PETUNJUK TEKNIS

PENULISAN DAN PENGISIAN

BLANKO IJAZAH MI, MTs, MA DAN
SHUAMBN MTs DAN MA

DIREKTORAT PENDIDIKAN MADRASAH

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
2016

1 | Juknis Pengisian dan Penulisan Blanko Ijazah dan SHUAMBN Tahun 2016

KATA PENGANTAR

Bismillahirrahmanirrahim
Alhamdulillah, Segala Puji bagi Allah SWT yang telah
memberikan karunia dan nikmatNya kepada kita, sehingga Petunjuk
Teknis Penulisan dan Pengisian Blanko Ijazah MI, MTs, dan MA, serta
Sertifikat

Hasil

(SHUAMBN)
tersusun.

Ujian

MTs

dan

Petunjuk

Akhir
MA

Teknis

Madrasah
Tahun
ini

Berstandar

Nasional

Pelajaran 2015/2016 dapat

disusun

untuk

mengurangi

kemungkinan kesalahan dalam penulisan dan pengisian blanko Ijazah

dan SHUAMBN, sehingga efektivitas dan efisiensi pengelolaan blanko
dapat tercapai secara optimal.
Diharapkan dengan terbitnya Petunjuk Teknis ini, dapat
menjadi acuan dan membantu satuan pendidikan dalam penerbitan
Ijazah dan SHUAMBN.

Jakarta,
2016

Februari

Direktur Jenderal

Kamaruddin Amin

2 | Juknis Pengisian dan Penulisan Blanko Ijazah dan SHUAMBN Tahun 2016

DAFTAR
ISI
KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI
ii
BAB I PENDAHULUAN
1
A.
B.
C.
D.
E.
F.

Latar Belakang
Pengertian
Tujuan
Ruang Lingkup
Sasaran
Jenis-jenis Blanko

Ijazah

dan

SHUAMBN

Tahun

Pelajaran

2015/2016
BAB II PETUNJUK PENULISAN DAN PENGISIAN BLANKO IJAZAH
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
A. Petunjuk Umum
B. Petunjuk Khusus Penulisan dan Pengisian Blanko Ijazah Halaman
Depan
C. Petunjuk Khusus Penulisan dan Pengisian Blanko Ijazah Halaman
Belakang
BAB III PETUNJUK PENULISAN DAN PENGISIAN BLANKO
SHUAMBN TAHUN PELAJARAN 2015/2016
A. Petunjuk Umum
B. Peunjuk Khusus Penulisan dan Pengisian Blanko SHUAMBN
BAB IV PENUTUP
LAMPIRAN-PAMPIRAN
3 | Juknis Pengisian dan Penulisan Blanko Ijazah dan SHUAMBN Tahun 2016

1. Kode Provinsi
2. Contoh Blanko Ijazah yang Sudah Diisi
3. Contoh Blanko SHUAMBN yang Sudah Diisi

BAB I
PENDAHULUAN

A.

LATAR BELAKANG
Ijazah dan Sertifikat Hasil Ujian Akhir Madrasah Berstandar
Nasional (SHUAMBN) merupakan salah satu dokumen negara
yang diperoleh peserta didik setelah menyelesaikan satuan
pendidikan tertentu. Karena itu, kebenaran data dan informasi
yang tercantum di dalamnya mutlak diperlukan.
Ijazah untuk peserta didik Madrasah Ibtidaiyah (MI) diberikan
kepada mereka yang telah mengikuti Ujian Madrasah dan
dinyatakan lulus dari satuan pendidikan. Untuk tingkat Madrasah
Tsanawiyah (MTs) dan Madrasah Aliyah (MA), Ijazah diberikan
kepeda peserta didik yang telah mengikuti Ujian Nasional dan
dinyatakan lulus dari satuan pendidikan.
SHUAMBN diberikan kepada peserta didik yang telah mengikuti
Ujian Akhir Madrasah Berstandar Nasional (UAMBN) mata
pelajaran Pendidikan Agama Islam dan Bahasa Arab untuk
tingkat MTs dan MA.
Berdasarkan hal-hal tersebut, perlu adanya Petunjuk Teknis
Penulisan dan Pengisian blanko Ijazah dan SHUAMBN sebagai
acuan dan petunjuk dalam pengelolaannya di madrasah.

B.

PENGERTIAN
1.

Ijazah adalah surat pernyataan resmi dan sah yang

menerangkan bahwa pemegangnya telah tamat belajar pada
suatu jenjang pendidikan tertentu untuk dapat melanjutkan
ke jenjang pendidikan yang lebih tinggi dan dapat juga
dipergunakan dalam penentuan jenjang kepegawaian.

4 | Juknis Pengisian dan Penulisan Blanko Ijazah dan SHUAMBN Tahun 2016

2. SHUAMBN adalah surat pernyataan resmi dan sah yang

menyatakan bahwa peserta didik telah mengikuti Ujian Akhir
Madrasah Berstandar Nasional.
C.

TUJUAN DAN MANFAAT

Petunjuk Teknis ini dibuat dengan tujuan sebagai berikut:
1. Memberikan petunjuk secara umum tentang penulisan dan
pengisian blanko Ijazah dan SHUAMBN.
2. Memberikan petunjuk secara khusus tentang penulisan dan
pengisian blanko Ijazah dan SHUAMBN.
3. Memberikan contoh tentang penulisan dan pengisian
blanko Ijazah dan SHUAMBN untuk menghindari kesalahan.
Dengan tujuan sebagaimana tersebut di atas, maka petunjuk
teknis ini diharapkan bermanfaat untuk meningkatkan ketepatan,
kebenaran dalam penulisan dan pengisian blanko Ijazah dan
SHUAMBN, serta dapat
meminimalisasi
kesalahan
dalam
penulisan, sehingga penggunaan blanko menjadi lebih efisien.

D.

RUANG LINGKUP
Petunjuk Teknis ini memuat jenis blanko Ijazah dan
SHUAMBN, petunjuk umum dan petunjuk khusus penulisan
dan pengisian serta contoh blanko Ijazah dan SHUAMBN
yang telah diisi.

E.

SASARAN
1. Kepala Kantor Wilayah Kemenag Provinsi dan Kepala
Kemenag Kabupaten/Kota dalam mengelola blanko Ijazah
dan SHUAMBN.
2. Kepala madrasah dalam pengelolaan blanko Ijazah dan
SHUAMBN.

F.

JENIS-JENIS BLANKO IJAZAH DAN SHUAMBN

1. Jenis Blanko Ijazah terdiri atas :
a. Blanko Ijazah tingkat MI;
b. Blanko Ijazah tingkat MTs;
c. Blanko Ijazah tingkat MA:
1) Program IPA
2) Program IPS
3) Program Bahasa

5 | Juknis Pengisian dan Penulisan Blanko Ijazah dan SHUAMBN Tahun 2016

4) Program Keagamaan
2. Jenis Blanko SHUAMBN terdiri atas :
a. Blanko SHUAMBN untuk MTs;
b. Blanko SHUAMBN untuk MA.
1) Program IPA
2) Program IPS
3) Program Bahasa
4) Program Keagamaan

BAB II
PETUNJUK PENULISAN DAN PENGISIAN BLANKO IJAZAH
A. Petunjuk Umum
1. Ijazah untuk MI, MTs, dan MA hanya
satuan pendidikan yang terakreditasi.

diterbitkan

oleh

2. Ijazah dan hasil ujian/daftar nilai ujian dicetak bolak-balik,

Ijazah di halaman depan dan hasil ujian/daftar nilai ujian di
halaman belakang.
3. Ijazah MI, MTs, dan MA, diisi oleh kepala madrasah.
4. Ijazah ditulis tangan dengan tulisan huruf KAPITAL yang
baik, benar, jelas, rapi, mudah dibaca, dan bersih dengan
menggunakan tinta warna hitam yang tidak mudah luntur dan
tidak mudah dihapus.
5. Jika terjadi kesalahan dalam penulisan dan pengisian Ijazah
tidak boleh dicoret, ditimpa, atau di tipe-ex dan harus
diganti dengan blanko yang baru.
6. Ijazah yang salah dalam penulisan dan pengisian sebelum
dimusnahkan disilang dengan tinta warna hitam pada kedua
sudut yang berlawanan pada halaman depan dan belakang,
6 | Juknis Pengisian dan Penulisan Blanko Ijazah dan SHUAMBN Tahun 2016

sebagai pernyataan blanko tersebut tidak sah digunakan.

Selanjutnya blanko Ijazah diserahkan ke Kanwil Kemenag
Provinsi kemudian dimusnahkan oleh Kepala Bidang Pendidikan
Madrasah/Pendis dengan berita acara pemusnahan blanko
Ijazah yang disaksikan oleh Kepala Kanwil Kemenag Provinsi.
7. Berita acara pemusnahan blanko Ijazah yang salah dalam
penulisan dan pengisian tersebut ditandatangani oleh Kepala
Bidang Pendidikan Madrasah/Pendis dan diketahui oleh Kepala
Kanwil Kemenag Provinsi, selanjutnya dilaporkan kepada
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam c.q. Direktorat Pendidikan
Madrasah.
8. Jika terdapat sisa blanko Ijazah MI, MTs, dan MA, Kepala
Madrasah harus mengembalikan sisa blanko Ijazah tersebut ke
Kanwil Kemenag Provinsi melalui
Kemenag Kabupaten/Kota
dengan disertai berita acara yang ditandatangani oleh Kepala
Madrasah disaksikan Kemenag Kabupaten/Kota.
9. Sisa blanko Ijazah yang terdapat di Kanwil Kemenag
Provinsi dimusnahkan paling lambat 31 Desember 2016 oleh
Kepala Bidang Pendidikan Madrasah/Pendis dengan berita
acara pemusnahan blanko Ijazah yang disaksikan oleh Kepala
Kanwil Kemenag Provinsi.
10.
Berita acara pemusnahan sisa blanko Ijazah tersebut
ditandatangani oleh Kepala Bidang Pendidikan Madrasah/Pendis
dan diketahui oleh Kepala Kanwil Kemenag Provinsi,
selanjutnya dilaporkan kepada Direktorat Jenderal Pendidikan
Islam c.q. Direktorat Pendidikan Madrasah.
11.
Jika terjadi kekurangan blanko Ijazah, Kanwil Kemenag
Provinsi segera mengajukan surat permohonan penambahan
blanko Ijazah ke Direktorat Pendidikan Madrasah, selambatlambatnya tanggal 30 Desember 2016
12.
Jika terjadi kesalahan dalam penulisan dan pengisian
blanko Ijazah, sedangkan blanko Ijazah cadangan tidak tersedia
dan sudah melampaui batas waktu yang sudah ditentukan pada
poin 11, maka digantikan dengan Surat Keterangan Pengganti
Ijazah yang berpenghargaan sama dengan Ijazah.
B.

Petunjuk Khusus Penulisan dan Pengisian Ijazah Halaman Depan

1. Pengisian Nomor, diisi berturut-turut dengan kode jenjang
satuan pendidikan, nomor urut madrasah penyelenggara,
kode Provinsi dan Kabupaten/Kota,
klasifikasi
surat
Kemenag,
nomor
urut
Ijazah yang diterbitkan
oleh
madrasah penyelenggara, tahun diterbitkan ijazah.
Contoh :
MI.08 /01.12/PP.01.1/001 /2016

7 | Juknis Pengisian dan Penulisan Blanko Ijazah dan SHUAMBN Tahun 2016

Untuk MI di Kota Banda Aceh Provinsi Aceh

MTs.05 /02.19/PP.01.1/001/2016
Untuk MTs di Kota Binjai Provinsi Sumatera Utara
MA. 02/11.02/PP.01.1/001/2016
Untuk MA di Kota Jakarta Pusat Provinsi DKI Jakarta
Penjelasan:
1) MI, MTs, MA : menunjukkan kode jenjang satuan
pendidikan
2) Nomor setelah kode jenjang pendidikan (contoh 08, 05, 02)
menunjukkan nomor urut madrasah penyelenggara
UN/UAMBN yang ditetapkan melalui surat keputusan Kepala
Kantor Kemenag Kab/Kota untuk tingkat MI, MTs dan surat
keputusan Kepala Kanwil Kemenag Provinsi untuk tingkat
MA.
3) Empat digit yang dipisahkan oleh tanda titik setelah garis
miring yang pertama, menunjukkan kode provinsi (contoh
01 = Provinsi Aceh) dan kabupaten/kota (contoh 12 = Kota
Banda Aceh).
4) Kode setelah garis miring kedua (PP.01.1) menunjukkan
Klasifikasi Surat Kementerian Agama. (ditulis mengikuti
contoh)
5) Tiga digit setelah garis miring yang ketiga, menunjukkan
nomor urut Ijazah yang diterbitkan oleh madrasah
penyelenggara. (contoh : 001) untuk nomor urut Ijazah
pertama.
6) Angka 2016 setelah garis miring
menunjukkan tahun diterbitkan Ijazah.

yang

keempat

2. Daftar Kode Provinsi berdasarkan KMA Nomor 8 Tahun 2016,

sebagaimana terlampir dalam lampiran.
3. Nama Madrasah ditulis Nama Madrasah yang berhak
mengeluarkan Ijazah sesuai dengan nomenklatur madrasah
yang bersangkutan.
Contoh : MA Negeri 1 Jakarta
negeri)
MA Maarif NU Blitar
swasta)

(untuk madrasah
(untuk madrasah

8 | Juknis Pengisian dan Penulisan Blanko Ijazah dan SHUAMBN Tahun 2016

4. Pengisian nama pemilik Ijazah, diisi dengan nama pemilik

Ijazah, ditulis dengan HURUF KAPITAL pada seluruh
hurufnya secara jelas dan tebal dengan ketentuan sebagai
berikut:
a. MI,
sesuai
dengan
yang
tercantum
pada
akte
kelahiran/dokumen kelahiran yang sah sesuai peraturan
perundang-undangan.
b. MTs dan MA, sesuai dengan yang tercantum pada Ijazah
yang diperoleh dari jenjang pendidikan sebelumnya.
Contoh : NUR HALIMAH
5. Pengisian tempat dan tanggal lahir pemilik Ijazah sebagai
berikut:
a. MI,
sesuai
dengan
yang
tercantum
pada
akte
kelahiran/dokumen kelahiran yang sah sesuai peraturan
perundang-undangan.
b. MTs dan MA, sesuai dengan yang tercantum pada Ijazah
yang diperoleh dari jenjang pendidikan sebelumnya.
Contoh : Jakarta, 17 Agustus 1999
6. Pengisian nama orang tua/wali pemilik Ijazah, ditulis dengan
huruf kapital di awal setiap kata secara jelas dan tebal,
dengan ketentuan sebagai berikut:
a. MI,
sesuai
dengan
yang
tercantum
pada
akte
kelahiran/dokumen kelahiran yang sah sesuai peraturan
perundang-undangan.
b. MTs dan MA, sesuai dengan yang tercantum pada Ijazah
yang diperoleh dari jenjang pendidikan sebelumnya.
c. Wali dituliskan bila pemilik Ijazah menjadi tanggung
jawab pihak tertentu dalam kelangsungan hidup atau
pelaksanaan pendidikannya. Nama wali dituliskan sesuai
dengan dokumen kelahiran/identitas yang sah sesuai
peraturan perundang- undangan.
Contoh : