Anda di halaman 1dari 48

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Teori dan Konsep Terkait


Untuk memberikan arahan dalam penelitian ini, peneliti akan
menguraikan landasan teori atau konsep terkait serta penelitian terkait dengan
hubungan tingkat pengetahuan perawat tentang proses keperawatan dengan
pendokumentasian asuhan keperawatan.
1. Konsep Pengetahuan
Pengetahuan adalah merupakan tahu, dan ini terjadi setelah orang
melakukan penginderaan terhadap suatu objek tertentu. Penginderaan terjadi
melalui panca indera manusia, yakni : indera pendengaran, penciuman, rasa,
dan raba. Sebagian besar pengetahuan manusia diperoleh melalui mata dan
telinga (Notoatmodjo, Soekidjo : 1997).
Pengetahuan atau kognitif merupakan domain yang sangat penting
untuk terbentuknya tindakan seseorang (Over behavior). Karena dari
pengalaman dan penelitian ternyata perilaku yang didasari oleh pengetahuan
akan lebih langgeng daripada perilaku yang tidak didasari oleh pengetahuan.

11

Penelitian Roger (1974) mengungkapkan bahwa sebelum orang


mengadopsi perilaku baru, didalam diri orang tersebut terjadi proses yang
berurutan yakni :
a. Awareness (kesadaran), dimana orang tersebut menyadari dalam arti
mengetahui terlebih dahulu terhadap stimulus (objek).
b. Interest (merasa tertarik) terhadap stimulus atau objek tersebut.
c. Evaluation (menimbang nimbang) terhadap baik dan tidaknya stimulus
tersebut bagi dirinya.
d. Trial (mencoba) dimana subjek mulai mencoba melakukan sesuatu sesuai
dengan apa yang dikehendaki stimulus
e. Adaption (penerimaan) dimana subjek telah berperilaku baru melakukan
sesuai dengan pengetahuan, kesadaran, dan sikapnya terhadap stimulus.
Pengetahuan yang dicakup dalam domain kognitif mempunyai
6 tingkatan yakni :
a. Tahu (know) diartikan sebagai mengingat suatu materi yang telah
dipelajari sebelumnya, yang termasuk kedalam pengetahuan tingkat ini
adalah mengingat kembali (recall) terhadap suatu yang spesifik dari
seluruh bahan yang dipelajari atau yang telah diterima. Oleh karena itu
tahu ini merupakan tingkat pengetahuan yang paling rendah.
b. Memahami (comprehension) diartikan sebagai suatu kemampuan
menjelaskan secara benar tentang objek yang diketahui, dan dapat
menginterpretasikan materi secara benar.

c. Aplikasi (aplication) diartikan sebagai kemampuan untuk menggunakan


materi yang telah dipelajari pada situasi atau kondisi riil (sebenarnya).
d. Analisis (analysis) adalah suatu kemampuan untuk menjabarkan materi
atau objek kedalam komponen komponen, tetapi masih didalam suatu
struktur organisasi tersebut, dan masih ada kaitannya satu sama lain.
e. Sintesis (synthetis) menunjukkan kepada suatu kemampuan untuk
meletakkan atau menghubungkan bagian bagian didalam suatu bentuk
keseluruhan yang baru. Dengan kata lain sintetis itu suatu kemampuan
untuk menyusun formulasi baru dari formulasi formulasi yang ada.
f. Evaluasi (evaluation) berkaitan dengan kemampuan untuk melakukan
justifikasi atau penilaian terhadap suatu materi atau objek.
Pengukuran pengetahuan dapat dilakukan dengan wawancara atau
angket yang menanyakan tentang isi materi yang ingin diukur dari subjek
penelitian atau responden. Kedalaman pengetahuan yang ingin kita ketahui
atau kita ukur dapat kita sesuaikan dengan tingkat tersebut diatas.
Pengetahuan sangatlah penting dan mempengaruhi semua aspek
kehidupan

kita,

baik

dalam

menentukan

sikap,

perilaku,

hidup

bermasyarakat, sehingga kita tidak kekurangan akan informasi maupun salah


dalam berperilaku.

2. Proses Keperawatan
Proses keperawatan merupakan lima tahap proses yang konsisten,
sesuai dengan perkembangan profesi keperawatan. Proses tersebut
mengalami perkembangan :
a. Proses keperawatan pertama kali dijabarkan oleh Hall (1955).
b. Tahun 1960, proses keperawatan diperkenalkan secara internal dalam
keperawatan.
c. Wiedenbach (1963) mengenalkan proses keperawatan dalam 3 tahap :
observasi, bantuan pertolongan dan validasi.
d. Yura & Walsh (1967) menjabarkan proses keperawatan menjadi 4 tahap :
pengkajian, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. Pada tahun 1967,
edisi pertama proses keperawatan dipublikasikan.
e. Bloch (1974), Roy (1975) Mundinger & Jauron (1975) dan Aspinall
(1976) menambahkan tahap diagnosa, sehingga proses keperawatan
menjadi 5 tahap: pengkajian, diagnosis, perencanaan, pelaksanaan, dan
evaluasi. Proses ini dari analisis pikir : dicover (menemukan), delve
(mempelajari

atau

menganalisis),

decide

(memutuskan),

do

(mengerjakan) dan discriminate (identik dengan evaluasi).


f. Dengan berkembangnya waktu, proses keperawatan telah dianggap
sebagai suatu dasar hukum praktik keperawatan. ANA (1973)
menggunakan proses keperawatan sebagai suatu pedoman dalam
pengembangan Standart Praktik Keperawatan.

g. Tahun 1975 : diadakan konferensi nasional tentang klasifikasi diagnosis


keperawatan setiap dua tahun di Universitas St. Louis. Klasifikasi
diagnosis keperawatan ini kemudian disebut dengan NANDA (North
American Nursing Diagnoses Association).
Proses keperawatan adalah suatu sistem dalam merencanakan
pelayanan asuhan keperawatan yang mempunyai empat tahapan, yaitu
pengkajian, perencanaan, pelaksanaan / implementasi, dan evaluasi.
Alternatif lain dari proses keperawatan terdiri dari lima tahap yang meliputi
pengkajian, diagnosis, perencanaan, implementasi, dan evaluasi. Hasil akhir
dari proses ini adalah menuliskan rencana perawatan. Proses keperawatan ini
merupakan suatu proses pemecahan masalah yang sistematik dalam
memberikan pelayanan keperawatan. Rencana keperawatan merupakan
pedoman dalam memberikan pelayanan keperawatan (H. Lismidar, dkk,
2005).
Proses keperawatan secara umum diartikan sebagai pendekatan
dalam pemecahan masalah yang sistematis untuk memberikan asuhan
keperawatan terhadap setiap orang.
Proses keperawatan merupakan cara yang sistematis yang dilakukan
oleh perawat bersama klien dalam menentukan kebutuhan asuhan
keperawatan

