LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY. C

DENGAN KATZ INDEKS A DAN HIPERTENSI DI WISMA DAHLIA
RPSTW KOTA GARUT

OLEH:
OKY OCTAVIANI
220112150067

STASE KEPERAWATAN GERONTIK

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXX
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2016

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY. C

DENGAN KATZ INDEKS A DAN HIPERTENSI DI WISMA DAHLIA
RPSTW GARUT

1. Identitas Klien
Nama

: Ny. C

Umur

: 74 Tahun

Alamat

: Kp. Loji RT 01 RW 02 kel.pakuwon kec Garut Kab. Garut

Tanggal Masuk Panti

: 16 Oktober 2011

Jenis Kelamin

: Perempuan

Suku

: Sunda

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Janda

Tanggal Pengkajian

: 12 April 2016

2. Status Kesehatan Saat ini

a. Keluhan Utama
Klien mengeluh pandangan matanya buram.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pandangan mata yang buram dirasakan klien saat bulan lalu. Klien masih dapat
melihat hanya saja tidak jelas. Klien juga mengatakan merasa banyak kabut disekitar
pandangannya baik mata kiri maupun mata kanan.
3. Riwayat kesehatan Dahulu
Berdasarkan laporan asuhan keperawatan sebelumnya, klien memiliki riwayat hipertensi
dengan tekanan darah 160-170/100 mmHg.
4. Riwayat Kesehatan keluarga
Klien mengatakan keluarganya sudah tidak ada dan lupa apakah anggota keluarganya
yang lain memiliki riwayat penyakit berat, menular, atau menurun.

5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Composmentis, terlihat bersih, berpakaian rapi, dan tidak berbau.
TTV:
TD: 150/80 mmHg,
Suhu: 35,40C,
RR: 18x/menit,
Nadi: 79x/menit
b. Sistem Pengindraan
Kedua mata simetris, sklera nonikterik, konjungtiva tidak anemis, gerakan mata
normal, pupil isokor, terdapat selaput putih di mata kanan, klien mengaku
penglihatan sudah tidak lagi jelas dan buram. Berdasarkan laporan asuhan
keperawatan sebelumnya, klien didiagnosa katarak namun belum dilakukan tindakan
operasi.
Telinga simetris kiri dan kanan, fungsi pendengaran klien kurang baik sehingga saat
berbicara dengan klien harus dengan suara yang keras dan jarak yang cukup dekat.
Bentuk hidung simetris, tidak tampak sianosis dan pernafasan cuping hidung.
Mukosa hidung lembab, berwarna merah muda, terdapat sedikit sekret di hidung.
Dada bentuk simetris, pergerakan paru kanan dan kiri pada saat respirasi simetris,
tidak terlihat retraksi dan penggunaan otot pernafasan tambahan. Frekuensi
pernafasan 18 x/menit.
c. Sistem Gastrointestinal
Mukosa mulut lembab, gigi geligi sudah banyak yang tanggal. Tidak ada keluhan
sulit menelan. Tidak ada lesi dan massa, juga tidak terdapat pembesaran tonsil.
Abdomen terlihat datar lembut, tidak terdapat distensi dan bising usus 5x/menit.
Tidak terdapat pembesaran hati dan limpa, abdomen teraba lembut, serta tidak
terdapat lesi dan nyeri tekan. Berat badan 34 kg. Mengalami penurunan satu
kilogram dari 1 bulan yang lalu yaitu 35 kg.
d. Sistem Kardiovaskuler
Tidak ada pembesaran kelenjar getah benih dan kelenjar thyroid, serta tidak tmapak
adanya peningkatan Jugular Venous Pressure (JVP). CRT 2 detik.
e. Sistem Pernafasan
Palpasi lapang paru tidak ada krepitasi, bunyi jantung normal diseluruh lapang paru,
tidak ada nyeri tekan, dan pembengkakan, serta tidak ada keluhan batuk-batuk dan
sesak nafas. RR: 18x/menit.
f. Sistem Genitoreproduksi
Klien mengatakan tidak ada keluhan pada bagian intimnya.
g. Sistem Muskuloskeletal

Ekstremitas atas kekuatan otot 5/5, ekstremitas bawah 5/5, punggung bungkuk, kaki
kanan sedikit diseret saat klien sedang berjalan. Lengan kanan tidak simetris, jika
diangkat, lengan kanan akan terangkat dengan lemah dan tidak teracung sama tinggi
dengan tangan kanan. Klien dapat melakukan semua aktivitas secara mandiri.
h. Sistem Integumen
Kulit nampak berkurang elastisitasnya, kering, teraba hangat, tidak terdapat luka, dan
tidak terdapat bengkak.
i. Sistem Persarafan
Terjadi gangguan pada Nervus VII, karena klien tidak dapat membaca huruf kecil.
Klien memiliki kacamata, tetapi tetap tidak merasa terbantu. Pada Nervus VIII juga
mengalami gangguan klien mengalami penurunan pendengaran, untuk itu
memerlukan suara yang tinggi untuk dapat berkomunikasi dengan klien. Pada Nervus
XI klien terlihat dapat mengangkat bahu kearah telinganya dengan baik namun
secara perlahan. Klien masih memiliki sisa saraf lainnya yang normal.
6. Pengkajian Psikososial dan Spiritual
6.1.

Psikososial
Klien selalu berpartisipasi dalam semua kegiatan panti seperti jalan santai, senam,
kegiatan sosial, kesenian, keterampilan, dan kegiatan yang dilaksanakan panti. klien
juga sering berinteraksi dengan lansia lain, walaupun klien sering salah tanggap bicara
dengan apa yang dikatakan oleh orang lain. Saat berinteraksi, klien terlihat ramah
namun sering terlihat mendominasi pembicaraan. Klien juga bersifat terbuka dan
kooperatif saat diajak berkomunikasi. Klien tidak merasa terasingi atau tertekan
tinggal di panti.

6.2.

Emosional
PERTANYAAN TAHAP 1

Apakah klien mengalami sukar tidur ? Tidak

Apakah klien sering merasa gelisah ? Tidak

Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? Tidak

Apakah klien sering was-was atau kuatir ? Tidak

Pengkajian tidak dilanjutkan ke tahap 2
MASALAH EMOSIONAL NEGATIF (-): klien tidak mengalami sulit tidur,
tidak merasa gelisah, murung, atau khawatir terhadap sesuatu. Klien juga
mengatakan telah lama tinggal di panti dan merasa betah tinggal di tempat ini.

6.3.

Spiritual

Klien beragama islam dan rajin mengikuti kegiatan keagamaan di panti. klien juga
rajin menjalankan solat lima waktu dan mengaji bersama di mesjid. Ketika ditanya
perihal kematian, klien berkata hanya dapat menyerahkan semuanya kepada Allah
SWT dan berusaha sebaik mungkin melakukan amal ibadah. Bahkan klien mengatakan
tempat dimana ia akan dikuburkan suatu saat.
7. Pengkajian Fungsional Klien
7.1.

KATZ Indeks
Termasuk/katagori yang manakah klien ?
a. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian,
b.
c.
d.
e.
f.

pergi ke toilet, berpindah, dan mandi.

Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas.
Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.
Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain.
Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang

lain.
g. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.
h. Lain-lain
Keterangan :
Mandiri : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu
Hasil: klien masuk dalam kategori A, mandiri semua (mandi, menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, dan berpindah.

