LAPORAN NASKAH UJIAN KASUS PSIKIATRI

SKIZOFRENIA PARANOID

Oleh:
Aldy Valentino Maehca Rendak
H1A 007 001

Pembimbing
dr. Yolly Dahlia, Sp.KJ

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT JIWA
RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
2015

LAPORAN KASUS UJIAN

I. Identitas Pasien
Nama Pasien

: Tn.HK

Umur

: 23 tahun.

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Desa Karang Luar, Kecamatan Alas, Sumbawa Besar

Agama

: Islam

Suku

: Samawa

Pendidikan

: SMK

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Status

: Belum Menikah

MRS

: Sabtu, 14 Maret 2015

Pemeriksaan

: Rabu, 25 Maret 2015

Pasien dibawa oleh keluarganya ke IGD RSJ Mutiara Sukma NTB pada hari
Sabtu, 14 Maret 2015, pukul 08.00 WITA. Ini adalah ketiga kali pasien dirawat inap di
RSJ Mutiara Sukma.
II.

Identitas Keluarga Pasien

Nama Keluarga : Tn. H
Umur

: 35 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Hubungan

: Kakak Kandung Pasien

Alamat

: Labuhan Lombok, Lombok Timur

Agama

: Islam

Suku

: Sasak

Pendidikan

: S1

Pekerjaan

: Guru

Status

: Menikah

III.

Riwayat Psikiatri
Data diperoleh dari:

Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 25 Maret 2015.

Alloanamnesis dengan kakak kandung pasien pada tanggal 25 Maret 2015.

A. Keluhan Utama
Pasien suka keluyuran, bertelanjang, dan gelisah sejak satu minggu sebelum
datang ke IGD RSJ Mutiara Sukma NTB.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien dibawa oleh keluarga pada tanggal 14 Maret 2015 ke IGD RSJ
Mutiara Sukma NTB karena suka keluyuran malam hari dan bertelanjang di sekitar
rumah memberat sejak seminggu terakhir. Sebelumnya keluhan ini telah dialami
pasien sejak sekitar satu tahun terakhir. Pasien mengamuk di rumah dan sering
merusak barang-barang di rumah. Pasien sering bicara sendiri. Pasien sejak
seminggu terakhir tidak bisa tidur karena merasa gelisah. Menurut pasien, dirinya
sering mendengar suara bisikan-bisikan berupa suara wanita yang menyuruh pasien
untuk mati agar bisa bertemu dengan ibunya yang telah meninggal sekitar 40 hari
sebelum pasien MRS. Pasien mendengar suara bisikan ini semenjak setelah ibu
pasien meninggal. Suara ini masih sering muncul hingga saat ini. Sekitar dua hari
sebelum MRS, pasien sempat memanjat tower pemancar jaringan Telkom di Alas
yang tingginya lebih dari 15 meter. Pasien memanjat tower ini karena mendegar
suara bisikan wanita yang memintanya untuk bunuh diri. Namun pasien tidak jadi
bunuh diri setelah dibujuk oleh keluarganya. Pasien juga sering melihat bayang putih
berbentuk wanita dengan wajah kusam, menurut pasien wanita ini adalah wanita
yang sebelumnya ditolak oleh pasien. Pasien merasa wanita ini ada di dalam hatinya
dengan kondisi terpenjara dan tidak bisa keluar dari dalam hatinya. Menurut pasien
bayangan ini pasien lihat sejak pasien mulai berjualan ikan di Alas (Oktober 2014).
Bayangan ini tidak pernah menghilang hingga saat ini.
Pasien sering merasa bersalah dan sedih karena belum bisa menjadi anak
yang baik dan karena belum bisa membiayai ibunya untuk berangkat haji sebelum
ibu pasien meninggal. Terkadang pasien menangis jika mengingat ibunya yang telah
meninggal. Pasien merasa dirinya telah berdosa terhadap ibunya. Selain itu pasien

