Anda di halaman 1dari 12

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi
Diare akut menurut Cohen adalah keluarnya buang air besar sekali atau
lebih yang berbentuk cair dalam satu hari dan berlangsung kurang 14 hari.
Menurut Noerasid5 diare akut ialah diare yang terjadi secara mendakak pada bayi
dan anak yang sebelumnya sehat. Sedangkan American Academy of Pediatrics
(AAP) mendefinisikan diare dengan karakteristik peningkatan frekuensi dan/atau
perubahan konsistensi, dapat disertai atau tanpa gejala dan tanda seperti mual,
muntah, demam atau sakit perut yang berlangsung selama 3 7 hari.

Klasifikasi
Diare secara garis besar dibagi atas radang dan non radang. Diare radang
dibagi lagi atas infeksi dan non infeksi. Diare non radang bisa karena hormonal,
anatomis, obat-obatan dan lain-lain. Penyebab infeksi bisa virus, bakteri, parasit
dan jamur, sedangkan non infeksi karena alergi, radiasi.

Etiologi
Penyebab diare akut pada anak secara garis besar dapat disebabkan oleh
gastroenteritis, keracunan makanan karena antibiotika dan infeksi sistemik.
Etiologi diare pada 25 tahun yang lalu sebagian besar belum diketahui, akan tetapi
kini, telah lebih dari 80% penyebabnya diketahui. Pada saat ini telah dapat
diidentifikasi tidak kurang dari 25 jenis mikroorganisme yang dapat menyebabkan
diare pada anak dan bayi.

11

Penyebab utama oleh virus yang terutama ialah Rotavirus (40 60%)
sedangkan virus lainya ialah virus Norwalk, Astrovirus, Cacivirus, Coronavirus,
Minirotavirus.
Bakteri yang dapat menyebabkan diare adalah Aeromonas hydrophilia,
Bacillus

cereus,

Compylobacter

jejuni,

Clostridium

defficile,Clostridium

perfringens, E coli, Pleisiomonas, Shigelloides, Salmonella spp, staphylococus


aureus, vibrio cholerae dan Yersinia enterocolitica, Sedangkan penyebab diare
oleh parasit adalah Balantidium coli, Capillaria phiplippinensis, Cryptosporodium,
Entamoba hystolitica, Giardia lambdia, Isospora billi, Fasiolopsis buski,
Sarcocystis

suihominis,

Strongiloides

stercorlis,

dan

trichuris

trichiura.

Patogenesis terjadinya diare yang disebabkan virus yaitu virus yang masuk
melalui makanan dan minuman sampai ke enterosit, akan menyebabkan infeksi
dan kerusakan villi usus halus. Enterosit yang rusak diganti dengan yang baru
yang fungsinya belum matang, villi mengalami atropi dan tidak dapat
mengabsorpsi cairan dan makanan dengan baik, akan meningkatkan tekanan
koloid osmotik usus dan meningkatkan motilitasnya sehingga timbul diare.

Patofisiologi
Menurut patofisiologinya diare dibedakan dalam beberapa kategori yaitu
diare osmotik, sekretorik dan diare karena gangguan motilitas usus. Diare osmotik
terjadi karena terdapatnya bahan yang tidak dapat diabsorpsi oleh usus akan
difermentasi oleh bahteri usus sehingga tekanan osmotik di lumen usus meningkat
yang akan menarik cairan. Diare sekretorik terjadi karena toxin dari bakteri akan
menstimulasi c AMP dan cGMP yang akan menstimulasi sekresi cairan dan
elektrolit. Sedangkan diare karena gangguan motilitas usus terjadi akibat adanya
gangguan pada kontrol otonomik,misal pada diabetik neuropathi, post vagotomi,
post reseksi usus serta hipertiroid.

12

Manifestasi kinis
Diare menyebabkan hilangnya sejumlah besar air dan elektrolit dan sering
disertai dengan asidosis metabolik karena kehilangan basa. Dehidrasi dapat
diklasifikasikan berdasarkan defisit air dan atau keseimbangan elektrolit.
Dehidrasi ringan bila penurunan berat badan kurang dari 5%,dehidrasi sedang bila
penurunan berat badan antara 5%-10% dan dhidrasi berat bila penurunan lebih
dari 10%.
Derajat Dehidrasi

Gejala

&

Tanda

Keadaan
Mata
Umum

Tanpa
Dehidrasi

Baik, Sadar

Normal

Mulut/
Lidah

Basah

Dehidrasi
Ringan

Gelisah Rewel Cekung

Kering

-Sedang

Dehidrasi
Berat

Letargik,

Sangat

Kesadaran

cekung dan

Menurun

kering

Estimasi
Rasa Haus

Kulit

BB % def.
cairan

Minum Normal,

Turgor baik < 5

50 %

Tampak

Turgor

50100

Kehausan

lambat

Tidak Haus

Sangat

Sulit, tidak bisa

kering

minum

5 10

Turgor
sangat

>10

>100 %

lambat

Berdasarkan konsentrasi Natrium plasma tipe dehidrasi dibagi 3 yaitu :


dehidrasi hiponatremia ( < 130 mEg/L ), dehidrasi iso-natrema (130m 150
mEg/L) dan dehidrasi hipernatremia ( > 150 mEg/L ). Pada umunya dehidrasi
yang terjadi adalah tipe iso natremia (80%) tanpa disertai gangguan osmolalitas

13

cairan tubuh, sisanya 15 % adalah diare hipernatremia dan 5% adalah diare


hiponatremia.
Kehilangan bikarbonat bersama dengan diare dapat menimbulkan asidosis
metabolik dengan anion gap yang normal ( 8-16 mEg/L), biasanya disertai
hiperkloremia. Selain penurunan bikarbonat serum terdapat pula penurunan pH
darah kenaikan pCO2. Hal ini akan merangsang pusat pernapasan untuk
meningkatkan kecepatan pernapasan sebagai upaya meningkatkan eksresi CO2
melalui paru (pernapasan Kussmaul) Untuk pemenuhan kebutuhan kalori terjadi
pemecahan protein dan lemak yang mengakibatkan meningkatnya produksi asam
sehingga menyebabkan turunnya nafsu makan bayi. Keadaan dehidrasi berat
dengan hipoperfusi ginjal serta eksresi asam yang menurun dan akumulasi anion
asam secara bersamaan menyebabkan berlanjutnya keadaan asidosis.
Kadar kalium plasma dipengaruhi oleh keseimbangan asam basa ,
sehingga pada keadaan asidosis metebolik dapat terjadi hipokalemia. Kehilangan
kalium juga melalui cairan tinja dan perpindahan K+ ke dalam sel pada saat
koreksi asidosis dapat pula menimbulkan hipokalemia. Kelemahan otot
merupakan manifestasi awal dari hipokalemia, pertama kali pada otot anggota
badan dan otot pernapasan. Dapat terjadi arefleks, paralisis dan kematian karena
kegagalan pernapasan. Disfungsi otot harus menimbulkan ileus paralitik, dan
dilatasi lambung. EKG mnunjukkan gelombang T yang mendatar atau menurun
dengan munculnya gelombang U. Pada ginjal kekurangan K+ mengakibatkan
perubahan vakuola dan epitel tubulus dan menimbulkan sklerosis ginjal yang
berlanjut menjadi oliguria dan gagal ginjal.

Penatalaksanaan
Pengantian cairan dan elektrolit merupakan elemen yang penting dalam
terapi efektif diare akut. Beratnya dehidrasi secara akurat dinilai berdasarkan berat
badan yang hilang sebagai persentasi kehilangan total berat badan dibandingkan
berat badan sebelumnya sebagai baku emas.
14

Pemberian terapi cairan dapat dilakukan secara oral atau parateral.