dengan

melakukan

pengkajian,

menentukan

diagnosis,

merencanakan tindakan yang akan dilakukan, melaksanakan tindakan serta


mengevaluasi hasil asuhan yang telah diberikan dengan berfokus pada klien,

berorientasi pada tujuan pada setiap tahap saling terjadi ketergantungan dan
saling berhubungan (A. Aziz Alimul Hidayat, 2008).
Proses keperawatan (terdiri dari seperangkat kegiatan keperawatan
yang meliputi pengkajian, penetapan diagnosis keperawatan, perencanaan,
intervensi, dan evaluasi) memberikan cara yang logik dan rasional bagi para
perawat dalam memberikan asuhan keperawatan secara tepat, efisien dan
efektif sesuai dengan kebutuhan pasien.
Mengikuti pendekatan sistematik proses keperawatan, maka perawat
profesional menetapkan diagnosis keperawatan. Berdasarkan data hasil
pengkajian yang komprehensif akan masalah kesehatan pasien (aktual dan
potensial) serta pengkajian akan sumber daya dimiliki pasien yang akan
bekerjasama dengan perawat untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan.
Selanjutnya perencanaan tindakan asuhan keperawatan dibuat berdasarkan
diagnosis keperawatan yang telah ditegakkan. Oleh sebab itu, apabila
pendekatan ini diaplikasikan secara benar maka efisiensi penggunaan sumber
daya dapat ditingkatkan.
Adapun karakteristik dari proses keperawatan antara lain:
a. Merupakan kerangka berpikir dalam memberikan asuhan keperawatan
kepada klien, keluarga, dan komunitas.
b. Bersifat teratur dan sistematis.
c. Bersifat saling bergantung satu dengan yang lain
d. Memberikan asuhan keperawatan secara individual

e. klien menjadi pusat dan menghargai kekuatan klien


f. Dapat digunakan dalam keadaan apapun
Banyak pakar telah merumuskan definisi dari proses keperawatan
(Weitzel, Marriner, Murray, Yura, Herber, dll). Secara umum dapat
dikatakan bahwa proses keperawatan adalah metode pengorganisasian yang
sistematis, dalam melakuan asuhan keperawatan pada individu, kelompok
dan masyarakat yang berfokus pada identifikasi dan pemecahan masalah dari
respon pasien terhadap penyakitnya (Tarwoto & Wartonah, 2004) atau :
Proses keperawatan adalah :
a. Suatu pendekatan sistematis untuk mengenal masalah-masalah pasien
dan mencarikan alternatif pemecahan masalah dalam memenuhi
kebutuhan-kebutuhan pasien.
b. Merupakan proses pemecahan masalah yang dinamis dalam memperbaiki
dan meningkatkan kesehatan pasien sampai ke tahap maksimum.
c. Merupakan pendekatan ilmiah
d. Terdiri dari 4 tahap : pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
Atau, ada pula yang menterjemahkannya ke dalam 5 tahap : pengkajian,
perumusan diagnosis keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi.
Alasan Penggunaan Proses Keperawatan adalah :
a. Meningkatnya tuntutan masyarakat akan pelayanan keperawatan
b. Profesionalisme, sesuai dengan konsep keperawatan bahwa perawatan

merupakan pelayanan esensial yang diberikan oleh perawat profesional


di mana dalam melaksanakan kegiatannya menggunakan pendekatan
proses keperawatan
c. Untuk efektifitas dan efisiensi pelayanan keperawatan
d. Untuk meningkatkan peran serta dan keterlibatan pasien dalam
pelayanan keperawatan.
Dalam proses keperawatan terdapat empat tahapan yaitu:
a. Pengkajian
Pada dasarnya tujuan pengkajian adalah mengumpulkan data objektif dan
subjektif dari klien. Adapun data yang terkumpul mencakup klien,
keluarga, masyarakat, lingkungan, atau kebudayaan. (Mc. Farland & Mc.
Farlane, 1997).
Adapun hal-hal yang perlu diperhatikan selama pengkajian antara lain:
1) Memahami secara keseluruhan situasi yang sedang dihadapi oleh
klien dengan cara memperhatikan kondisi fisik, psikologi, emosi,
sosialkultural, dan spiritual yang bisa mempengaruhi status
kesehatannya.
2) Mengumpulkan semua informasi yang bersangkutan dengan masa
lalu, saat ini bahkan bahkan sesuatu yang berpotensi menjadi masalah
bagi klien guna membuat suatu database yang lengkap. Data yang
terkumpul berasal dari perawat klien selama berinteraksi dan
sumber yang lain. (Gordon, 1987 ; 1994)

3) Memahami bahwa klien adalah sumber informasi primer.


4) Sumber informasi sekunder meliputi anggota keluarga, orang yang
berperan penting dan catatan kesehatan klien.
Metode pengumpulan data meliputi :
1) Melakukan interview/wawancara.
2) Riwayat kesehatan/keperawatan
3) Pemeriksaan fisik
4) Mengumpulkan data penunjang hasil laboratorium dan diagnostik lain
serta catatan kesehatan (rekam medik).
b. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah menganalisis data subjektif dan objektif
untuk

membuat

diagnosa

keperawatan.

Diagnosa

keperawatan

melibatkan proses berpikir kompleks tentang data yang dikumpulkan dari


klien, keluarga, rekam medik, dan pemberi pelayanan kesehatan yang
lain.
The North American Nursing Diagnosis Association (NANDA, 1992)
mendefinisikan diagnosa keperawatan semacam keputusan klinik yang
mencakup klien, keluarga, dan respon komunitas terhadap sesuatu yang
berpotensi sebagai masalah kesehatan dalam proses kehidupan.
Dalam membuat diagnosa keperawatan dibutuhkan ketrampilan klinik
yang baik, mencakup proses diagnosa keperawatan dan perumusan dalam
pembuatan pernyataan keperawatan.

10

Proses diagnosa keperawatan dibagi menjadi kelompok interpretasi dan


menjamin keakuratan diagnosa dari proses keperawatan itu sendiri.
Perumusan pernyataan diagnosa keperawatan memiliki beberapa syarat
yaitu mempunyai pengetahuan yang dapat membedakan antara sesuatu
yang aktual, risiko, dan potensial dalam diagnosa keperawatan.
c. Intervensi
Intervensi keperawatan adalah suatu rencana tindakan spesifik yang
diharapkan dari pasien dan / atau tindakan yang harus dilakukan oleh
perawat. Intervensi dilakukan untuk membantu pasien dalam mencapai
hasil yang diharapkan.
Intervensi keperawatan harus spesifik dan dinyatakan dengan jelas.
Pengkualifikasian seperti bagaimana, kapan, di mana, frekuensi, dan
besarnya memberikan isi dari aktivitas yang direncanakan. Intervensi
keperawatan dapat dibagi menjadi dua yaitu mandiri yaitu dilakukan oleh
perawat dan kolaboratif yaitu yang dilakukan oleh pemberi perawatan
lainnya.
d. Evaluasi
Evaluasi mengacu kepada penilaian, tahapan, dan perbaikan. Pada tahap
ini perawat menemukan penyebab mengapa suatu proses keperawatan
dapat berhasil atau gagal (Alfaro-LeFevre, 1994).
Perawat menemukan reaksi klien terhadap intervensi keperawatan yang
telah diberikan dan menetapkan apa yang menjadi sasaran dari rencana

11

keperawatan dapat diterima. Perencanaan merupakan dasar yang


mendukung suatu evaluasi.
Menetapkan kembali informasi baru yang diberikan kepada klien untuk
mengganti atau menghapus diagnosa keperawatan, tujuan, atau intervensi
keperawatan.
Menentukan target dari suatu hasil yang ingin dicapai adalah keputusan
bersama antara perawat dan klien (Yura & Walsh, 1998).
Evaluasi berfokus pada individu klien dan kelompok dari klien itu
sendiri. Proses evaluasi memerlukan beberapa keterampilan dalam
menetapkan rencana asuhan keperawatan., termasuk pengetahuan
mengenai standar asuhan keperawatan, respon klien yang normal
terhadap tindakan keperawatan, dan pengetahuan konsep teladan dari
keperawatan.
Menurut Doenges (2000) proses keperawatan adalah proses yang
terdiri dari 5 tahap yang spesifik (http://www-sri-suparti.blogspot.com/)
a. Pengkajian
Adalah : pengumpulan data yang berhubungan dengan pasien secara
sistematis, meliputi fisik, psikologi, sosiokultural, spiritual, kognitif,
kemampuan fungsional, perkembangan ekonomi dan gaya hidup.
Pengkajian mencakup data yang dikumpulkan melalui wawancara,
pengumpulan riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, laboratorium dan
diagnostik, serta review catatan sebelumnya.

12

b. Identifikasi masalah/Diagnosa keperawatan


Adalah analisa data yang telah dikumpulkan untuk mengidentifikasi,
memfokuskan dan mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta respon
terhadap masalah aktual dan risiko tinggi.
c. Perencanaan
Adalah proses dua bagian:
Pertama : Identifikasi tujuan dan hasil yang diinginkan dari pasien untuk
memperbaiki masalah kesehatan atau kebutuhan yang telah dikaji, hasil
yang diharapkan harus spesifik, realistik, dapat diukur, menunjukkan
kerangka waktu yang pasti, mempertimbangkan keinginan dan sumber
pasien.
Kedua : Pemilihan intervensi keperawatan yang tepat untuk membantu
pasien dalam mencapai hasil yang diharapkan.
d. Implementasi
Adalah

melakukan

tindakan

dan

mendokumentasikan

proses

keperawatan sesuai dengan rencana keperawatan.


e. Evaluasi
Adalah menentukan kemajuan pasien terhadap pencapaian hasil yang
diharapkan

dan

respon

pasien

terhadap

keefektifan

intervensi

keperawatan. Kemudian mengganti rencana perawatan jika diperlukan.

13

Kelima tahapan tersebut adalah saling berhubungan dan tidak bisa


dipisah-pisahkan. Tahap-tahap ini secara bersama-sama membentuk lingkaran
pemikiran dan tindakan yang kontinyu.
a. Pengkajian NANDA
Menurut Rothrock(1987) pengkajian merupakan fase pertama
proses keperawatan yang meliputi pengumpulan data dan organizing
data. Pengumpulan data adalah alat utama pengkajian awal pasien dan
merupakan proses yang kontinyu untuk memperoleh informasi yang
diperlukan untuk memberikan asuhan keperawatan. Informasi aktual atau
potensial dapat datang secara langsung dari pasien, keluarga atau teman,
rekam medik, atau tenaga kesehatan lain. Datanya subjektif ( apa yang
dinyatakan pasien ), atau data

objektif apa yang dilihat, didengar,

dicium, atau disentuh oleh perawat).


Data diperoleh dengan

wawancara, pemeriksaan fisik, atau

dengan membaca laporan (hasil rontgen, pemeriksaan laboratorium,


catatan perkembangan atau konsultasi). Organisasi data adalah
pengorganisasian dan pengolahan informasi penting untuk membantu
pengambilan keputusan yang efisien.
b. Diagnosa keperawatan NANDA
1) Definisi NANDA
Istilah diagnosa keperawatan digunakan sebagai verba dan nomina.
Sebagai nomina dalam kaitan dengan karya NANDA, yaitu sebuah

14

label yang disetujui oleh NANDA yang mengidentifikasi masalah


atau kebutuhan pasien yang spesifik, merupakan masalah yang
menggambarkan masalah kesehatan yang dapat ditangani oleh
perawat: dapat berupa masalah fisik, sosiologis dan

psikologis.

Sebagai verba merupakan proses mengidentifikasi masalah atau


kebutuhan pasien yang spesifik digunakan dengan beberapa perawat
sebagai tahapan kedua dari proses keperawatan.
Menurut NANDA definisi diagnosa keperawatan adalah penilaian
klinik mengenai respon individu, keluarga, dan komunitas terhadap
masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual dan potensial
(hasil konferensi NANDA ke 9 tahun 1990 cit Doenges 2000).
Diagnosa keperawatan menjelaskan bagaimana keadaan klien pada
saat ini dan mencerminkan perubahan-perubahan pada kondisi klien.
2) Tipe Diagnosa Keperawatan NANDA ada 3 yaitu:
a) Diagnosa keperawatan aktual adalah respon manusia saat ini
terhadap kondisi kesehatan atau proses kehidupan yang didukung
oleh sekelompok batasan karakteristik (tanda dan gejala) dan
termasuk faktor yang berhubungan (etiologi) yang mempunyai
konstribusi terhadap perkembangan atau pemeliharaan kesehatan.
b) Diagnosa Keperawatan Resiko, adalah menunjukkan respon
manusia yang dapat timbul pada seseorang atau kelompok yang
rentan dan ditunjang dengan faktor resiko yang memberi

15

konstribusi pada peningkatan kerentanan.


c) Diagnosa Keperawatan Kesejahteraan, adalah menguraikan
respon manusia terhadap tingkat kesehatan pada individu atau
kelompok

yang

mempunyai

potensi

peningkatan

derajat

kesehatan lebih tinggi.


3) Komponen Pernyataan Diagnosa Keperawatan adalah:
a) Problem (masalah atau kebutuhan) adalah nama atau label
diagnosa yang diidentifikasi dari daftar NANDA.
b) Faktor risiko / faktor yang berhubungan adalah penyebab atau
alasan yang dicurigai dari respon yang telah diidentifikasi dari
pengkajian.
c) Definisi karakteristik (tanda dan gejala): manifestasi yang
diidentifikasi dalam pengkajian yang menyokong diagnosa
keperawatan.
4) Pemberi Sifat untuk Label Diagnosa :
a) Akut : berat tetapi durasi singkat.
b) Perubahan : suatu perubahan dari dasar.
c) Kronik : bertahan dalam waktu lama, berulang, konstan.
d) Menurun : sedikit, kurang dalam ukuran jumlah, derajat.
e) Defisien : tidak adekuat dalam jumlah, ukuran, derajat, defektif,
tidak cukup, tidak lengkap.
f) Deplesi : hilang sebagian ada keseluruhan atau habis.