8. Modifikasi dari Barthel Indeks

Termasuk yang manakah klien?
No.
1. Makan

Kriteria

Dengan
Bantuan
5

Mandiri
10

Skor
10

Keterangan
Frekuensi : 2-3x
sehari
Jumlah : 1 porsi
Jenis : nasi dan

2. Minum

10

10

lauk pauk
Frekuensi : 5-6
gelas perhari
Jumlah
:1200-

3. Berpindah dari kursi

5 10

15

15

1500 cc/hari
Jenis : air putih
Klien
dapat

roda ke tempat tidur,

berpindah tempat

sebaliknya

secara

mandiri

walaupun secara
4. Personal toilet (cuci

muka, menyisir

perlahan-lahan
Frekuensi: 2-3
kali per hari

rambut, gosok gigi)

5. Keluar masuk toilet

10

10

(mencuci pakaian,

Frekuensi: 2-3
kali per hari

menyeka tubuh,
menyiram)
6. Mandi
7. Jalan di permukaan
datar
8. Naik turun tangga

5
0
5

15
5
10

15

Frekuensi : 2-3 x/

hari
Jalan dengan

perlahan
Klien
meminta
pegangan
akan

saat

naik-turun

tangga

dan

dilakukan secara
perlahan-lahan,
dan jika tangga
terlihat

tinggi,

klien

mesti

merangkak

pada

tangga

terlebih

dahulu

baru

berjalan
9 Mengenakan pakaian

10

10

semula.
Klien dapat
memakai
pakaiannya

seperti

mandiri tanpa
10. Kontrol bowel (BAB)

10

10

dibantu.
Frekuensi : 3-4
kali/minggu
Konsistensi

11. Kontrol bladder

10

10

(BAK)

lembek
Keluhan: Frekuensi:

5-6

x /hari
Warna : kuning

12. Olah raga/latihan

10

10

bening
Keluhan: Frekuensi

seminggu 2 kali
Jenis:
senam
lansia dan jalan
santai.
Dilakukan
13. Rekreasi/pemanfaatan

10

10

waktu luang

semampu klien
Jenis : nonton tv
Dan mengobrol/
bersosialisasi
dengan lansia lain

Total Skor

125

Keterangan :
a. 130

: Mandiri

b. 65 125 : Ketergantungan sebagian

c. 60

: Ketergantungan total

Pengkajian fungsional Barthel Indeks menunjukan skor 125 yaitu termasuk kategori
ketergantungan sebagian karena saat akan naik tangga klien meminta bantuan/pegangan.
9. Pengkajian StatusMental Gerontik
9.1.

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable

Mental Status Questioner (SPSMQ)
Instruksi :

Ajukan pertanyaan 1 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban dan

Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.

BENAR

SALA

PERTANYAAN

JAWABAN
KLIEN

01
02
03
04
05
06
07
08
09
10

Tanggal berapa hari ini ?

Hari apa sekarang ini ?
Apa nama tempat ini?
Dimana alamat anda?
Berapa umur anda ?
Kapan anda lahir ? (minimal tahun lahir)
Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
Siapa nama ibu anda ?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3

12 April
Selasa
Panti
Wisma Dahlia
74 tahun
1942
Jokowi
SBY
Ibu Musadah
20-3= 15

dari setiap angka baru, semua secara

menurun
=8

=2
Interpretasi hasil :
a. Salah 0 3 : Fungsi intelektual utuh.
b. Salah 4 5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 10 : Kerusakan intelektual berat
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable
Mental Status Questioner (SPSMQ) diperoleh nilai salah 1 (fungsi kognitif utuh).

9.2.

Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini
Mental Status Exam)

No
1

Orientasi

- Kalkulasi

Registrasi

- Mengingat Kembali

Perhatian

- Bahasa

Aspekkognitif
Orientasi

Nilaimaks

Nilai

Klien
5

Kriteria
Menyebutkandenganbenar
o Tahun 2016
o Musim hujan
o Tanggal 12
o Hari selasa
o Bulan April

Orientasi

Dimana kita sekarang berada ?

o Negara Indonesia
o Provinsi Jawa Barat
o Kota Garut
o Panti
o Wisma Dahlia
2

Registrasi

Sebutkannama 3 objek (olehpemeriksa) 1

detikuntukmengatakanmasing-masing objek.
Kemudiantanyakankepadaklienketigaobjekta
di (Untuk Disebutkan)
o Objek Pensil
o Objek buku
o Objek odol

Perhatian

dan

kalkulasi

Minta klien untuk memulai dari angka 100

kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat
o 93
o 86
o 79
o 72
o 65

Mengingat

Minta klien untuk mengulangi ketiga objek

pada no 2 (regiatrasi) tadi. Bila benar, 1 point
untuk masing-masing objek.