Pemberian secara oral dapat dilakukan untuk dehidrasi ringan sampai sedang
dapat menggunakan pipa nasogastrik, walaupun pada dehidrasi ringan dan sedang.
Bila diare profus dengan pengeluaran air tinja yang banyak ( > 100
ml/kgBB/hari ) atau muntah hebat (severe vomiting) sehingga penderita tak dapat
minum sama sekali, atau kembung yang sangat hebat (violent meteorism)
sehingga upaya rehidrasi oral tetap akan terjadi defisit maka dapat dilakukan
rehidrasi parenteral walaupun sebenarnya rehidrasi parenteral dilakukan hanya
untuk dehidrasi berat dengan gangguan sirkulasi. Keuntungan upaya terapi oral
karena murah dan dapat diberikan dimana-mana. AAP merekomendasikan cairan
rehidrasi oral (ORS) untuk rehidrasi dengan kadar natrium berkisar antara 75-90
mEq/L dan untuk pencegahan dan pemeliharaan dengan natrium antara 4060mEq/L

11

Anak yang diare dan tidak lagi dehidrasi harus dilanjutkan segera

pemberian makanannya sesuai umur.


Dehidrasi Ringan Sedang
Rehidrasi pada dehidrasi ringan dan sedang dapat dilakukan dengan
pemberian oral sesuai dengan defisit yang terjadi namun jika gagal dapat
diberikan secara intravena sebanyak : 75 ml/kg bb/3jam. Pemberian cairan oral
dapat dilakukan setelah anak dapat minum sebanyak 5ml/kgbb/jam. Biasanya
dapat dilakukan setelah 3-4 jam pada bayi dan 1-2 jam pada anak . Penggantian
cairan bila masih ada diare atau muntah dapat diberikan sebanyak 10ml/kgbb
setiap diare atau muntah.
Secara ringkas kelompok Ahli gastroenterologi dunia memberikan 9 pilar
yang perlu diperhatikan dalam penatalaksanaan diare akut dehidrasi ringan sedang
pada anak, yaitu :
1. Menggunakan CRO ( Cairan rehidrasi oral )
2. Cairan hipotonik
3. Rehidrasi oral cepat 3 4 jam

15

4. Realiminasi cepat dengan makanan normal


5. Tidak dibenarkan memberikan susu formula khusus
6. Tidak dibenarkan memberikan susu yang diencerkan
7. ASI diteruskan
8. Suplemen dnegan CRO ( CRO rumatan )
9. Anti diare tidak diperlukan

Dehidrasi Berat
Penderita dengan dehidrasi berat, yaitu dehidrasi lebih dari 10% untuk
bayi dan anak dan menunjukkan gangguan tanda-tanda vital tubuh ( somnolenkoma, pernafasan Kussmaul, gangguan dinamik sirkulasi ) memerlukan
pemberian cairan elektrolit parenteral. Penggantian cairan parenteral menurut
panduan WHO diberikan sebagai berikut :
Usia <12 bln: 30ml/kgbb/1jam, selanjutnya 70ml/kgbb/5jam
Usia >12 bln: 30ml/kgbb/1/2-1jam, selanjutnya 70ml/kgbb/2-2 jam
Walaupun pada diare terapi cairan parenteral tidak cukup bagi kebutuhan
penderita akan kalori, namun hal ini tidaklah menjadi masalah besar karena hanya
menyangkut waktu yang pendek. Apabila penderita telah kembali diberikan diet
sebagaimana biasanya . Segala kekurangan tubuh akan karbohidrat, lemak dan
protein akan segera dapat dipenuhi. Itulah sebabnya mengapa pada pemberian
terapi cairan diusahakan agar penderita bila memungkinkan cepat mendapatkan
makanan / minuman sebagai biasanya bahkan pada dehidrasi ringan sedang yang
tidak memerlukan terapi cairan parenteral makan dan minum tetap dapat
dilanjutkan.