juga merasa menyesal karena tidak bisa merawat ibu pasien menjelang ajalnya,
karena pasien sedang berada di RSJ untuk berobat.
Pasien bercita-cita untuk menjadi presiden dan merasa mampu mengubah
negara Indonesia ini menjadi lebih baik dan maju dibandingkan dengan saat ini.
Pasien merasa dirinya memiliki kemampuan berbicara dan berorasi yang hebat
semenjak dirinya berada di bangku SMK, sehingga pasien merasa dirinya pantas
menjadi Presiden Indonesia. Selain itu pasien merasa memiliki ilmu untuk dapat
melihat isi hati orang lain, menurut pasien ilmu ini didapatkan setelah membaca
buku karangan Imam Ghazali yang dibeli pasien saat berada di Batam setahun yang
lalu.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
Pasien sering keluyuran dan bicara sendiri serta sering berteriak tiba-tiba sejak
sekitar awal tahun 2014 saat pasien tinggal di Batam bersama saudara sepupunya.
Sebelum pasien berada di Batam, pasien menteap di Lombok, namun pasien
berangkat ke Batam karena pasien tidak jadi menikah dengan pacarnya. Pasien
dibawa pulang ke Alas, Sumbawa, sekitar bulan Oktober 2014. Pasien tinggal
bersama kedua orang tuanya. Selama di Alas Pasien bekerja sebagai penjual ikan,
namun menurut keluarga ikan yang dibeli pasien lebih sering pasien berikan kepada
orang lain secara cuma-cuma, dengan alasan mereka lebih membutuhkan ikan
tersebut. Sehingga usaha penjualan ikan pasien tidak berhasil. Pasien sering dimarah
oleh ayahnya selama tinggal di Sumbawa. Pasien sering mengamuk jika
keinginannya tidak dipenuhi. Pasien pernah mengancam ingin membunuh ayahnya
karena merasa ayahnya tidak pernah menuruti keinginan pasien. Sebulan kemudian
(November 2014), pasien diajak tinggal di Lombok Timur oleh kakak kandungnya.
Saat berada di Lombok Timur, pasien sering mengamuk jika keinginannya tidak
terpenuhi. Pasien juga sering keluyuran malam hari dan terkadang tidak mengenakan
pakaian, pasien sering masuk ke rumah tetangga tanpa permisi dan merusak barangbarang. Pasien sering bicara melantur dan tidak bisa tidur. Menurut keluarga pasien,
sikap pasien sekarang menjadi sedikit kurang ramah jika bertemu dengan orang lain,
padahal sebelumnya pasien adalah orang yang periang dan ramah terhadap orang
lain. Pada Bulan Desember 2015 Pasien dibawa berobat ke RSJ Mutiara Sukma
karena sering mengamuk. Pasien dirawat inap selama sekitar satu bulan (3 Desember
2014 14 Januari 2015). Saat pasien di rumah di Lombok Timur, pasien kembali
3

sering mengamuk dan keluyuran. Sehingga dua hari setelah pulang, pasien dirawat
kembali di RSJ Mutiara Sukma. Pada saat rawat inap yang kedua ini pasien dirawat
selama 30 hari (16 Januari 2015 - 16 Februari 2015). Pasien tetap minum obat setalh
pulang dari rawat inap yang kedua. Setelah seminggu di rumah, pasien mulai gelisah
dan tidak bisa tidur, pasien ingin pulang ke Alas-Sumbawa. Pasien kemudian dibawa
pulang ke kampungnya, setelah sampai disana pasien sering menangis karena
mengingat ibu pasien yang telah meninggal saat pasien sedang dirawat untuk kedua
kalinya. Namun setelah itu pasien tenang dan dapat beraktivitas seperti biasanya.
Riwayat cedera kepala, kejang, sakit kepala yang lama, demam tinggi,
hipertensi, asma, dan penyakit jantung tidak ditemukan. Riwayat penggunaan
NAPZA dan minuman keras juga tidak ditemukan. Pasien tidak memiliki riwayat
bersin dan batuk berulang, pasien juga tidak memiliki riwayat gata-gatal berulang
pada kulit. Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan ataupun obat-obatan.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal
Pasien merupakan anak keenam dari enam bersaudara. Pasien lahir di rumah
dibantu oleh dukun. Pasien lahir pada usia kehamilan 9 bulan. Ibu pasien tidak
pernah memeriksakan kehamilannya. Ibu pasien tidak pernah mengalami
penyakit fisik berat selama kehamilan, ibu pasien tidak pernah mengalai kejang
selama hamil. Riwayat nutrisi ibu pasien selama hamil baik, ibu pasien tidak
pernah mengalami gangguan makan selama hamil. Pasien langsung menangis
saat lahir, pasien tidak pernah memiliki riwayat kulit berwarna kebiruan saat
lahir, pasien tidak pernah sakit kuning. Ibu pasien tidak menimbang pasien saat
lahir.
2. Masa kanak-kanak awal (<3 tahun)
Pasien diasuh oleh ayah dan ibu kandungnya. Pasien tidak pernah
mengalami sakit berat, kejang, demam tinggi, ataupun penyakit kuning. Riwayat
imunisasi lengkap hingga umur 9 bulan di Puskesmas. Pasien diberi ASI hingga
usia 3 bulan, menurut ibu pasien saat umur pasien 3 bulan, ASI tidak mau keluar
lagi. Pasien kemudian sejak usia 3 bulan diberikan susu formula. Pada usia
sekitar 5 bulan, pasien mulai diberikan bubur. Pasien mulai diberikan nasi pada
usia 1 tahun. Pasien tidak pernah mengalami gangguan makan.