Bahasa

(Benda: odol dan pensil)

Tunjukan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien.
o Permen
o Pulpen

Minta klien untuk mengulang kata berikut :

tak

ada

jika,

dan,

atau,

tetapi.

Bilabenarnilai 1 point
o Pernyataan benar 2 buah
(Contoh tak ada, tetapi).
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
yang terdiri dari 3 langkah :
Ambil kertas di tangan anda, lipat 2, taruh di
lantai
o Ambilkertas di tangan anda
o Lipat 2
o Taruh di lantai
Perintah kan pada klien untuk hal berikut
(bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)
o Angkat tangan kanan keatas
Perintahkan klien untuk menulis satu kalimat
dan menyalin gambar
o Tulis satu kalimat
o Menyalin gambar
TOTAL NILAI
Interpretasi hasil :

25

>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik

18 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Identifikasi dengan instrumen MMSE (Mini Mental Status Exam) didapatkan skor 25
yang berarti aspek kognitif dan mental klien baik.
10. Pengkajian Keseimbangan (Tinneti, 1998)
a. Perubahan posisi atau gerakan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi dibawah ini, dan 1 bila menunjukan
komponen tersebut.
GERAKAN KESEIMBANGAN

NILAI

Bangun dari tempat tidur dengan mata terbuka

Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila
mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi

terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.

Duduk ke kursi dengan mata terbuka
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak dduk di tengah kursi
Bangun dari tempat tidur dengan mata tertutup
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi

0
0
usila

mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi

terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.

Duduk ke kursi dengan mata tertutup
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak dduk di tengah kursi
Ket : kursi harus keras tanpa lengan
Menahan dorongan pada sternum dengan mata terbuka
(pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3 kali dengan hati-hati)
Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisinya
Menahan dorongan pada sternum dengan mata tertutup
(pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3 kali dengan hati-hati)
Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak

menyentuh sisinya
Perputaran leher
Menggerakan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki : keluhan vertigo,

pusing atau keadaan tidak stabil

Gerakan menggapai sesuatu
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya

sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk

dukungan
Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya

pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan
usahausaha yang keras untuk bangun
Jumlah

b. Komponen gaya berjalan atau pergerakan1

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi di bawah ini, atau beri nilai 1 jika klien
menunjukan salah satu dari kondisi dibawah ini:

GAYA BERJALAN / GERAKAN

Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan
Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki,
mengangkat kaki terlalu tinggi (>5 cm)
Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping klien)
Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memlai mengangkat satu
kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai
Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping klien)
Langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit
Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari samping kiri
klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang

NILAI
1
1

1
0

objek untuk dukungan

Jumlah
Gerakan keseimbangan + gaya berjalan/gerakan
5 + 5= 9
Interpretasihasil :
0-5: resiko jatuh rendah
6-10: resiko jatuh sedang

11-15: resiko jatuh tinggi.

ANALISA DATA

No
1 DS:
-

DATA

ETIOLOGI
Lansia

Terdapat selaput putih di mata

kanan,

klien

mengaku

penglihatan sudah tidak lagi jelas

dan buram.

Penurunan fungsi fisiologis dalam

berbagai organ

DO:

Penurunan rentang gerak sendi

-Klien meminta pegangan saat akan

dan tajam penglihatan berkurang

naik-turun tangga dan dilakukan

secara perlahan-lahan, dan jika

Pergerakan sendi terbatas

tangga terlihat tinggi, klien mesti

merangkak pada tangga terlebih

Keseimbangan terganggu

dahulu

baru

berjalan

seperti

semula.