16

g) Disfungsional: abnormal, fungsi tidak sempurna.


h) Gangguan : terganggu, terhenti, dipengaruhi oleh.
i) Kelebihan : ditandai dengan jumlah atau kuantitas yang lebih
besar dari yang diperlukan, yang diinginkan atau bermanfaat.
j) Meningkat : lebih besar dalam jumlah, ukuran dan derajat.
k) Kerusakan : membuat buruk, melemah, rusak, menurun,
memburuk.
l) Tidak efektif: tidak menghasilkan efek yang diharapkan.
m) Intermiten : berhenti dan mulai lagi pada interval tertentu,
periodik siklik.
n) Potensial terhadap peningkatan (untuk penggunaan diagnosa
kesejahteraan) : peningkatan di definisikan sebagai membuat
lebih besar, meningkatkan kualitas, atau lebih dari yang
diinginkan.
5) Keuntungan diagnosa keperawatan :
a) Memberikan bahasa yang umum bagi perawat.
b) Meningkatkan identifikasi tujuan informasi yang tepat dan tajam.
c) Dapat menciptakan standar untuk praktik keperawatan.
d) Memberikan dasar peningkatan kualitas.
c.

Intervensi Keperawatan NANDA


1) NOC( Nursing Outcome Classification )
Menggambarkan respon pasien terhadap tindakan keperawatan

17

(Johnson and mass 1997 cit www.minurse.org). NOC mengevaluasi


hasil pelayanan keperawatan sebagai bagian dari pelayanan
kesehatan. Standar kriteria hasil pasien sebagai dasar untuk menjamin
keperawatan sebagai partisipan penuh dalam evaluasi klinik bersama
dengan disiplin ilmu kesehatan lain. Klasifikasi berisi 190 kriteria
hasil yang diberi label, definisi dan indikator atau ukuran untuk
menentukan kriteria hasil yang diterima. NOC melengkapi NIC
taxonomi, NOC adalah hasil yang diharapkan setelah klien mendapat
tindakan secara komprehensif dengan menggunakan bahasa yang
sudah di standarisasi.
Manfaat NOC dalam keperawatan menurut www.nursing.uiowa:
adalah sebagai berikut :
a) Memberikan label dan ukuran-ukuran untuk kriteria hasil yang
komprehensif.
b) Sebagai hasil dari intervensi keperawatan.
c) Mendefinisikan kriteria hasil yang berfokus pada pasien dan
dapat digunakan perawat perawat dan disiplin ilmu lain.
d) Memberikan informasi kriteria hasil yang lebih spesifik dari
status kesehatan yang umum.
e) Menggunakan

skala

untuk

mengukur

memberikan informasi kuantitatif.

kriteria

hasil

dan

18

2) NIC (Nursing Intervention Classification )


Adalah

suatu

daftar

intervensi

diagnosa

keperawatan

yang

menyeluruh dan dikelompokkan berdasarkan label yang mengurai


pada aktifitas yang dibagi menjadi 7 bagian dan 30 kelas. Sistim yang
digunakan dalam berbagai diagnosa keperawatan dan mengatur
pelayanan kesehatan. Menurut IOWA (1996), NIC digunakan
perawat pada semua spesialis dan semua area keperawatan.
a) Keuntungan NIC menurut McClokey and Bulecheck (1996)
adalah sebagai berikut :
(1) Membantu menunjukkan aksi

perawat dalam sistem

pelayanan kesehatan.
(2) Menstandarisasi dan mendefinisikan dasar pengetahuan
untuk kurikulum dan praktik keperawatan.
(3) Memudahkan memilih intervensi keperawatan yang tepat.
(4) Memudahkan komunikasi tentang perawat kepada perawat
lain dan penyedia layanan kesehatan lain.
(5) Membantu pendidik untuk mengembangkan kurikulum yang
lebih baik dengan praktik klinis.
(6) Memperbolehkan peneliti untuk menguji keefektifan dan
biaya perawatan.
(7) Memudahkan pengajaran pengambilan keputusan klinis bagi
perawat baru.

19

(8) Membantu tenaga administrasi dalam perencanaan staf dan


peralatan yang dibutuhkan lebih efektif.
(9) Memudahkan

perkembangan

dan

penggunaan

sistem

informasi perawat.
(10) Mengkomunikasikan kealamiahan perawat kepada publik.
b) Kelebihan NIC menurut Mc Closkey and Bulecheck (1996)
adalah :
(1)

Komprehensif.

(2)

Berdasarkan riset.

(3)

Dikembangkan lebih didasarkan pada praktek yang ada.

(4)

Mempunyai kemudahan untuk menggunakan struktur


organisasi (domain, kelas, intervensi, aktivitas).

(5)

Bahasa jelas dan penuh arti klinik.

(6)

Dikembangkan oleh tim riset yang besar dan bermacammacam tim.

(7)

Menjadi dasar pengujian.

(8)

Dapat diakses melalui beberapa publikasi.

(9)

Dapat dihubungkan diagnosa keperawatan NANDA.

(10) Dapat dikembangkan bersama NOC.


(11) Dapat diakui dan diterima secara nasional.

20

3.

Pendokumentasian Asuhan Keperawatan


Pendokumentasian Askep (Asuhan Keperawatan) merupakan aspek
legal bagi seorang perawat walaupun format model askep berbeda-beda.
Perawat sebagai seorang anggota tim kesehatan, dalam memberikan
askep (asuhan keperawatan) terhadap klien haruslah dapat memberikan
informasi tentang klien yang dirawatnya secara akurat dan komplit dan
dalam waktu dan cara yang memungkinkan. Seorang klien tergantung pada
pemberi perawatan untuk mengkomunikasikan kepada yang lainnya untuk
memastikan mutu terbaik dari perawatan.
Pendokumentasian sangat penting dalam perawatan kesehatan saat
ini. Edelstein (1990) mendefinisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu
yang ditulis atau dicetak yang dipercaya sebagai data untuk disahkan orang.
Rekam medis haruslah menggambarkan secara komprehensif dari status
kesehatan dan kebutuhan klien, boleh dikatakan seluruh tindakan yang
diberikan untuk perawatan klien. Pendokumentasian yang baik harus
menggambarkan tidak hanya kualitas dari perawatan tetapi juga data dari
setiap pertanggung jawaban anggota tim kesehatan lain dalam pemberian
perawatan.
Dokumentasi keperawatan adalah informasi tertulis tentang status
dan perkembangan kondisi kesehatan pasien serta semua kegiatan asuhan
keperawatan yang dilakukan oleh perawat (Fischbach, 1991).

21

Beberapa jenis catatan digunakan sebagai alat

komunikasi

untuk menginformasikan keadaan klien. Meskipun setiap perusahaan


menggunakan format yang berbeda, seluruh catatan mengandung informasi
yang mendasar, yaitu :
a. Identifikasi klien dan data demografis
b. Informed consent untuk tindakan
c. Riwayat keperawatan
d. Diagnosa atau masalah keperawatan
e. Rencana keperawatan (Nursing Care Plan)
f. Catatan tindakan keperawatan dan evaluasi
g. Riwayat medis
h. Diagnosa medis
i. Pesanan terapi
j. Catatan perkembangan medis dan kesehatan
k. Laporan pengkajian fisik
l. Laporan diagnostik studi
m. Rangkuman prosedur operasi
n. Rencana pulang dan rangkuman
Pelayanan keperawatan merupakan pelayanan profesional dari
pelayanan

kesehatan yang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan

selama masa perawatan pasien. Dengan demikian, pelayanan keperawatan


memegang peranan penting dalam upaya menjaga dan meningkatkan

22

kualitas pelayanan di rumah sakit dan puskesmas.