Pasien mulai bisa merangkak sekitar usia 6 bulan, mulai belajar berdiri dan
berjalan sambil berpegangan sejak usia 9 bulan, Pasien dapat berjalan sendiri
umur 14 bulan. Pasien dapat bicara dengan lancar sekitar usia 24 bulan. Menurut
orang tua pasien, pasien sering menangis jika berada di tempat yang ramai dan
tidak mau lepas dari orang tuanya jika berada di tempat yang ramai.
3. Masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien dikenal periang, banyak teman, dan rajin membantu orang tua. Pasien
tidak melewati bangku TK, pasien langsung bersekolah di SD pada usia 7 tahun.
Pasien senang bermain dengan teman-teman di sekolahnya. Pasien juga biasa
bermain dengan teman-teman sebaya di sekitar rumahnya. Pasien sejak kecil
sering di marah oleh ayahnya, namun pasien selalu dilindungi oleh ibu pasien,
dan pasien selalu menuruti permintaan ibu pasien. Hubungan pasien dengan
semua saudaranya sangat baik, pasien dekat dan sering bercerita jika ada
masalah kepada saudara-saudaranya.
4. Masa Kanak-kanak akhir dan remaja (11-19 tahun)
Setelah lulus SD pasien melanjutkan sekolah ke SMP. Pasien bisa mengikuti
sekolahnya dengan baik. Setelah tamat SMP, pasien melanjutkan sekolahnya
ke SMK. Pasien sering bolos dan jarang berada di rumah karena ayah pasien
sering mengomel dan marah terhadap pasien. Pasien tidak pernah rebut
dengan teman SMK nya, pasien memiliki banyak teman dan bergaul dengan
baik. Pasien merupakan pribadi yang ramah dan mudah akrab dengan orang
lain. Pasien tidak pernah bermasalah dengan guru di Sekolahnya. Menurut
pasien, dirinya tidak memiliki ketertarikan khusus dengan mata pelajaran
tertentu selama di SMK. Pasien mulai merokok saat naik ke kelas 2, pasien
tidak pernah mengkonsumsi alkohol selama berada di SMK.
Setelah tamat SMK, pasien bekerja di bidang pelayaran karena merasa
memiliki minat pada bidang pelayaran, pasien bekerja di kapal pengangkut
barang di daerah Kalimantan hingga usia 22 tahun.

5. Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah hanya sampai SMK.
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien setelah tamat SMK bekerja di bidang pelayaran, pasien bekerja
menjadi awak kapal pengangkut barang. Pasien bekerja di bidang pelayaran
karena memiliki minat di bidang ini. Pasien ikut kapal pengangkut barang ke
daerah Surabaya dan Kalimantan serta Batam. Pasien bekerja menjadi awak
kapal hingga awal tahun 2014. Pasien berhenti bekerja dsaat berada di
Batam, menurut pasien alasannya berhenti menjadi awak kapal adalah
karena pekerjaan tersebut tidak menghasilkan uang yang cukup untuk pasien
dan menurut pasien pekerjaan sebagai awak kapal tidak .sesuai jika pasien
ingin berkeluarga. Pasien di Batam kemudian ikut berkerja dengan saudara
sepupunya menjadi penjual ikan. Sekitar bulan Oktober 2014 sepupu pasien
meminta pasien untuk berhenti bekerja karena pasien mulai berperilaku aneh
dan sering keluyuran. Pasien kemudian pulang ke Alas, selama di Alas
pasien kembali bekerja sebagai penjual ikan, namun usahanya tidak berhasil.
Menurut keluarga pasien, ikan dagangan pasien banyak yang diberikan
secara cuma-cuma kepada orang lain, sehingga modal pasien habis. Saat ini
pasien tidak bekerja.
c. Riwayat Perkawinan
Pasien belum pernah menikah.
d. Riwayat Agama
Pasien beragama Islam, pendidikan agama didapatkan dari orang tua dan
guru. Selama ini, pasien jarang beribadah dan menjalankan kewajiban
agamanya.
e. Riwayat Psikoseksual
Pendidikan seksual tidak pernah diberikan oleh orangtuanya. Pengetahuan
tentang pendidikan seksual didapatkan dari teman-temannya, majalah dan
televisi. Pasien mengaku sering melakukan hubungan seksual di luar nikah
saat bekerja sebagai awak kapal.
f. Aktivitas Sosial

Pasien dapat bergaul dengan cukup baik di lingkungan rumahnya, sering

mengikuti beberapa kegiatan yang pernah diadakan di lingkungan rumahnya.
Pergaulan dengan tetangganya cukup baik. Pasien adalah orang yang supel
dan mudah bergaul sehingga mempunyai cukup banyak teman. Namun,
semenjak sering marah-marah dan mengamuk, pasien menjadi lebih banyak
menyendiri dan berdiam diri di rumah, serta jarang bersosialisasi dengan
para tetangganya.
g. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum, dan tidak pernah
dibawa kekantor polisi maupun dipenjara.
E. Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang memilki gangguan yang sama dengan yang
dialami pasien. Pasien saat ini tinggal dengan kakak kandung pasien (kakak tertua
pasien) di Lombok Timur, selama bersama dengan kakaknya, pasien selalu menurut
dan tidak pernah ribut dengan kakak kandungnya, pasien selalu bercerita tentang
masalahnya dengan kakak kandungnya tersebut. Saat pasien masih bersekolah dari
SD hingga SMK, pasien tinggal bersama kedua orangtuanya, pasien sering dimarah
dan diomeli oleh ayah kandungnya, sehingga pasien sering membangkang terhadap
ayahnya dan sering menganggap ayahnya tidak pernah memenuhi keinginan pasien,
pasien sering merasa orangtuanya tidak mendukung keinginan yang ingin dicapai
pasien.

Genogram Keluarga Pasien

Keterangan:
: Laki-Laki

: Hubungan Pernikahan

: Perempuan

: Pasien Dalam Kasus

: Meninggal
atau
: Gangguan Jiwa
atau

F. Situasi Sosial-Ekonomi Sekarang

Pasien tinggal bersama keluarga kakak kandung pasien. Untuk kebutuhan
sehari-hari pasien selama sakit dipenuhi oleh kakak kandung pasien.

G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien tidak menganggap dirinya sakit. Pasien merasa lebih tenang tinggal di
RSJ, karena di RSJ banyak orang yang bisa pasien ajak bicara. Pasien sering merasa
bersalah karena belum dapat membahagiakan ibu pasien yang telah meninggal.
Setelah pasien keluar dari RSJ, pasien ingin bertemu mantan pacarnya untuk
mengambil anting-anting yang pasien berikan untuk dijadikan modal kerja pasien.
Pasien ingin bekerja sebagai penjual ikan.
IV.

Status Mental
(Pemeriksaaan dilakukan tanggal 25 Mare 2015)
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien laki-laki, wajah cukup bersih, tidak dekil, dan rambut rapi. Gigi dan
tangan pasien tidak tampak kotor, kesan kemampuan merawat diri cukup. Pasien
tampak tenang.
2. Kesadaran
Jernih.
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Tenang.
4. Pembicaraan
Spontan, terarah, artikulasi jelas, volume cukup.
5. Sikap Terhadap Pemeriksa
Kooperatif.
B. Alam Perasaan dan Hidup Emosi
1. Mood
Labil
2. Afek
Terbatas
3. Keserasian
Tidak serasi
4. Empati
Cukup

C. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan pengetahuan dan kecerdasan
Pengetahuan dan kecerdasan sesuai dengan tingkat pendidikannya.
2. Daya Konsentrasi
Cukup.
3. Orientasi

Waktu : kesan tidak terganggu.

Tempat : kesan tidak terganggu.

Orang : kesan tidak terganggu.

4. Daya ingat

Daya ingat jangka panjang : tidak terganggu.

Daya ingat masa lalu belum lama : tidak terganggu.

Daya ingat baru saja : tidak terganggu.

Daya ingat segera : tidak terganggu.

5. Pikiran Abstrak
Cukup
6. Bakat kreatif:
Tidak dapat dinilai
7. Kemampuan menolong diri sendiri
Cukup. Pasien dapat merawat diri dengan baik, pasien masih bisa makan sendiri
tanpa diperintah, mengetahui tatacara makan dan mengambil minum dengan
baik, dan bisa mandi sendiri pada waktunya.
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi

Halusinasi auditorik (+)

Pasien bisa mendengan suara wanita yang meminta pasien untuk mati agar
dapat bertemu dengan ibu pasien yang telah meninggal.

Halusinasi visual (+)

10

Pasien melihat adanya bayangan putih menyerupai siluet wanita dengan

wajah yang tampak kusam.
2. Depersonalisasi: tidak ada.
3. Derealisasi: tidak ada.
E. Proses Pikir
1. Bentuk Pikir
Tidak realistik
2. Arus Pikir
Koheren
3. Isi Pikiran

Preokupasi: (-)

Waham:
o Waham Kebesaran (+)
Pasien merasa dirinya adalah orang yang pantas menjadi presiden
Indonesia karena memiliki kemampuan orasi yang baik dan pasien
merasa memiliki ilmu untuk melihat isi hati orang lain.

F. Pengendalian Impuls
Cukup. Walaupun pasien datang dikeluhkan mengamuk, namun sejak masuk rumah
sakit dan selama pemeriksaan tidak ditemukan gejala gaduh gelisah.
G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial : kurang.
H. Tilikan
Tilikan derajat 1
I. Penilaian Daya Realita (Reality Test Ability-RTA)
Terganggu
J. Taraf Dapat Dipercaya
Secara umum tidak dapat dipercaya.

11

12

V.

Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut

A. Status Generalis

Tanda vital
a. Tensi

: 110/70 mmHg.

b. Nadi

: 88 x/menit.

c. Pernapasan : 22 x/menit.
d. Suhu

: 36,5C.

Kepala-leher
a. Mata: anemis (-/-). ikterus (-/-), refleks pupil (+/+), isokor.
b. THT: telinga dbn, hidung tampak jejas (-), krepitasi (-), deviasi septum (-).
c. Leher: terlihat kaku,struma (-), pembesaran KGB (-).

Thoraks
a. Cor: S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop(-).
b. Pulmo: vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing(-/-).

Abdomen
Distensi (-), bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), H/L/R :tidak teraba.

Sistem urogenital: tidak dievaluasi.

Ekstremitas: akral hangat (+), oedem (-).

B. Status Neurologis

Pupil: bentuk bulat, isokor(+/+), refleks cahaya (+/+).

Gejala rangsangan selaput otak: tidak ditemukan.

Gejala peningkatan tekanan intrakranial: tidak didapatkan.

Motorik: Normal.

Tonus: Normal.

Koordinasi: Baik.

Turgor: Normal.

Refleks: Tidak dievaluasi.

Sensibilitas: Baik.

Susunan saraf vegetatif: Baik.

Fungsi-fungsi luhur: Baik.

13

14

VI.

Ikhtisar Penemuan Bermakna

Pasien dibawa oleh keluarga pada tanggal 14 Maret 2015 ke IGD RSJ Mutiara
Sukma NTB karena suka keluyuran malam hari dan bertelanjang di sekitar rumah
memberat sejak seminggu terakhir. Sebelumnya keluhan ini telah dialami pasien sejak
sekitar satu tahun terakhir. Pasien mengamuk di rumah dan sering merusak barangbarang di rumah. Pasien sering bicara sendiri. Pasien sejak seminggu terakhir tidak bisa
tidur karena merasa gelisah. Menurut pasien, dirinya sering mendengar suara bisikanbisikan berupa suara wanita yang menyuruh pasien untuk mati agar bisa bertemu
dengan ibunya yang telah meninggal sekitar 40 hari sebelum pasien MRS. Pasien
mendengar suara bisikan ini semenjak setelah ibu pasien meninggal. Suara ini masih
sering muncul hingga saat ini. Sekitar dua hari sebelum MRS, pasien sempat memanjat
tower pemancar jaringan Telkom di Alas yang tingginya lebih dari 15 meter. Pasien
memanjat tower ini karena mendegar suara bisikan wanita yang memintanya untuk
bunuh diri. Namun pasien tidak jadi bunuh diri setelah dibujuk oleh keluarganya. Pasien
juga sering melihat bayang putih berbentuk wanita dengan wajah kusam, menurut
pasien wanita ini adalah wanita yang sebelumnya ditolak oleh pasien. Pasien merasa
wanita ini ada di dalam hatinya dengan kondisi terpenjara dan tidak bisa keluar dari
dalam hatinya. Menurut pasien bayangan ini pasien lihat sejak pasien mulai berjualan
ikan di Alas (Oktober 2014). Bayangan ini tidak pernah menghilang hingga saat ini.
Pasien sering merasa bersalah dan sedih karena belum bisa menjadi anak yang baik dan
karena belum bisa membiayai ibunya untuk berangkat haji sebelum ibu pasien
meninggal. Terkadang pasien menangis jika mengingat ibunya yang telah meninggal.
Pasien merasa dirinya telah berdosa terhadap ibunya. Selain itu pasien juga merasa
menyesal karena tidak bisa merawat ibu pasien menjelang ajalnya, karena pasien
sedang berada di RSJ untuk berobat. Pasien bercita-cita untuk menjadi presiden dan
merasa mampu mengubah negara Indonesia ini menjadi lebih baik dan maju
dibandingkan dengan saat ini. Pasien merasa dirinya memiliki kemampuan berbicara
dan berorasi yang hebat semenjak dirinya berada di bangku SMK, sehingga pasien
merasa dirinya pantas menjadi Presiden Indonesia. Selain itu pasien merasa memiliki
ilmu untuk dapat melihat isi hati orang lain, menurut pasien ilmu ini didapatkan setelah
membaca buku karangan Imam Ghazali yang dibeli pasien saat berada di Batam
setahun yang lalu.