Beresiko cidera

-Barthel index menunjukan bahwa

klien

termasuk

kategori

ketergantungan sebagian.
-Terjadi gangguan pada Nervus VII,
karena klien tidak dapat membaca
huruf kecil.
-Jalan di permukaan datar secara
perlahan
-Terdapat selaput putih di mata kanan
-Berdasarkan
laporan
asuhan
keperawatan sebelumnya, klien
didiagnosa katarak namun belum
dilakukan tindakan operasi.

DX
Resiko Cidera

No
2 DS:
-

DATA
Klien

mengatakan

mengkonsumsi

bahwa

makanan

yang

mengandung banyak garam dapur

tidak

akan

berefek

pada

hipertensinya.

DX
Resiko

komplikasi

Tidak terpapar informasi tentang

hipertensi

penyebab hipertensi

Tekanan darah tidak terkontrol

DO:

-Berdasarkan

laporan

asuhan

keperawatan sebelumnya, klien

memiliki

riwayat

hipertensi

dengan tekanan darah 160-140/80

mmHg
-Klien terlihat belum mengerti bahwa
hipertensi (tekanan darahnya naik)
dapat

ETIOLOGI
Tekanan darah tinggi

terjadi

jika

mencegah
-TTV: TD=140/80 mmHg

tidak

bisa

Beresiko mengalami komplikasi

B. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko cidera b.d rentang gerak terbatas dan penuruan tajam penglihatan.
2. Resiko komplikasi hipertensi b.d. kurang pengetahuan tentang penyebab dan
komplikasi hipertensi

3.
4.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

5. Diagnosa

No

6. Perencanaan
10. Intervensi

9. Tujuan

Keperawatan

11. Rasional

12.
13.
1

14. Resiko cidera b.d

rentang

gerak

terbatas

dan

penuruan

15. Setelah dilakukan

tajam

keamanan 1. Untuk mengetahui intervensi yang

pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan

keperawatan

fungsi kognitif

klien

hari
tidak

mengalami cidera
dengan

kriteria

hasil:

kebutuhan

tindakan
selama

pengli-hatan

1. Identifikasi

pasien terbebas dari

trauma fisik

pasien dan riwayat

penyakit terdahulu pasien

2. Menciptakan lingkungan yang aman
16.

tepat
18.
19.
2. Membantu memudahkan mobilitas
fisik klien agar terhindar dari resiko

17.

jatuh yang menyebabkan trauma

3. Peningkatan kekuatan dan fleksibilitas 3. Aktivitas fisik berjalan kaki dapat
otot
a. Anjurkan klien berjalan kaki di
sekitar panti
b. Anjurkan
klien

untuk

rajin

mengikuti senam lansia

4. Bantuan ADL
a. Bantu dan dampingi klien saat
sedang berkegiatan diluar wisma
b. Bantu klien saat klien berjalan diluar
wisma
5. Pemanfaatan Waktu Luang
a. Fasilitasi klien dalam

memelihara
20.
21.
22.

4. Meningkatkan atau mempertahankan

kemampuan dan fleksibilitas otot
23.

dengan mengajak klien mengobrol

meningkatkan

kekuatan otot

secara bertahap
rekreasi

dan

24.

atau menonton televisi

b. Libatkan klien dalam

5. pemanfaatan waktu luang dapat

kegiatan

kelompok/ interaksi sosial

6. Aktifitas spiritual
a. Bimbing dan fasilitasi klien dalam

27.
2

28. Resiko komplikasi

hipertensi

29. Setelah dilakukan

b.d.

tin-dakan

kurang

keperawatan sela-

pengetahuan

ma 3 hari tekanan

tentang

darah

dan

penyebab
komplikasi

dapat

dikontrol dengan

hipertensi

kriteria:

tekanan darah tidak

mengalami kenaikan
pengetahuan
klien
tentang
bertambah

hipertensi

mencegah klien hanya berdiam diri

saja

sehingga

otot

dan

sendi

mengalami kekakuan

menjalankan aktivitas spiritualitas:

