Anda di halaman 1dari 1

FORM

REKONSILIASI DAN RIWAYAT


PENGOBATAN PASIEN
Tanggal wawancara:
Jam wawancara :
*Pasien menggunakan obat sebelum admisi : Ya, Menggunakan obat sebelum admisi
Allergi Obat :
Manifestasi Alergi:
1.
2.
3.

Dikirim ke farmasi tanggal:


Tidak
Dampak *)
Ringan
Sedang
Berat

Jam:.

REKONSILIASI OBAT SAAT ADMISI


Daftar obat di bawah ini meliputi obat resep dan non resep yang digunakan sebulan terakhir dan masih dipakai pada saat masuk rumah sakit.
Instruksi obat baru ditulis di rencana perawatan/ daftar obat.
Review kembali saat pasien akan pulang
JENIS OBAT
NO

Nama Dagang/ Generik/


Herbal/ Fitofarmaka

PEMBERIAN
DOSIS
(mg, ml,
microgram,
unit)

FREKWENSI

CARA
PEMBERIAN

WAKTU
PEMBERIAN
TERTAKHIR

OBAT
DIGUNAKAN
SAAT DIRAWAT *
YA

TIDA
K

OBAT
DITERUSKAN
KETIKA KELUAR
RS *
TIDA
YA
K

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Nama Perawat: Tanda tangan:

TanggalJam:

Nama Dokter : Tanda tangan :


Diketahui oleh farmasi:
Nama:. Tanda tangan :

TanggalJam:

*Beri tanda sesuai pilihan

Tanggal. .Jam:

Anda mungkin juga menyukai