Dokumentasi keperawatan tidak hanya merupakan dokumen sah tapi
juga instrumen untuk melindungi para pasien, perawat secara sah ; oleh
karena itu, perawat diharapkan

dapat bekerja

sesuai dengan standar

profesional.
Tungpalan (1983)

mengatakan bahwa Dokumen adalah suatu

catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum.
Sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat

atau merekam

peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang


dianggap berharga dan penting.
Pendokumentasian dilakukan setelah pelaksanaan setiap tahap.
Proses keperawatan dilakukan dan disesuaikan urutan waktu. Adapun
manfaat dari pendokumentasian diantaranya sebagai alat komunikasi antar
anggota tim kesehatan lainnya, sebagai dokumen resmi dalam sistem
pelayanan kesehatan, sebagai alat pertanggungjawaban dan pertanggung
gugatan asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien (Effendi, 1995).
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian
menurut Potter dan Perry dalam Nursalam (2001), memberikan panduan
sebagai petunjuk cara pendokumentasian dengan benar yaitu :
a. Jangan menghapus dengan tipe - x atau mencoret tulisan yang salah.

23

Cara yang benar adalah dengan membuat satu garis pada tulisan yang
salah, tulis kata salah lalu di paraf kemudian tulis catatan yang benar.
b. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien ataupun tenaga
kesehatan lain. Tulislah hanya uraian obyektif perilaku klien dan
tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.
c. Koreksi kesalahan sesegera mungkin.
d. Catat hanya fakta catatan harus akurat dan realible.
e. Jangan biarkan pada catatan akhir perawat kosong.
f. Semua catatan harus dapat dibaca, ditulis dengan tinta dan menggunakan
bahasa yang lugas.
g. Catat hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggungjawab dan
bertanggunggugat atas informasi yang ditulisnya.
h. Hindari penulisan yang bersifat umum. Tulisan harus lengkap, singkat,
padat dan obyektif.
i. Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu dan diakhiri dengan tanda
tangan.
Dengan demikian dokumentasi keperawatan harus bersifat obyektif,
akurat dan menggambarkan keadaan klien serta apa yang terjadi pada diri
klien. Sehingga apabila diperlukan, dokumentasi ini dapat menunjukkan
bahwa perawat telah mencatat dengan benar dan tidak bertentangan dengan
kebijakan

atau

peraturan

institusi

pemberi

pelayanan

kesehatan.

24

Dokumentasi keperawatan juga merupakan aspek legal dalam pelaksanaan


asuhan keperawatan. Yang sangat penting terutama dalam menjamin
keamanan, keselamatan dan privacy klien. Begitu pentingnya dokumentasi
keperawatan ini merupakan suatu hal yang vital dalam pertanggungjawaban
dan pertanggunggugatan suatu tindakan keperawatan.
a. Komponen Model Dokumentasi Keperawatan
Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi :
1. Komunikasi
Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat
untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan
menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh
perawat (Nursalam, 2001: 77 78)
2. Dokumentasi proses keperawatan
Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk
pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset
lebih lanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian,
identifikasi masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian
mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan
yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada
tenaga kesehatan lainnya (Nursalam, 2001 : 78 79).

25

3. Standar dokumentasi
Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar
dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang
kualitas dan kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara
adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna
untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau
pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan
keperawatan (Nursalam, 2001 : 80)
b. Tujuan Utama Dokumentasi
Tujuan utama dari pendokumentasian adalah :
1) Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat
kebutuhan

klien,

merencanakan,

melaksanakan

tindakan

keperawatan, dan mengevaluasi tindakan.


2) Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.
c. Manfaat Dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat
dari berbagai aspek :
1. Hukum
Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi
keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai
pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu waktu.

26

Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di


pengadilan.
2. Jaminan mutu (kualitas pelayanan)
Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberikan
kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah
klien. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat
teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan
dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan membantu
meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.
3. Komunikasi
Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap
masalah yang berkaitan dengan klien. Perawat atau tenaga kesehatan
lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi
yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.
4. Keuangan
Semua tindakan keperawatann yang belum, sedang, dan telah
diberikan dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai
acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan.
5. Pendidikan
Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan
keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi
pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.

27

6. Penelitian
Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung
informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan
pengembangan profesi keperawatan.
7. Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran
dan fungsi keperawatan dalam memberikan askep pada klien.
Dengan demikian dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan
pemberian asuhan keperawatan yang diberikan, guna pembinaan
lebih lanjut.
d. Metode pendokumentasian
1) Metode pendokumentasian pengkajian
Dokumentasi pengkajian ditujukan pada data klinik dimana perawat
dapat mengumpulkan dan mengorganisir dalam catatan kesehatan.
Format pengkajian meliputi data dasar, flowsheet dan catatan
perkembangan lainnya yang memungkinkan sebagai alat komunikasi
bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya.
a) Petunjuk penulisan pengkajian:
(1) Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian
yang meliputi : riwayat pasien masuk rumah sakit, respon
klien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan klien,
riwayat pengobatan, data pasien rujukan, pulang dan

28

keuangan.
(2) Gunakan format yang telah tersusun untuk pencatatan
pengkajian. Pendekatan : mayor body sistem, sistem respirasi,
sistem kardiovaskular, sistem persarafan, sistem perkemihan,
sistem pencernaan.
(3) Kelompokkan data data berdasarkan model pendekatan
yang digunakan.
(4) Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai
memasukkan pendapat pribadi.
(5) Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data
objektif.
(6) Jelaskan observasi dan temuan secara sistematis, termasuk
definisi karakteristiknya.
(7) Ikuti aturan aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati
instansi.
(8) Tuliskan secara jelas dan singkat
b) Jenis pengelompokkan pengkajian
c) Jenis penggunaan penjelasan format
(1)General survey
(2)Pola fungsi kesehatan

29

(3)ROS (review of body system)


(a) Untuk menentukan keadaan klien secara umum
(b) Untuk menentukan respon individu : fisik, psikososial,
spiritual dan budaya.
(c) Untuk menentukan status fungsi sistem tubuh, mengkaji
status mental klien, perkembangan tubuh, aktivitas, status
nutrisi, jenis kelamin dan ras, usia, postur tubuh dan
bicara klien.
(d) Mengkaji status klien pada : persepsi kesehatan,
manajemen kesehatan, nutrisi, eliminasi, aktifitas, istirahat
tidur, kognitif, koping, nilai / kepercayaan.
(e) Mengkaji sistem tubuh secara berurutan biasanya : Head
to toe : integumen, kepala (mata hidung, mulut gigi,
tenggorokan,
gastrointestinal,

leher),

respirasi,

kardiovaskular,

genitourinari,

gynekologi,

muskuloskeletal, hematologi dan endokrin.