15

Pasien sebelumnya pernah MRS sebanyak dua kali karena keluhan serupa saat
ini. Status mental yaitu penampilan: cukup rapi, mood/afek: labil/terbatas, tidak serasi;
gangguan persepsi: halusinasi auditorik (+), visual (+). Isi pikir Waham kebesaran (+),
bentuk pikir non realistik; proses pikir koheren. Tilikan: Derajat 1. Status generalis dan
status neurologis dalam batas normal.
VII.

Diagnosis Multiaksial
Aksis I

: Skizofrenia Paranoid Berkelanjutan (F20.00)

Aksis II

: Belum dapat dievaluasi, butuh observasi lebih lanjut

Aksis III

: Tidak ada (None)

Aksis IV

: Tidak diketahui

Aksis V

: GAF 70 (Current)
GAF 70 (HLPY/Highest Level in Past Year)

VIII. Formulasi Diagnosis

Pada pasien ini ditemukan adanya pola perilaku atau psikologis yang secara
klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan
penderitaan dan hendaya dalam berbagai fungsi psikososial dan pekerjaan. Dengan
demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa.
Berdasarkan anamnesis riwayat
mengalami trauma kepala atau

penyakit medis, pasien tidak pernah

penyakit lainnya yang secara fisiologis dapat

menimbulkan disfungsi otak sebelum menunjukkan gejala gangguan jiwa. Oleh

karenanya, gangguan mental organik dapat disingkirkan (F00-09).
Pada pasien juga tidak didapatkan riwayat penggunaan zat psikoaktif sebelum
timbul gejala penyakit yang menyebabkan perubahan fisiologis otak, sehingga
kemungkinan adanya gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif
juga dapat disingkirkan (F10-19).
Pada pasien ini didapatkan gangguan dalam proses pikir dan penilaian realitas
serta tilikan yang kurang, yaitu didapatkan halusinasi auditorik berupa suara wanita
yang selalu meminta pasien untuk mati, serta didapatkan juga halusinasi visual yang
berupa bayangan wanita yang berwajah kusam, sehingga pasien ini dapat dimasukkan
ke dalam kriteria Gangguan Psikotik, Skizofrenia, Gangguan Skizotipal, dan
Gangguan Waham Menetap (F20-29). Selain itu pada pasien didapatkan adanya
waham berupa waham kebesaran. Terdapat 3 gejala yang paling menonjol yaitu

16

halusinasi auditorik, halusinasi visual dan waham, sehingga Aksis I ditegakkan

dengan diagnosis Skizopfrenia Paranoid (F20.0).

17

IX.

Daftar Permasalahan
A. Organobiologik : Ketidakseimbangan neurotransmitter.
B. Psikologis/Perilaku: Sering keluyuran dan mengamuk, sering bicara sendiri,
perasaan sedih dan rasa bersalah yang besar, waham kebesaran (+), halusinasi
visual (+), halusinasi auditorik (+).
C. Keluarga, Lingkungan dan Sosial Budaya:
Keluarga terkadang tidak sanggup mengatasi kondisi yang dialami pasien.

X.

Rencana Terapi
A.