25.

sholat lima waktu, mengaji, dan

26.

berdzikir
6. Mencegah klien hanya berdiam diri
1. mengukur tekanan darah
1. menentukan asuhan keperawatan
30.
yang tepat
2. mengkaji pengetahuan klien tentang
2. menentukan edukasi yang tepat bagi
hipertensi
klien
3. memberikan
informasi
tentang
3. meningkatkan pengetahuan klien
komplikasi hipertensi
tentang hipertensi
4. mengontrol tekanan darah dengan
4. aktivitas jalan pagi diketahui dapat
teknik aktivitas jalan pagi
menurunkan
dan
mengontrol
31.
5. ukur tekanan darah secara periodik
tekanan darah
5. mengetahui perkembangan tekanan
darah klien

32. IMPLEMENTASI
33. HA
RI/

34.

35. IMPLEMENTASI

36. EVALUASI

37. PA

RA

TA

NG
GA
L
38. Seni
n
39. 11
Apri
l
2016

40. 1.
2.
1,
3.
4.

Memberi salam
Memperkenalkan diri
bertanya hal-hal ringan
Membina hubungan saling

percaya
5. kontrak

41. S:
-

klien menjawab salam

42. O:
-

waktu

43.

untuk

klien nampak ramah

berinteraksi

bertemu kembali

dengan

perawat
klien nampak tenang

saat berkomunikasi
kontrak
waktu
disepakati pada esok

44. Seni
n
45. 15
Feb
2016

46. 1. memberi salam

2. menanyakan apa saja
1,
kegiatan yang sudah
dilakukan
3. mendampingi klien dalam

harinya
47. S:
-

klien ramah menjawab

salam
klien menjawab apa
saja

melakukan kegiatan senam

lansia
4. mendampingi klien saat

berjalan di luar wisma dan

kemali ke wisma
6. melakukan pengkajian dan
pemeriksaan fisik
7. mendengarkan keluhan klien

telah

ia

lakukan hari ini

klien
menyepakati
pertemuan

keesokan harinya
48. O:
-

klien mengikuti senam

lansia hingga selesai

klien behati-hati saat

berjalan
klien nampak senang
berinteraksi

secara seksama
8. melakukan teknik touching
untuk bina trust lebih lanjut
9. melakukan kontrak

yang

kontrak

melakukan pemeriksaan
kesehatan
5. mendampingi klien saat

50.

49.

perawat
TD:140/90

dengan

51. Sela
sa
52. 16
Feb
2016

pertemuan berikutnya
53. 1. memberi salam
2. menanyakan kabar hari ini
1,
3. menanyakan apa saja yang
sudah dilakukan hari ini
4. mengukur tekanan darah
5. menanyakan apakah klien
masih merasa nyeri
6. Mengingatkan klien untuk
minum obat
7. mendampingi saat kegiatan
opsih
8. mendampingi

54. S:

56.

klien menjawab salam

dengan ramah
klien menjawab apa
saja yang ia lakukan

hari ini
klien mengatakan telah

meminum obat
klien berkata bahwa
nyeri masih dirasakan

saat

klien

akan kembali ke wisma

9. menggali pengetahuan klien

selesai klien mencuci

-

tentang hipertensi
10. menjelaskan apa saja yang

baju
klien

hanya

mengetahui hipertensi
sebatas

akan terjadi jika hipertensi

tidak terkontrol
11. Melakukan kontrak pertemuan berikutnya

hipertensi

adalah

darah

tinggi

yang

menyebabkan

keapala terasa pusing

-

dan berat
menyepakati

kontrak

untuk bertemu esok

hari
55. O:
-

klien menunjuk daerah

yang terasa nyeri

klien nampak meringis
klien tetap berhati-hati

saat kembali ke wisma

klien nampak meyeret

kaki kanannya
klien
Nampak
mendengarkan secara
seksama
dikatakan

57. Rab

59. 1. memberi salam

apa

yang
perawat

tentang hipertensi
- tekanan darah 160/100
60. S:

62.