2) Metode pendokumentasian diagnosa keperawatan
Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi :
a) Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual, kecuali
ketika petugas yang berbeda mengambil tindakan segera (untuk
contoh, tanda dan gejala pencatatan, sebelum dan sesudah
diagnosa).

30

(1) Yakinkan masalah penyebab utama dalam diagnosa sejalan


dengan etiologi, contoh : perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah.
(2) Tulis

pernyataan

supaya

permasalahan

dan

etiologi

menunjukkan spesifik dan hasil yang berbeda.


(3) Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem
dan dokumentasi yang tak dikenal etiologinya maka diagnosa
keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal
untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya.
(4) Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem /
format etiologi
b) Pemakaian terminologi tetap dengan diagnosa keperawatan
karangan NANDA sehubungan dengan (di antara problem dan
etiologi ) dan dibanding dengan (diantara etiologi, sign dan
sympton) tergantung bahasa, jika masalah tidak selesai menurut
NANDA.
c) Merujuk pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnosa
keperawatan untuk catatan standar dalam saku atau ringkasan.
d) Mulai pernyataan diagnosa dengan mengubah redaksinya ke
dalam keadaan diagnosa keperawatan.
e) Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik
pendefinisian diperoleh dokumentasi bagian pengkajian pasien

31

untuk menegakkan diagnosa keperawatan.


f) Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan di daftar
masalah dan nama dokumentasi dalam catatan perawatan.
Pemakaian masing masing diagnosa keperawatan sebagai
petunjuk untuk membuat catatan perkembangan.
g) Hubungkan pada tiap tiap diagnosa keperawatan bila merujuk
dan memberikan laporan perubahan.
h) Setiap pergantian jaga perawat, gunakan diagnosa keperawatan
sebagai pedoman untuk pengkajian, tindakan dan evaluasi.
i) Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan dari
langkah langkah proses keperawatan.
j) Pencatatan semua diagnosa keperawatan harus merefleksikan
dimensi dalam masalah yang berorientasi pada pencatatan
perawat.
k) Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk
membuat diagnosa keperawatan dan sistem pencatatan yang
relevan.
3) Metode pendokumentasian rencana tindakan
Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi :
a) Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat
klien. Hal tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi

32

yang mengancam kehidupan klien.


b) Kriteria hasil
Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu
kriteria hasil. Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang
diharapkan yang mencerminkan masalah klien.
c) Rencana tindakan keperawatan
Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawab
mandiri, khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama
dengan perintah medis berdasarkan masalah klien dan bantuan
yang diterima klien adalah hasil yang diharapkan. Masing
masing masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan
paling sedikit dua rencana tindakan.
Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif:
a) Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua data
yang ada sumber data yang memuaskan meliputi :
(1) Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit
(2) Diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit
(3) Keluhan utama klien atau alasan dalam berhubungan dengan
pelayanan kesehatan
(4) Laboratorium ritme
(5) Latar belakang sosial budaya
(6) Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik

33

(7) Observasi dari tim kesehatan lain


b) Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan.
Berikan prioritas utama pada masalah aktual yang mengancam
kesehatan.
c) Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuat rencana
tindakan berikanlah gambaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin
diagnosa khususnya sangat membantu ketika teknologi canggih
digunakan untuk perawatan klien atau ketika menggambarkan
lokasi anatomi.
d) Tuliskan dengan jelas khusus, terukur, kriteria hasil yang
diharapkan untuk menetapkan masalah bersama dengan klien
tentukan keterampilan kognitif, afektif dan psikomotor yang
memerlukan perhatian.
e) Selalu ditanda tangani dan diberi tanggal rencana tindakan, hal
ini penting karena seorang perawat profesional akan bertanggung
jawab dan bertanggung gugat untuk melaksanakan rencana
tindakan yang telah tertulis.
f) Mulai rencana tindakan dengan menggunakan action verb
Catat tanda tanda vital setiap pergantian dinas, timbang BB
setiap hari, informasikan kepada klien alasan isolasi.
g) Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan:
Bagaimana prosedur akan dilaksanakan, kapan dan berapa lama,

34

jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi,


termasuk tahapan tahapan tindakan.
h) Tuliskan rasional dari rencana tindakan.
i) Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda tangani.
j) Rencana tindakan harus dicatat sebagai hal yang permanen.
k) Klien dan keluarganya jika memungkinkan diikutsertakan dalam
perencanaan.
l) Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yang ditentukan dan
diusahakan untuk selalu diperbaharui misalnya setiap pergantian
dinas, setiap hari, dan atau sewaktu-waktu diperlukan.
m) Dokumentasi intervensi / tindakan keperawatan

Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses


keperawatan berdasarkan masalah actual dari klien. Maksud
dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran
intervensi keperawatan yang meliputi :
a) Intervensi terapeutik
Tindakan terapeutik adalah asuhan keperawatan yang langsung
sesuai keadaan klien. Rencana keperawatan yang lebih dari satu
harus dikerjakan sungguh sungguh sesuai proritas masalah
dalam diagnosa keperawatan.

35

b) Intervensi pemantapan / observasi


Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk
keterampilan mengevaluasi yang tepat. Program yang lebih dari
yang sangat menentukan kesehatan klien. Perawat harus lebih
melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien seperti
mengobservasi tanda vital.
c) Diagnosa Keperawatan
d) Tindakan Keperawatan (Terapeutik)
(1)

Therapi medicus ketidak efektifan bersihan jalan nafas

(2)

Cemas

(3)

Penurunan cardiac out put

(4)

Mengatur posisi untuk pemberian oksigen suction bila tidak


ada kontra indikasi

(5)

Mengajarkan tehnik batuk mengambil sample blood gas


arteri

(6)

Mengajarkan kegiatan untuk mengurangi stress

(7)

Mengatur lingkungan yang aman

(8)

Mengalihkan orientasi yang realitas

(9)

Atur posisi fowler / semi fowler

(10) Mengurangi

pergerakan,

mengatur

lingkungan

yang

merangsang
(11) Mengatur pemberian oksigen pemberian obat ekspektoran

36

(12) Memeriksa sputum


(13) Mengukur blood gas arteri
(14) Memberi obat transquilizer sedative
(15) Mengurangi diet yang mengandung sodium infus cairan
elektrolit sesuai BB
(16) Memberikan obat untuk meningkatkan cardiac out put.
4) Metode pendokumentasian intervensi keperawatan
Dokumentasi intervensi, mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi
terhadap klien, apa yang terjadi, kapan, bagaimana, dan siapa yang
melakukan intervensi :
a) Why
dan

: Harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan


data yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan

diagnosa keperawatan
b) What

Ditulis secara jelas, ringkas dari pengobatan atau

tindakan dalam bentuk action verb


c) When

Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi

intervensi. Pencatatan pada waktu pelaksanaan intervensi sangat


penting dalam hal pertanggungjawaban hukum dan efektifitas
tertentu
d) How

Tindakan

dilaksanakan

dalam

penambahan

pencatatan yang lebih detail. Misalnya, miring kanan atau kiri


dengan bantuan perawat. Menandakan suatu prinsip ilmiah dan

37

rasional

dari

rencana

tindakan.

