Anda di halaman 1dari 5

STATUS PASIEN

BED SITE TEACHING


1. Identitas Pasien

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Pekerjaan
Agama
Status
Tanggal Pemeriksaan

: Tn.J
: 31 th
: Laki-laki
: OKU Timur
: Buruh
: Islam
: Menikah
: 22 Februari 2016

2. Anamnesis
a. Keluhan Utama
Penglihatan kabur pada mata kanan.
b. Riwayat Perjalanan Penyakit
Sejak 1 bulan yang lalu, mata kanan os kelilipan saat naik motor.
Setelah itu os merasakan pedih pada mata kanannya, lalu os mencuci
matanya dengan air sirih setiap hari. 2 minggu kemudian os mengeluh
mata kanannya merah (+), terasa mengganjal (+), penglihatan kabur (+),
berair (+), nyeri (+) kemudian os berobat ke dokter umum dan diberi obat
tetes. 1 minggu kemudian timbul bintik putih pada mata kanan,
penglihatan bertambah kabur dan mata bertambah merah, nyeri (+). 2
hari kemudian muncul bintik hitam yang keluar dari mata kanan os,
kemudian berubat ke dokter spesialis mata dan diberikan obat tetes mata
yaitu timolol, itrakonazol, LFX, protagenta dan obat minum asam
mefenamat. Keluhan tidak berkurang. Pasien kemudian dirujuk ke RSMH
Palembang.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat mata kiri tidak dapat melihat sejak 11 tahun yang lalu akibat
terkena padi
Riwayat memakai kaca mata disangkal
Riwayat alergi obat disangkal

Riwayat alergi makanan disangkal


Riwayat tekanan darah tinggi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
d. Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal
3. Pemeriksaan Fisik

a. Status Generalis
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Frekuensi napas
Suhu

: Tampak sakit ringan


: kompos mentis
: 120/ 80 mmHg
: 84 x/menit, isi dan tegangan cukup
: 20 x/menit
: 36,6oC

b. Status Oftalmologikus

VISUS
TIOD

OD
1/60 temporal
Tidak dilakukan

KBM

OS
NLP
P = N+0

Ortoforia

GBM

Palpebra
Konjungtiva
Kornea

BMD
Iris
Pupil
Lensa
Segmen Posterior
Refleks Fundus

Edema
Mix injeksi
Keruh, endotelial plaque
(+) di sentral dengan
prolaps iris di perifer
Dangkal
Prolaps iris di arah jam 4
Lonjong, refleks cahaya
(+)
Detail sulit dinilai
RFOD (+)

Tenang
Tenang
Keruh

Dangkal
Detail sulit dinilai
Detail sulit dinilai
Detail sulit dinilai
RFOD (-)
2

Papil
Makula
Retina

Detail sulit dinilai


Detail sulit dinilai
Detail sulit dinilai

(-)
(-)
(-)

4. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan slit-lamp
Pemeriksaan apusan dengan KOH 10%
5. Diagnosis Banding
Ulkus perforasi OD dengan komplikasi prolaps iris ec jamur
Ulkus perforasi OD dengan komplikasi prolaps iris ec bakteri
6. Diagnosis Kerja
Ulkus perforasi OD dengan komplikasi prolaps iris ec susp jamur
Keratopati OS
7. Tatalaksana
Non Farmakologis / Edukasi
- Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya.
- Menjelaskan kepada pasien tentang rencana pengobatan yang akan

dilakukan.
Menganjurkan pasien untuk kontrol rutin.
Menganjurkan pasien untuk selalu menjaga kebersihan mata dengan

tidak mengucek mata dan rajin mencuci tangan.


Farmakologis
- LFX 1 tetes/jam
- Protagenta 1 tetes/jam OD
- Sulfas atropin 3x1 tetes OD
- Timolol 2x1 tetes OD
- Itrakonazol 2x1 tablet
- Natamycin 1 tetes/jam OD
- Asam mefenamat 3x500 mg

8. Prognosis
Okuli Dekstra
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Okuli Sinistra
Quo ad vitam
Quo ad functionam

: Bonam
: Malam
: Bonam
: Malam

Lampiran

(a)

(b)

(c)

Gambar (a). Kedua mata, (b) Mata kanan, (c) Mata kiri.
4