Anda di halaman 1dari 5

SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN


KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
Nomor : //RSUTP/SK/../2015
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr.
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN
Menimbang
:

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit


agar diterbitkan Surat Keputusan Penugasan Klinis an.
Dr. .. sebagai staf medis Rumah
Sakit sebagaimana surat Nomor : .
tanggal perihal : Permohonan surat
penugasan klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Dokter Umum;
b
.

Mengingat:

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu


ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama
Rumah Sakit;
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan;
Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor
755/
MENKES/PER/IV/2011
tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
MEMUTUSKAN

Menetapka
n

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM


TEUNGKU
PEUKAN
NOMOR
Nomor
:
/
/RSUTP/SK/../2015 TENTANG SURAT PENUGASAN
KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. .

Pertama

Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .... sesuai dengan

Kedua

Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.

Rincian Kewenangan Klinis tersebut..

sebagai dokter Rumah Sakit Umum Teungku Peukan dengan Rincian


Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan
ini.

Ketiga

Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

DITETAPKAN : DI SUSOH
PADA TANGGAL : .
Direktur RSU Teungku Peukan
Kabupaten Aceh Barat Daya

.
NIP.
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rincian Kewenangan Klinis diberikan ke pada dokter dalam menjalankan
prosedur/tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan
berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika
kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinisini diberikan kepada:
Nama

Kualifikasi

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan


diagnosis, pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam
penanganan penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk
prosedur/tindakan medis sebagai berikut:
DISETUJUI
NO

JENIS PELAYANAN

Penyakit atau masalah kesehatan


yang sederhana, tampa penyulit,
resiko pasien rendah, status fisik ASA
1 dan 2
Resusitasi
Jantung
Paru
Dasar
Resusitasi
Jantung
Paru
Lanjut
Tindakan
Intubasi
endotrakeal (oral dan Nasal)
Tindakan Anestesi Umum,
inhalasi dan Intravena
Anestesia bedah digestif
Anestesia bedah urologi
Anestesia bedah Ortopedi
Anestesia bedah Kebidanan/
ginekologi
Anestesia bedah THT
Anestesia bedah mata

MANDIRI

DENGAN

KETERANGA

SUPERVIS

Anestesia bedah gigi dan


mulut
Anestesia pediatrik umur >
1 tahun
Anestesia untuk prosedur
diagnostik endoskopi, MRI, CT Scan
Blok subaraknoid dengan/
tampa kateter
Blok epidural lumbal
thorakal dengan / tampa kateter.
Blok
kombinasi
spinal
epidural
Blok kaudal dengan atau
tampa kateter
Pengangulangan
nyari
pasca bedah
Penyakit / masalah kesehatan /
prosedur yang komplek namu tidak
ada penyakit primer penyerta yang
mengancam nyawa ( status fisisk ASA
1 dan 2)
Anestesia bedah syaraf
Anesthesia
bedah
non
jantung dengan kelainan jantung
Anestesia dengan tehnik
khusus (misalnya teknik hipotensi)
Anestesia pediatrik umur <
1 tahun
Anestesia intra vena total
Blok
saraf
perifer
ekstremitas
atas
(Blok
pleksus
brakhialis dan cabang-cabangnnya
Blok saraf perifer untuk
batang tubuh (misal blok paravetebral,
blok ilioinguinal, blok iliohipogastrik,
blok transversus, abdominalplane, blok
rektus abdominalis)
Blok saraf wajah dan kepala
(misal blok scalp blok saraf tepi cabang
Ganglion Gasseri)
Blok servikal supervisial
Blok mata (misal periorbital,
retroorbital, subtenon)
Blok intravena
Perioperatif medicine pada
pasien dengan comorbid, coexiting
disease dan pada pasien dengan
penyakit kritis
Intubasi
dengan
pipa
double
lumen
(Endobronchial
Intubation)
Dificult airway management
baik dengan menggunakan ETT,
berbagai tipe LMA, videolaringoskopi,
bronkoskopi, percutaneus dilatation
tracheostomi, retrograde intubation,
fibreoptik intubation, cricrothyrotomi
dan penguasaan airway devices yang
lain.
Pemasangan kateter vena

sentral (CVC)
Menetukan indikasi pasien
masuk ICU
Melakukan
pengelolaan
dasar awal pasien masuk ICU
Penyakit/masalah
kesehatan/
prosedur yang komplek dan potensial
mengancam nyawa (pasien bedah
resiko tinggi)
Tindakan anestesia umum
elektif dan darurat pada pasien ASA
3
Resusitasi
Jantung
Paru
Lanjut
Penanggulangan awal gagal
nafas
Penanggulangan awal gagal
sirkulasi
Penanggulangan awal gagal
ginjal
Penanggulangan awal gagal
metabolik asam basa
Penanggulangan awal gagal
otak
Pemberian nutrisi enteral
dan parenteral
Pemasangan monitor invasif
(tekanan vena sentran dan tekanan
arteri)
Penggunaan
ventilasi
mekanik (dasar)
Penggunaan
bronkoskop
(bronchial toilet)
Anestesi kombinasi lumbal
dan epidural
Anestesi
regional
blok
ektremitas bawah
Anestesia epidural thorakal
Panggulangan nyari akut
pasca bedah (tehnik intravena, teknik
epidural)
Anestesia
bedah
thorak
(bedah paru, tumor mediastinum,
ventilasi satu paru, trauma thorak,
miasthenia gravis, sindrom vena cava
superior)

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan


dalam melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam
keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Direktur RSU Teungku Peukan


Kabupaten Aceh Barat Daya


NIP.