Metode

ini

akan

bisa

meningkatkan dalam upaya upaya penggunaan prosedur


keperawatan yang tepat
e) Who

Siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu

dituliskan pada dokumentasi serta tanda tangan sebagai


pertanggung jawaban
Intervensi yang memerlukan suatu dokumentasi khusus. Ada dua
dokumentasi yang memerlukan dokumentasi khusus yaitu:
a) Prosedur invasive
Tindakan invasive merupakan bagian yang penting dari proses
keperawatan. Karena memerlukan pengetahuan tentang IPTEK
yang tinggi. Untuk itu pengetahuan lanjutan di perlukan dalam
upaya meningkatkan tanggung jawab dalam pemberian intervensi.
Misalnya perawat memberikan tranfusi, kemoterapi, memasang
kateter. Tindakan tersebut di atas akan membawa resiko yang
tinggi pada klien terhadap komplikasi, yang tentunya perlu
infomed consent sebelum tindakan di laksanakan.
b) Intervensi mendidik klien
Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajar
klien dalam rencana mendidik klien dan memelihara laporan
kegiatannya.

38

Membutuhkan pendidikan. Contoh rencana pendidikan yang


berlawan dengan pendidikan yang dilaksanakan secara kebetulan
sebagai

berikut

rencana

pendidikan,

pendidikan

yang

dilaksanakan secara kebetulan.


(1) Kebutuhan belajar pasien termasuk seluk beluk belajar
objektif dan strategi mengajar
(2) Kegiatan yang dilaksanakan sesuai jadwal
(3) Melaksanakan

perawatan

secara

kontinyu

mengenai

kebersihan diri setelah kembali kerumah


(4) Memberikan nasehat dan dorongan secara umum yang
berkesinambungan
(5) Memberikan kesempatan selama pertemuan untuk mengenal
cara belajar
(6) Mengenal pelajaran yang kurang dan membutuhkan rencana
belajar secara formal
5) Metode Pendokumentasian Evaluasi Keperawatan
Pernyataan

evaluasi

perlu

didokumentasikan

dalam

catatan

kemajuan, direvisi dalam rencana perawatan atau dimasukkan dalam


ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan perencanaan.
Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi
a) Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung
penilaian perawat. Contoh data pendukung (untuk klien dengan

39

myocard infark): tidak ada dispnea. Penilaian perawatannya :


toleransi aktifitas meningkat.
b) Mengikuti

dokumentasi

intervensi

keperawatan

dengan

pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien


terhadap intervensi keperawatan atau prosedur. Contohnya
mengantuk setelah minum obat.
c) Menggunakan

pernyataan

evaluasi

sumatif

ketika

klien

dipindahkan ke fasilitas lain atau dipulangkan.


d) Catatan evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan
diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien, bisa
berjalan 500 kaki dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan. Evaluasi
sumatif : dapat berjalan 200 kaki tanpa alat bantu dan dapat naik
turun 6 tangga tanpa bantuan.
e) Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan
perkembangan klien terhadap tujuan, pemasukan yang sesuai
dicatat sebagai berikut : kontrol sakit yang tidak efektif setelah
medikasi, terus tanpa henti, penghilang rasa sakit dari medikasi
berlangsung selama 30 menit.
f) Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali
dan mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi
klien. Contoh : kesehatan klien memburuk, jam 09.00 mengeluh
sakit di pusat seperti ditikam.

40

e. Format Dokumentasi Keperawatan


1. Teknik Dokumentasi
Teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan
dokumentasi keperawatan dalam penerapan proses keperawatan.
Ada tiga teknik dokumentasi yang sering digunakan:
a) SOR (Source Oriented Record)
Adalah tehnik dokumentasi yang dibuat oleh setiap anggota tim
kesehatan.

Dalam

melaksanakan

tindakan

mereka

tidak

tergantung dengan tim lainnya. Catatan ini cocok untuk pasien


rawat inap.
b) Kardex
Teknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan
membuat data penting tentang klien dengan menggunakan
ringkasan problem dan terapi klien yang digunakan pada pasien
rawat jalan.
c) POR (Problem Oriented Record)
POR merupakan teknik efektif untuk mendokumentasikan system
pelayanan keperawatan yang berorientasi pada masalah klien.
Teknik ini dapat digunakan untuk mengaplikasikan pendekatan
pemecahan masalah, mengarahkan ide pemikiran anggota tim
mengenai problem klien secara jelas.

41

Sistem POR ini mempunyai 4 komponen: data dasar, daftar


masalah, rencana awal, catatan perkembangan.
2. Format Dokumentasi
Aziz Alimul (2001) mengemukakan ada lima bentuk format yang
lazim digunakan:
a) Format naratif
Merupakan format yang dipakai untuk mencatat perkembangan
pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi.
b) Format SOAPIER
Format ini dapat digunakan pada catatan medis yang berorientasi
pada

masalah

(problem

oriented

medical

record)

yang

mencerminkan masalah yang di identifikasi oleh semua anggota


tim perawat. Format SOAPIER terdiri dari:
S = Data Subjektif
Masalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang dirasakan
sendiri oleh pasien
O = Data Objektif
Tanda tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan
diagnosa keperawatan meliputi data fisiologis dan informasi dari
pemeriksaan. Data info dapat diperoleh melalui wawancara,
observasi,

pemeriksaan fisik

laboratorium.

dan

pemeriksaan diagnostic

42

A = Pengkajian (Assesment)
Analisis data subjektif dan objektif dalam menentukan masalah
pasien.
P = Perencanaan
Pengembangan rencana segera atau untuk yang akan datang dari
intervensi tindakan untuk mencapai status kesehatan optimal.
I = Intervensi
Tindakan yang dilakukan oleh perawat
E = Evaluasi
Merupakan analisis respon pasien terhadap intervensi yang
diberikan
R = Revisi
Data pasien yang mengalami perubahan berdasarkan adanya
respon pasien terhadap tindakan keperawatan merupakan acuan
perawat dalam melakukan revisi atau modifikasi rencana asuhan
keperawatan.
c) Format fokus/DAR
Semua masalah pasien diidentifikasi dalam catatan keperawatan
dan terlihat pada rencana keperawatan. Kolom fokus dapat berisi :
masalah pasien (data), tindakan (action) dan respon (R)

43

d) Format DAE
Merupakan system dokumentasi dengan konstruksi data tindakan
dan evaluasi dimana setiap diagnosa keperawatan diidentifikasi
dalam catatan perawatan, terkait pada rencana keperawatan atau
setiap daftar masalah dari setiap catatan perawat dengan suau
diagnosa keperawatan.
e) Catatan perkembangan ringkas
Dalam menuliskan catatan perkembangan diperlukan beberapa
hal yang perlu diperhatikan antara lain : adanya perubahan
kondisi pasien, berkembangnya masalah baru, pemecahan
masalah lama, respon pasien terhadap tindakan, kesediaan pasien
terhadap tindakan, kesediaan pasien untuk belajar, perubahan
rencana keperawatan, adanya abnormalitas atau kejadian yang
tidak diharapkan. Petunjuk membuat catatan perkembangan :
memulai
masukkan

catatan
seluruh

dengan

melihat

pengkajian

diagnosa

(objectif

keperawatan,

dan

subjectif),

dokumentasikan masalah baru dan masalah sudah teratasi,


identifikasi tindakan yang diberikan berdasarkan perencanaan,
catat hasil dari implementasi berdasarkan tujuan dan hasil yang di
harapkan.