16

Definisi Sepsis
Sepsis adalah respon tubuh terhadap infeksi yang menyebar melalui darah
dan jaringan lain. Tubuh mengadakan respon inflamasi secara luas terhadap
infeksi yang dapat terjadi secara berlebihan diluar kendali dan meningkatkan
risiko bahaya. Sepsis merupakan suatu keadaan yang sangat serius. Bahkan
walaupun sepsis telah diketahui dan dirawat dini, sepsis dapat menyebabkan syok,
kerusakan organ, cacat permanen atau kematian.
Pemahaman mengenai terminologi merupakan hal yang penting untuk
dapat mengerti terjadinya sepsis. Selama ini definisi umum mengenai sepsis telah
ada untuk pasien dewasa, namun belum pada pasien anak. Perlu modifikasi
banyak variabel dari pemeriksaan fisik dan laboratorium untuk menjelaskan
systemic inflammatory response syndrome (SIRS) dan disfungsi organ dalam
perjalanan dan tingkatan sepsis pada anak.
Variabel klinis yang digunakan untuk menjelaskan SIRS atau disfungsi
organ sangat dipengaruhi oleh perubahan fisik normal yang terjadi sesuai umur
anak. Oleh karena itu, definisi sepsis pada anak didasarkan pada nilai normal
tanda vital dan nilai laboratorium yang spesifik menurut umur.

17

Suspected Source of Sepsis


Lung

Abdomen

Skin/Soft
Tissue

Urinary
Tract

Streptococcus
pyogenes
Staphylococcu
s aureus
Clostridium
Streptococcu
sp.
s
Escherichia
pneumoniae
coli
Major
Escherichi Polymicrobia
Haemophilu
Klebsiella
Communit
a coli l infections
s influenzae
sp.
y Acquired
Bacteroide Aerobic gram
Legionella
Enterobacte
Pathogens
s fragilis negative
sp.
r
sp.
bacilli
Chlamydia
Proteus sp.
Pseudomonas
pneumoniae
aeruginosa
Anaerobes
Staphylococcu
s sp.

Aerobic
Major
gram
Nosocomial
negative
pathogens
bacilli

Aerobic
gram
negative
bacilli
Anaerobes
Candida
sp.

Aerobic
Staphylococcu
gram
s aureus
negative
Aerobic gram
bacilli
negative
Enterococcu
bacilli
s sp.

CNS

Streptococcus
pneumoniae
Neiserria
meningitidis
Listeria
monocytogene
s
Escherichia
coli
Haemophilus
influenzae

Pseudomonas
aeruginosa
Escherichia
coli
Klebsiella sp.
Staphylococcu
s sp

Tanda dan gejala


Tidak seperti pada anak yang lebih tua atau pada dewasa, sepsis yang
terjadi pada neonatus dan bayi muda memiliki beberapa gejala jelas. Biasanya,
bayi-bayi ini tiba-tiba merasa tidak enak atau tampak tidak sehat oleh
pengasuhnya. Gejala-gejala dini sepsis atau infeksi dapat bervariasi dari satu anak

18

ke anak lain. Sebagian bayi menunjukkan gejala yang sangat sedikit atau bahkan
tidak sama sekali sebelum akhirnya mereka benar-benar sakit.
Beberapa tanda atau gejala umum sepsis pada neonatus atau bayi muda, antara
lain :

Apatis atau kesulitan makan,rewel

Demam atau kadang-kadang temperatur tubuh yang rendah dan tidak


stabil

Saluran cerna : muntah, diare, distensi abdomen

Pernafasan : merintih, pernafasan cuping hidung, retraksi, dispnea,


takipnea, apnea

Kardiovaskuler : takikardia, bradikardia, hipotensi

SSP : Letargi, tremor, jettery, kejang, iritable, hipotonia

Gangguan hematologi : pucat, ikterus, perdarahan, pembesaran limpa.

Diagnosis sepsis
Karena gejala sepsis dapat tidak jelas pada bayi dan anak, selain
gejala menurut kriteria yang telah dijelaskan sebelumnya, tes laboratorium
mempunyai peranan penting untuk membantu diagnosis keadaan ini.
Pemeriksaan yang diperlukan meliputi pemeriksaan darah rutin, gambaran
apus darah tepi, kultur darah,LED, CRP, haptoglobin, tes deteksi antigen,
urin, pungsi lumbal untuk pewarnaan Gram dan kultur, foto thorak.
Berikut merupakan nilai tanda vital dan laboratorium menurut umur anak :
Nilai tanda vital dan laboratorium menurut umur anak
Freq denyut jantung, /mnt
Kelompok Umur

Takikardi

Bradikardi

Freq pernafasan /mnt

Hitung Leukosit

Tekanan darah sistolik

x 103/mm3

(mmHg)

19

0 hari 1 mgg

>180

<100

>50

>34

<65

1 hari 1 bln

>180

<100

>40

>19,5 atau <5

<75

1 bln 1 thn

>180

<90

>34

>17,5 atau <5

<100

2 - 5 thn

>140

NA

>22

>15,5 atau <6

<94

6 12 thn

>130

NA

>18

>13,5 atau <4,5

<105

13 - <18 thn

>110

NA

>14

>11 atau <4,5

<117

Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi diantaranya :
DIC (Disseminated Intravascular Coagulation)
Gagal ginjal akut
Perdarahan saluran cerna
Gagal hati
Disfungsi susunan syaraf pusat
Gagal jantung
Kematian
Terapi
Secara umum, pasien harus dirawat di ruang isolasi / inkubator, pemeriksa
harus cuci tangan sebelum dan sesudah memeriksa pasien, pasien terutama bayi
diletakkan dalam ruangan yang suhunya dapat diatur1.
Secara khusus :
Suportif : menjaga stabilitas henodinamik dan oksigenasi organ vital
O2 : Bila sianosis, distres pernafasan, apnea atau kejang
Pemberian cairan dan elektrolit
Resusitasi cairan terutama diperlukan untuk pasien dengan severe sepsis atau
syok septik.

20

Nutrisi parenteral sesuai kebutuhan dan bila keadaan umum jelek


Atasi kejang
Atasi hiperbilirubin (terutama pada bayi)
Atasi anemia dan syok
Pemberian antibiotik
Pemberian antibiotik merupakan dasar dari pengobatan sepsis. Dua hal
penting yang harus diperhatikan adalah mengenai waktu yang tepat untuk
memberikan antibiotik dan keefektifan antibiotik itu sendiri. Sedapatnya
antibiotik segera diberikan dalm 4 jam pertama terjadinya sepsis, karena
setiap jam keterlambatan akan memberikan hasil yang buruk. Demikian oula
mengenai pilihan antibiotik, harus tepat mengenai bakteri penyebab, untuk
menghindari terjadinya resistensi.
Contoh, obat yang biasanya digunakan untuk terapi pneumonia adalah
kombinasi golongan sefalosporin generasi 3 dengan aminoglikosida. Untuk
infeksi di saluran cerna dapat digunakan imipenem dan aminoglikosida,
ifeksi di saluran kemih digunakan ciproflaxacin dan aminoglikosida, dan
sebagainya, dimana pemberian obat bergantung pada tempat sumber infeksi.
Recombinant Human Activated Protein C, diperlukan untuk mencegah
terjandinya disfungsi multiorgan, dengan cara mensupresi inflamasi,
mencegah koagulasi mikrovaskular, dan membalik proses fibrinolisis yang
terganggu. Pada penelitian terbukti menurunkan angka kematian sampai
20%.
Kontrol gula darah
Kortikosteroid untuk mengatasi pasien dengan insufisiensi kelenjar adrenal.
Immunoterapi
-

imunoglobulin

infus granulosit

transfusi ganti

21

DAFTAR PUSTAKA

1. Irwanto,Roim A, Sudarmo SM.Diare akut anak dalam ilmu penyakit anak


diagnosa dan penatalaksanaan ,Ed Soegijanto S : edisi ke 1 jakarta 2002 :
Salemba Medika hal 73-103
2. Coken MB Evaluation of the child with acute diarrhea dalam:Rudolp
AM,Hofman JIE,Ed Rudolps pediatrics: edisi ke 20 USA 1994 : prstice
Hall international,inc hal 1034-36
3. Stave Kohl, Larry P, 2000. Nelson Textbook of Pediatrics Jilid 2 16th
Edition : USA : Saunders Company. Hal. 846-857
4. Brahm Goldstein,MD.et al.2005. International Pediatric Sepsis Consensus
conference : Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics.
Pediatrics Critical Care Med 2005 Vol.6 No.1

22