1, 2. menanyakan apa saja yang

klien menjawab salam

58. 17

telah dilakukan hari ini

3. mendampingi klien berjalan

dengan ramah
klien menjawab apa

Feb
2016

keliling panti
4. mendampingi klien kembali
ke panti
5. bertanya apakah kilen masih

saja
-

distraksi

nyeri

dengan

melakukan kegiatan lain

8. menganjurkan klien untuk

obat
klien mengatakan akan

segera beristirahat
klien
menceritakan

pengalaman hidupnya
klien
menyeakati
kontrak

61. O:
-

klien

berbinkontrak

masih dirasakan oleh

-

pertemuan berikutnya

is
64. 18
Feb
2015

saat

klien menjawab salam

dengan ramah
klien menjawab apa
saja yang telah klien

akan kembali ke wisma

5. mengukur tekanan darah
klien
6. menanyakan apakah nyeri
masih dirasakan
7. menganjurkan klien untuk

dengan

perawat
- tekanan darah 160/100
66. S:

kegiatan

pendidikan kesehatan
4. mendampingi klien

klien
klien nampak senang
berinteraksi

65. 1. memberi salam

2. menanyakan apa saja yang
1,
sudah dilakukan klien
3. mendampingi kien saat
mengikuti

klien ampak meringis

saat mekatakan nyeri

cang-bincang
12. melakukan

63. Kam

pertemuan

esok hari

tidak melakukan kegiatan

klien
11. mengajak

lakukan hari ini

klien
mengatakan
karena telah meminum

beristirahat
9. menganjurkan klien untuk
berat
10. mengukur tekanan darah

klien

nyeri klien berkurang

merasa nyeri
6. mengingatkan klien untuk
minum obat
7. menganjurkan klien untuk

yang

lakukan hari ini

klien
mengatakan
nyeri berkurang berkat

obat yang diminumnya

klien berkata senang
mendapatkan

teknik

senam relaksasi otot

68.

segera beristirahat
8. mengajarkan klien
senam
progresif

teknik

relaksasi

otot

setelah

klien

beristirahat
9. menganjurkan klien untuk

progresif
klien
menyepakati
untuk

pertemuan

selanjutnya
klien setuju
melakukan

dan

mempraktekkan senam yang

mempraktekkan senam

telah diajarkan saat waktu

yang telah diajarkan

klien luang
10. melakukan kontrak perte-

67. O:
-

muan berikutnya

klien nampak senang

berinteraksi

mempraktekkan

teknik senam
klien memegang lutut
kanannya

saat

mengatakan

at
70. 19
Feb
2016

71. 1. mengucapkan salam

2. bertanya hal-hal ringan dan
1,
apa saja yang dilakukan
klien hari ini
3. mendampingi
mengikuti

tekanan

darah

klien
6. bertanya

apakah

masih

merasakan nyeri atau tidak

7. mempraktekkan
senam
relaksasi otot progresif
8. melakukan
kontrak
pertemuan selanjutnya

75.

klien menjawab salam

dengan ramah
klien menjawab apa
saja yang dilakukan

kegiatan

ke wisma
5. mengukur

nyeri

berkurang
- TD: 160/100
72. S:

klien

keterampilan
4. mendampingi klien kembali

dengan

perawat
klien nampak dengan
baik

69. Jum

untuk

klien hari ini

klien berkata

sudah

tidak merasakan nyeri

-

seperti hari kemarin

klien juga berkata
sudah

berkegiatan

seperti basa
klien sepakat bertemu
esok hari

73.
74. O:
-

klien

nampak

mempraktekkan senam

relaksassi

otor

progresif

dengan

senang
klien

nampak

bersemangat
melakukan
-

kegiatan

keterampilan
klien
mengkuti
kegiatan keterampilan

76. Sabt
u,
77. 20
Feb
2016

78. 1. Bertemu dan mengucapkan

hingga selesai
- TD: 150/90
79. S:

2,

salam pada klien

2. Menanyakan hal-hal ringan

Klien menjawab salam

dan apa saja yang telah

dengan ramah
Klien menjawab apa

dilakukan klien hari ini

3. Melakukan kontrak untuk
mengajarkan

teknik

82.

saja yang telah klien

-

lakukan hari ini

Klien setuju untuk

relaksasi nafas dalam dan

mempelajari

gerakkan range of motion

relaksasi nafas dalam

(ROM) di siang hari

4. Menyepakati kontrak
5. Kembali bertemu dengan

dan gerakkan ROM

Klien
mengatakan

klien di siang hari

6. Menjelaskan tujuan
dan

akan

gerakkan

ROM
7. Mengajarkan

teknik

relaksasi nafas dalam dan

80. O:
-

apa yang telah diajarkan

dirasakan

apa

klien

melakukan ROM

yang
setelah

sesuai anjuran perawat

Klien sepakat bertemu
di hari senin

gerakan ROM aktif

8. Meminta klien mengulang
secara mandiri
9. Mengevaluasi

mempraktekkan

apa yang telah ia dapat

dan

manfaat dilakukan teknik

relaksasi

teknik

Klien nampak paham

dan

mendengarkan

secara

seksama

apa

yang dikatakan oleh

-

perawat
Klien

mengikuti

gerakkan
dilakukan perawat

yang

10. Meminta klien untuk sering

Klien melakukan apa

mempraktekkan apa yang

yang telah ia lihat

telah

secara mandiri
Klien Nampak senang

didapat

minimal

setelah solat shubuh dan

berinteraksi

sebelum tidur
11. Menyepaati

pertemuan

dengan

perawat
81.

selanjutnya
83.
84.
85.
86.
87.
88.

89. CATATAN PERKEMBANGAN

90.
91.
N

92. HAR

93. SOAP

94. PAR

I/

AF

TAN
GGA
95.
1

L
96. Juma
t,

98. S:
-

Klien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri pada

lutu kanannya
Klien juga mengatakan telah beraktivitas seperti biasa
Klien mengatakan nyeri memang akan hilang setelah

97. 19
Feb

102.

2016

klien minum obat

99. O:
-

Tidak ada espon ketidaknyamanan akibat nyeri

Skala nyeri 0 (1-10)
Tidak ada nyeri tekan pada lutut kanan
Klien Nampak tidak nyeri saat klien melakukan gerakan
fleksi dan ekstensi pada sendi lututnya

100.

A:

Nyeri dapat diatasi

101.
-

103.

104.

Senin,

Anjurkan klien melakukan teknik relaksasi nafas dalam

dan beristirahat saat nyeri datang

- Hentikan intervensi
106.
S:
-

105.

110.

Klien mengatakan akan mempraktekkan gerakkan ROM

secara rutin agar kaki, tangan, dan persendiannya tidak

22 Feb
2016

O:

kaku
107.
-

O:

Klien Nampak senang mempraktekkan gerakkan ROM

Tidak terjadi cidera saat dilakukan proses keperawatan
selama 7 hari

108.
-

Resiko cidera dapat diatasi

109.
111.

Anjurkan

P:
klien

untuk

selalu

ber-hati-hati

saat

melakukan kegiatan sebelum melakukan terminasi

114.
S:

112.

A:

Senin,

113.

Klien dapat menyebutkan kembali apa yang akan terjadi

jika hipertensi tidak dikontrol secara baik

22 Feb
2016

115.
-

O:

Tidak terjadi kenaikkan tekanan darah

Tekanan darah 140/90
Klien tidak merasa pusing atau nyeri di bagian leher
belakang

116.
-

Resiko komplikasi hipertensi dapat diatasi

117.
-

A:
P:

Beri tahu klien tentang apa yang harus dihindari untuk

mencegah komplikasi hipertensi sebelum melakukan
terminasi
119.

120.

118.