Catatan

perkembangan

yang

dibuat

dapat

menggunakan bentuk lembar alur (flow sheet) dan daftar check


list dalam pelaksanaanya ada beberapa keuntungan dan kerugian.

44

Agar lembar alur dan daftar check list sesuai dengan standar maka
harus memenuhi syarat sebagai berikut : Perhatikan dan ikuti
petunjuk. Lengkapi format dengan menggunakan kunci. Gunakan
tanda cek () atau (x) atau tanda (o) pada waktu mengidentifikasi
bahwa parameter tidak diobservasi / diintervensi. Jangan
tinggalkan lembar format dalam keadaan kosong. Tulis (o) untuk
mengidentifikasi bahwa parameter tidak diperlukan. Tambahkan
uraian secara detail jika diperlukan. Pertahankan agar letak
lembar alur tetap pada tempatnya. Beri tanda tangan dan nama
jelas. Dokumentasikan waktu dan tanggal. Lembar alur dapat
digunakan untuk mendokumentasikan : aktifitas sehari hari,
tanda tanda vital, keseimbangan cairan, pengkajian kulit,
gangguan sistem tubuh, pemantauan prosedur keperawatan,
pemberian obat obatan. Namun, dalam pembuatannya tidak
terdapat standar yang baku.

45

B. Penelitian Terkait
1. Penelitian yang terkait dengan penelitian ini adalah penelitian yang telah
dilakukan oleh Hariyati (1999) : bahwa ada hubungan yang bermakna antara
tingkat pengetahuan perawat tentang proses keperawatan dengan kualitas
dokumentasi keperawatan (P = 0,010 ; = 0,05).
2. Penelitian yang dilakukan oleh Herawati, Elly Nurachmah dan Notoatmodjo
(2001) tentang persepsi kepala ruangan dan perawat pelaksana tentang
pemasalahan

manajemen

dalam

menerapkan

pendokumentasian

proses keperawatan di Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto


Mangunkusumo (RSMC) Jakarta, didapatkan hasil antara lain tentang fungsi
pengawasan yaitu belum optimalnya pelaksana penampilan kerja selama
berkesinambungan, standar praktek keperawatan belum dimanfaatkan secara
optimal, proses pengawasan belum terarah untuk upaya perbaikan dan
pendidikan kepala ruangan belum sesuai standar.
3. Hasil penelusuran literatur yang dilakukan, ditemukan hasil penelitian yang
terkait dengan penelitian ini, yang dilakukan oleh Setyowati dan Kemala Rita
(1988) terjadinya peningkatan efisiensi dan efektifitas pendokumentasian
keperawatan dengan menggunakan model dokumentasi yang dimodifikasi
dengan dokumentasi di Rumah Sakit Kanker Dharmais pada bulan Juli 1998
dengan jumlah sampel 65 responden, dimana hasilnya menyatakan penyebab
tidak dilaksanakannya pendokumentasian secara optomal antara lain karena
tidak sempat, tidak ada waktu, terlalu sibuk mengurus pasien, tidak

46

mengikuti cara merumuskan masalah dan membuat perencanaan, terlalu


bertele tele, kurang sistematis serta formulir terlalu banyak yang harus
diisi.
4. Peneliti

menemukan

pendokumentasian

penelitian

asuhan

yang

keperawatan

terkait

dengan

yang ditulis

pelaksanaan

oleh

Perwita,

Dijaningrum dan Wahyuni (2003). Penelitian dengan judul tingkat


pengetahuan akan perawat terhadap dokumentasi keperawatan di Rumah
Sakit Metropolitan Medical Centre (MMC) menggunakan desain deskriptif
sederhana dan metode pengambilan sampel secara purposive sampling.
Kesimpulan hasil penelitian ini menjelaskan tingkat pengetahuan perawat di
RSMMC adalah baik dengan nilai median 57 dari skor tertinggi 60.
5. Prihatin (2001) dalam penelitian yang berjudul faktor faktor yang
mempengaruhi keberhasilan pendokumentasian asuhan keperawatan di RS
Persahabatan Jakarta mengatakan bahwa keberhasilan pendokumentasian
asuhan keperawatan dipengaruhi faktor dari dalam dan luar perawat. Faktor
dari dalam yaitu tingkat pendidikan pengetahuan, pengalaman dan usia
perawat. Faktor dari luar perawat adalah waktu, supervisi, fasilitas dan lain
lain. Prihatin juga mengemukakan bahwa faktor dokumentasi juga
mempengaruhi keberhasilan pendokumentasian asuhan keperawatan. Pada
penelitian ini diperoleh data 50% perawat merasa kesulitan untuk membuat
evaluasi asuhan keperawatan.

47

6. Penelitian lain dilakukan Novilla dan Mavlina (2004) dengan judul persepsi
perawat dalam penggunakan komputer dan pendokumentasian asuhan
keperawatan di RS Islam (RSI) Pondok Kopi. Hasil penelitian tersebut
mengatakan bahwa 52,2% perawat RSI Pondok Kopi Jakarta memiliki
persepsi negatif terhadap penggunakan komputer. Perbedaan prosentase
perawat yang memiliki persepsi positif dan negatif sangat tipis, hanya
sebesar 4,4%.
7. Peneliti menemukan penelitian yang terkait dengan pendokumentasian
asuhan keperawatan yang ditulis oleh Lusianah (2008). Penelitian dengan
judul hubungan motivasi dan supervisi dengan kualitas dokumentasi proses
keperawatan di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Marinir Cilandak Jakarta,
menggunakan teknik sampling secara total sampling dengan jumlah
keseluruhan perawat sebanyak 132 orang. Kesimpulan hasil penelitian ini
menjelaskan tingkat pengetahuan perawat di RSMC menunjukkan bahwa
97,4 % perawat memiliki skor pengetahuan proses keperawatan kurang baik
dan hanya 2,6 % perawat memiliki skor pengetahuan baik.

48

C. Kerangka Teori
Bagan 2.2

Pengetahuan
-

Tahu (Know)

Memahami
(Comprehension)

Aplikasi (Aplication)

Analisis (Analysis)

Sintesis (Syntetis)

Proses Keperawatan
-

Pengkajian

Diagnosa keperawatan

Intervensi

Implementasi

Evaluasi

Pendokumentasian Asuhan Keperawatan


-

Pendokumentasian pengkajian

Pendokumentasian diagnosa keperawatan

Pendokumentasian intervensi

Pendokumentasian implementasi

Pendokumentasian evaluasi