Psikofarmasi
Haloperidol 2 x 5 mg

B. Psikoedukasi
1. Psikoedukasi pada Tn. HK bertujuan untuk mendukung proses terapi, membantu
pasien dalam menemukan cara mengatasi masalahnya, dan mencegah timbulnya
gejala yang sama saat pasien mendapat stressor psikologis.
2. Edukasi terhadap pasien:
Secara bertahap sesuai dengan kembalinya kemampuan penilaian realitas
pada pasien, memberi informasi dan edukasi kepada pasien mengenai
penyakit yang dideritanya, gejala-gejala, dampak, faktor-faktor penyebab,
pengobatan, komplikasi, prognosis, dan resiko kekambuhan agar pasien
tetap taat meminum obat dan segera datang ke dokter bila timbul gejala
serupa di kemudian hari.
Memotivasi pasien untuk berobat teratur.
3. Edukasi terhadap keluarga:
Memberikan edukasi dan informasi mengenai penyakit pasien, gejala,
faktor-faktor pemicu, pengobatan, komplikasi, prognosis, dan risiko
kekambuhan di kemudian hari.
Meminta keluarga untuk mendukung pasien pada saat-saat setelah sakit agar
pasien dapat mengalami sembuh remisi.

18

C. Psikoterapi
Psikoterapi yang diberikan kepada pasien adalah psikoterapi suportif yaitu
yang bertujuan untuk memperluas fungsi pengendalian dengan metode
pengendalian baru dan memperbaiki kemampuan adaptif pasien. Psikoterapi ini
dicapai dengan pendekatan bimbingan dan reassurance.
D. Sosioterapi
Mengembalikan fungsi sosial pasien melalui latihan kembali untuk
berinteraksi dengan pasien-pasien lainnya selama perawatan, dan memberi
pengertian pada pasien bahwa tujuan perawatannya adalah untuk menghilangkan
gejala penyakitnya dan berlatih untuk bisa kembali bermasyarakat di
lingkungannya setelah keluar dari rumah sakit. Memberi penjelasan kepada
keluarga mengenai keadaan yang dialami pasien sehingga keluarga dapat
menciptakan lingkungan yang optimal bagi pemulihan pasien, menurunkan
stigmatisasi dan diskriminasi terutama pada keluarga dan masyarakat sekitar.
Keluarga perlu diberi edukasi dalam upaya mendukung penyembuhan pasien
berupa terapi pasien yang akan membutuhkan waktu lama sehingga diharapkan
dapat berperan sebagai PMO bagi pasien.
XI.

Prognosis
1. Hal yang meringankan:

Fungsi keluarga yang stabil

Riwayat pertemanan yang baik semasa remaja

Tidak ada penggunaan alkohol dan zat lain

2. Hal yang memberatkan:

RTA buruk

Onset di usia muda

Gejala tidak pernah mengalami remisi.

Berdasarkan faktor-faktor di atas, prognosis pasien ini:

1. Ad vitam: bonam
2. Ad fungtionam: dubia ad malam
3. Ad sahationam: dubia ad malam

19

XII.

Pembahasan
Pada pasien ini ditemukan gejala bermakna berupa mengamuk sejak seminggu

terakhir, berbicara sendiri, tertawa sendiri, pasien sering keluyuran dan tidak
mengenakan pakaian. Sedangkan pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya
halusinasi auditorik dan visual, serta waham kebesaran. Gejala-gejala yang timbul
pada pasien merupakan gejala psikotik, dan karena gangguan penilaian realita telah
mengganggu kehidupan dan fungsi global pasien, selama lebih dari 1 bulan, maka
gejala-gejala tersebut memenuhi kriteria skizofrenia.
Sesuai dengan pedoman diagnosis berdasarkan PPDGJ III/ICD 10 dan
berdasarkan DSM IV, beberapa kemungkinan diagnosis dapat disingkirkan dari
pasien. Tidak dijumpai adanya gangguan neurologis, riwayat kejang, riwayat trauma,
atau gangguan pada fungsi intelektual pasien, sehingga gejala psikosis pada pasien
tidak memenuhi kriteria diagnosis untuk gangguan mental organik. Pasien juga bukan
merupakan pengguna zat adiktif sehingga psikosis pada pasien tidak bisa digolongkan
dalam gangguan mental dan perilaku akibat penggunaaan zat adiktif. Selama episode
gejala psikosis, tidak didapatkan adanya perubahan pada mood dan perilaku pasien
sehingga tidak ada gejala afektif yang menyertai gejala psikotik pada pasien dan tidak
memenuhi kriteria diagnosis untuk gangguan skizoafektif. Semua kemungkinan lebih
mengarahkan pada diagnosis Skizofrenia Paranoid.
Permasalahan yang diduga merupakan pencetus gangguan psikotik pada
pasien ini tidak diketahui secara pasti. Gejala positif yang dialami oleh pasien
merupakan pendukung untuk prognosis baik. Namun masalah riwayat sosial yang
buruk dan komunikasi dengan keluarga dan tetangga yang kurang baik dapat menjadi
penghambat dalam terapi. Dengan pertimbangan tersebut maka prognosis
berulangnya gangguan pada pasien adalah buruk, sedangkan prognosis pada fungsi
vitalnya baik karena tidak ada ide untuk melukai diri sendiri, dan prognosis
kembalinya fungsi pasien ke taraf normal kemungkinan adalah buruk karena kondisi
gangguan jiwa pasien sering berulang meskipun telah mendapatkan pengobatan.
Pilihan terapi farmakologis untuk pasien ini sesuai dengan tatalaksana fase
akut pada skizofrenia paranoid. Terapi medikamentosa yang diberikan di awal adalah
Haloperidol dengan dosis awal 2 x 5 mg, dinaikkan secara cepat setiap 2-3 hari dalam
1-3 minggu untuk mencapai dosis efektif dalam pengendalian gejala. Setelah tercapai
dosis efektif, terapi dievaluasi setelah 2 minggu, kemudian dinaikkan menjadi dosis
optimal pengendalian gejala yang dipertahankan selama 8 10 minggu dalam fase
20

stabilitasi, kemudian pada fase pemeliharaan dosis dapat diturunkan sampai dosis
minimal yang dapat mengendalikan gejala. Terapi dilakukan minimal selama dua
tahun.
Pada penggunaan Haloperidol atau antipsikosis tipikal lainnya dapat terjadi
efek samping berupa gejala ekstrapiramidal (akatisia, distonia akut, parkinsonisme),
yang sering terjadi. Namun efek samping ini timbul secara individual pada pasien,
artinya tidak setiap pasien akan mengalaminya. Pada pasien ini yang dominan
mendominasi adalah gejala halusinasi. Pasien berperilaku agresif namun tidak sampai
melukai diri sendiri atau orang lain. Untuk mengatasi gejala halusinasi yang dominan
maka dipilihlah haloperidol dibandingkan antipsikotik lainnya.
Haloperidol adalah antipsikosis tipikal dari golongan nonfenotiazin dengan
potensi terapi tinggi, dengan sasaran kerja adalah reseptor dopamin D2 di sistem
nigrostriatal, mesolimbokortikal, dan tuberoinfundibuler pada otak. Obat yang bekerja
pada reseptor dopamin dipilih karena gejala positif pada pasien skizofrenia
diperkirakan terjadi akibat aktivitas dopamin berlebih. Pada terapi pertama pasien,
karena reaksi obat masih baik dan rentan terjadi efek samping, maka dosis awal
diberikan mulai dosis terkecil yaitu 1 x 5 mg.
Obat antipsikosis atipikal tidak dipilih walaupun dengan kemungkinan efek
samping ekstrapiramidal lebih kecil (efek terhadap reseptor adrenergik lebih kecil)
karena obat atipikal memiliki afinitas terhadap reseptor serotonin 10 kali lebih besar
dibandingkan pada reseptor dopamin sehingga diperlukan dosis yang lebih tinggi
untuk pasien ini. Disamping itu, peningkatan aktivitas serotonin akan menimbulkan
gejala negatif pada skizofrenia, yang tidak terjadi pada pasien ini. Dengan
pertimbangan ini, maka haloperidol dipilih sebagai terapi lini pertama pada pasien ini.
Selain terapi medikamentosa, pada pasien gangguan psikotik perlu mendapat
psikoterapi dan sosioterapi. Psikoterapi bertujuan membantu menguatkan pikiran
pasien mengenai mana realita dan mana halusinasi sehingga dapat melawan gejalanya
sendiri, menjelaskan mengenai penyakitnya secara perlahan, sehingga pasien mengerti
pentingnya minum obat secara teratur dan tidak putus. Psikoedukasi juga perlu
diberikan kepada keluarga dan lingkungan sekitar agar tidak terjadi stigmatisasi
terhadap pasien, dan membangun sistem pendukung yang kuat untuk menunjang
perbaikkan pasien.
Sosioedukasi mengajarkan pada pasien bagaimana cara untuk kembali pada
masyarakat. Pada sosioedukasi pasien diajarkan untuk tidak malu dengan
21

penyakitnya, dan cara bermasyarakat yang benar sehingga dirinya dapat diterima.
Sosioedukasi juga seharusnya dilakukan pada keluarga untuk dapat menerima pasien
tanpa stigmatisasi, dan membantu meningkatkan rasa penghargaan dirinya.
XIII. Riwayat Perjalanan Gangguan Pada Pasien

Gambar Riwayat Perjalanan Gangguan Pada Pasien.

Awal Tahun 2014

Desember 2014

22