Anda di halaman 1dari 6

Presentasi Kasus

Low Back Pain


IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. D

Umur

: 57 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Petani

Alamat

: Kp. Cikowak Ds. Murnisari Kec. Mande Cianjur

Tgl. Pemeriksaan

: Senin, 25 Mei 2015 pukul 10.15

Anamnesis ( 25 Mei 2015 )


Auto anamnesa dari pasien
Keluhan Utama:
Nyeri pinggang bawah kiri
Riwayat Penyakit Sekarang:
Limabelas hari sebelum berobat ke Puskesmas DTP Mande, pasien merasakan nyeri yang
luar biasa pada daerah pinggang bawah kiri (nyeri cangkeng) menjalar sampai ke pangkal paha
kiri (tetepokan). Nyeri dirasakan terus menerus, seperti ditusuk-tusuk, disayat-sayat (digeurihan)
dan panas. Nyeri tidak berkurang dengan berbaring serta tidak bertambah berat jika pasien
terlalu lama duduk atau melakukan perubahan posisi (tidur ke duduk atau duduk ke berdiri),
mengejan, batuk dan bersin. Pasien tidak merasakan adanya kelemahan pada kedua tungkainya.
Pasien menyangkal adanya rasa baal

(simsireumeun) atau kebas-kebas pada pinggang dan

tungkainya. Pasien mengaku baru pertama kali merasakan nyeri pinggang bawah seperti ini.
biasanya nyeri pinggang yang pernah diderita tidak sesakit yang sekarang dirasakan, membaik
dengan dipijat (dileuleus), dibalur param kocok dan meminum obat stelan rematik atau asam
urat yang dibeli di warung dekat rumah atau toko obat dipasar.
Pasien mengaku BAB dan BAK lancar dan tidak mengeluh nyeri, cukup minum air putih
dalam sehari minum kuranglebih 8-10 gelas (2-3 liter).
Pasien sudah pernah berobat ke mantri sebelumnya tetapi tidak mengetahui obat apa saja
yang diberikan, dikatakan bahwa nyeri seperti ini biasanya karena asam urat dan kolesterol
yang naik, pasien dianjurkan untuk menghindari (mantrang) makan kacangkacangan, sayuran
berwarna hijau terutama daun singkong, kangkung dan melinjo (tangkil) serta makanan

berminyak dan berlemak (lunyu-lunyu). Keluhan pasien tidak berkurang dengan berobat ke
mantri sehingga pasien memutuskan untuk berobat lagi ke Puskesmas DTP Mande.
Menurut pengakuan pasien, sehari-hari pasien lebih banyak berada di rumah dan tidak
melakukan pekerjaan terlalu berat. Pasien adalah seorang petani yang sering mengangkat gabah
(dipangul) dari ladang yang berjarak + 1 km dari rumahnya, tetapi pasien mengaku tidak
mengangkat beban terlalu berat dalam enam bulan terakhir.
Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Trauma (jatuh) disangkal

Riwayat tekanan darah tinggi disangkal

Riwayat sakit kencing manis disangkal

Riwayat kencing batu disangkal

Riwayat stroke disangkal

Riwayat sakit jantung disangkal

Riwayat kejang disangkal

Riwayat penyakit kulit, Herpes Zooster 5 tahun yang lalu, terkena di daerah pinggang kiri
bawah menjalar sampai pangkal paha kiri

Riwayat stress emosi disangkal

Riwayat keganasan atau tumor disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:


Disangkal adanya sakit yang serupa
Pemeriksaan Fisik
A. Status Praesens
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Composmentis

Tanda Vital

Status Gizi

TD

: 120/80 mmHg

BB

: 74 kg

: 88 x/mnt, reguler, equal, isi cukup

TB

: 170 cm

RR

: 20 x/mnt, thorakoabdominal

IMT

: 25,6 (over weight)

: 36,8 C

Kepala

: bentuk normal, simetris

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Pupil isokor 3mm, Reflex cahaya
(+/+)

Leher

: Tidak tampak dan tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

Thorax :
o

Jantung

Suara Jantung S1 dan S2 tunggal, Murmur dan Gallop tidak terdengar

Paru

Bentuk simetris, pengembangan paru normal

Terdengar vesikuler dikedua lapang paru, ronkhi dan wheezing tidak


terdengar dikedua lapang paru

Abdomen :

Bising usus tedengar normal, dinding perut datar teraba lembut, tidak ada nyeri
tekan, timpani diseluruh lapang abdomen

Hepar dan Lien tidak teraba

Ekstremitas

: Superior dan inferior Akral teraba hangat, tidak ada edema, sianosis,
gangguan gerak

B. Status Neurologis
Kesadaran

: Compos Mentis, E4V5M6

Kepala
Bentuk

: Normochepal, simetris

Nyeri tekan

: Tidak ditemukan

Leher

: Pergerakan Normal

Tanda Meningeal :
Lasegue Test : (700/Negatif)
Kernig Test

: (1100/ Negatif)

Kaku kuduk

: Negatif

Burdzinski I

: Negatif

Burdzinski II : Negatif
Burdzinski III : Negatif
Burdzinski IV : Negatif
Nervus Cranialis : Tidak ditemukan kelainan
Anggota Gerak Atas (Lengan)
Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus

Kanan

Kiri

+N
5-5-5-5
+N

+N
5-5-5-5
+N

Tropik

Refleks
Biceps
Triceps
Huffman
Frommer

+N
+N
-

+N
+N
-

Anggota Gerak Bawah (Kaki)


Kanan

Kiri

Motorik
Pergerakan

+N

+N

5-5-5-5

5-5-5-5

+N

+N

Patella

+N

+N

Achilles

+N

+N

Babinski

Chaddock

Clonus kaki

Clonus Patella

Sensibilitas taktil

+N

Hipoestesia dermatom L4-S1

Sensibilitas nyeri

+N

Hipoestesia dermatom L4-S1

Sensibilitas suhu

+N

Hipoestesia dermatom L4-S1

Kekuatan
Tonus
Refleks

Sensibilitas

Pemeriksaan Tambahan:
Test Patrick (-/-)
Test Kontra Patrick (-/-)
Deformitas vertebrae: Tidak ditemukan
Nyeri tekan di lumbal 3 dan paravertebral kiri
Nyeri tekan bokong kiri
a.

Koordinasi Gait Keseimbangan


Cara berjalan : Normal

b. Gerakan Abnormal
Tremor
c.

: tidak ditemukan

Alat Vegetatif

Miksi

: Normal

Defekasi

: Normal

C. Status Dermatologis
Tampak lesi makula hiper dan hipopigmentasi dengan bentuk lentikuler-numular, multiple
berbatas tegas-samar yang berkelompok tersusun secara herpetikform (dermatomal) dengan
distribusi pada regio punggung kiri setinggi lumbal 2-3 menjalar ke pangkal paha kiri.
Diagnosa Sementara
Low Back Pain Non Spesifik e.c suspek Osteoartritis
Diagnosa Banding
Neuralgia Post Herpetik
Usulan Pemeriksaan
Rontgent Lumbal AP/Lat
Konsul Poli Saraf
Penatalaksanaan
Kalium Diclofenac 3 x 50mg
Vitamin Neurotropik (B-Komplek) 3 x 1 tab
Prognosis
Vitam

: ad Bonam

Functionam

: ad Bonam