate is bent pada posisi yang tepat (dipastikan dengan foto rontgent)
untuk meletakkan caput dan collum kira-kira paling sedikit 155o dari valgus
g) Screw paling proximal ditempelkan pada fragmen proximal.
Tidak ada fiksasi interna yang dibutuhkan. Lesi ini juga dapat ditangani
dengan high servical trochanteric osteotomy, osteotomi ini menghasilkan hasil yang
baik dibandingkan dengan metode lainnya.

35

DAFTAR PUSTAKA

Brigs T, Miles J, Aston W. 2010. Operative orthopaedics the Stanmore guide. UK:
Oxford University Press.
Cleland J, Koppenhaver S.

2010. Netters orthopaedic clinical examination.

Philadelphia: Saunders Elsevier.


Gardner MJ, Henley MB. 2010. Harborview Illustrated Tips and Tricks in Fracture
Surgery. Philadelphia : Lippincott Wlliams & Wilkins.
Gann N. 2010. Orthopaedics at a glance: a handbook of disorders, tests, and
rehabilitation strategies. UK: Slack Incorporated.
Hoppenfeld S, deBoer P. 2009. Surgical Exposure in Orthopaedics : The Anatomic
Approach. 3rd ed. Philadelphia : Lippincott Wlliams & Wilkins.
Martini FH, Timmons MJ, Tallistch RB. 2010. Human anatomy. 7th ed. USA:
Pearson.
McKinley M, OLoughlin VD. 2012. Human anatomy. 3rded. New York: McGraw
Hill.
Tornetta III P, Williams GR, Ramsey ML, Hunt III TR. 2011. Operative Technique In

36

Orthopaedic Trauma Surgery. Philadelphia : Lippincott Wlliams & Wilkins.


Wheeless CR, Nunley JA, Urbaniak JR. 2010. Wheeless textbook of orthopaedic.
USA: Duke University.

37