Anda di halaman 1dari 6

B.

anamnesis
KU : perut membuncit
RPS :
Pasien datang ke IGD RSAA dengan keluhan perut membuncit sejak 6 hari
SMRS. Perut terasa bengkak berisi cairan , perut kanan atas terasa nyeri,
Keluhan perut membuncit disertai bengkak pada kedua kaki dan bengkak pada
skrotum. Bengkak pada tangan disangkal, bengkak pada wajah disangkal.
Keluhan perut membuncit disertai dengan penurunan nafsu makan, mual ,
muntah setiap apa yang dimakan, nyeri ulu hati disangkal, kembung disangkal.
Badan juga terasa lemah.
Keluhan lain seperti kulit kuning disangkal, mata kuning disangkal, muntah
darah disangkal, perdarahan dari gusi disangkal, BAB hitam disangkal, BAB
darah disangkal, demam (+) 8 hari SMRS, nyeri sendi disangkal, dan nyeri pada
otot disangkal.
Keluhan perut membuncit juga kadang disertai dengan sesak pada saat
berjalan jauh, sesak saat tidur disangkal, sesak saat duduk atau berbaring
disangkal, tidur menggunakan 1 bantal. Sesak dirasakan ringan, dan kadang
memberat saat berubah posisi miring saat tidur.
Keluhan berikutnya, pasien mengeluhkan adanya nyeri saat BAK, BAK
warna kuning pekat, jumlah sedikit, BAK tidak lancar, terasa panas, keluar darah
disangkal.

Riwayat Pengobatan :
Pasien menyangkal sering menggunakan obat penurun panas seperti
paracetamol, aspirin, ibuprofen, dll pada saat menderita demam.
Riwayat Penyakit Dahulu :
-

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

Hepatitis disangkal
sakit maag disangkal
TB paru disangkal
asma disangkal
ISK disangkal

Pasien menyangkal pernah anemia dan mendapat transfusi darah

Riwayat Kebiasaan :
-

Pasien sering minum alkohol, sekitar 5 botol ukuran sedang per hari dan

hampir diminum setiap hari.


Pasien merokok 2 -3 bungkus per hari.
Pasien sering menggunakan obat-obatan seperti DMP dan tramadol yang

digunakan bisa sampai 50 tablet dalam sehari.


Pasien menyangkal pernah menggunakan jarum suntik untuk pemakaian

narkotik
Pasien menyangkal telah berhubungan seksual.

Riwayat Penykit Pada Keluarga :


-

Riwayat hepatitis disangkal


Riwayat sakit jantung disangkal
Riwayat asma disangkal

C. Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital :
Kesadaran : Compos mentis
Habitus : astenikus
Frekuensi nadi : 100x/, reguler, equal, isi cukup
Tekanan darah :120/80 mmHg
Suhu :20x/
Berat badan : 70 kg
Tinggi badan : 163 cm
IMT :
Status gizi :
Pemeriksaan Per organ :
Kulit : warna kulit sawo matang, sianosis (-), pucat (-), spider nevi (-), lembab (+),
kering (-)
Kepala : bentuk normochepal, simetris, nyeri tekan (-), hematom (-)
Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : nyeri tekan (-), sekret (-), perdarahan (-)
Hidung : deviasi septum (-), sekret (-), perdarahan (-)
Mulut : bibir sianois (-), lidah kotor (-), mukosa bibir basah
Tenggorokan : faring hiperemis (-), tonsil T1/T1
Leher : Pembesaran Limfonodi (-), deviasi trakea (-), pembesaran tiroid (-),
tekanan JVP 5+ 3 cm dipengaruhi oleh respirasi, refluks hepatojuguler (+)
Toraks :
Paru :
-

Inspeksi :

Statis : simetris
Dinamis : gerakan paru = kiri
-

Palpasi : fremitus taktil kanan = kiri


Perkusi : redup/ redup
Auskultasi : SND vesikular melemah / SND vesikular menurun

Jantung
-

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat


Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi :
Batas kanan jantung: SIC II linea parasternal dextra
Pinggang jantung : SIC II linea parasternal sinistra
Batas kiri jantung : SIC V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : bunyi jantung S1-S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop(-)

Abdomen
-

Inspeksi : bentuk cembung, venektasi(+),spider nevi (+), caput

medusa(+)
Auskultasi : bising usus
Palpasi : nyeri tekan (+) di regio hipochondriaca kanan, hepar teraba 1 cm
dibawah arcus costae dengan konsistensi kenyal, tepi tumpul, lien tidak

teraba, massa tidak teraba, defans (-),


Perkusi : redup (+), traube sign (-)
Pemeriksaan ascites : shifting dullnes (+), undulasi (fluid wave) (+),
Puddle sign (+), perkusi sistemik (+)

Genitalia Eksterna :
-

Meatal stenosis (-)


Meatal bleeding (-)
Edem skrotal (+)
Transluminasi (+)
Balanitis (-), vesikel (-), purpura (-)

Pemeriksaan Penunjang :
-

USG abdomen

Diagnosis

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Hepatitis B
Ascites
hipoalbumin
efusi pleura dekstra
ISK
sirosis hepatis

G. Tatalaksana
Non medikamentosa
-

Istirahat yang cukup


Tinggi kalori tinggi protein
Diet rendah lemak
Diet rendah garam
Tidak meminum alkohol

Membatasi penggunaan paracetamol, aspirin, asam mefenamat, ibprofen,


dll.

Medikamentosa :
-

IVFD kalbamin 20 tpm


IVFD Tutofusin : D5 % = 1 :1 20 tpm
IVFD abumin
Inj furosemid 1x1
Spironolakton 1x1
Urinter 3x1
Curvit 3x1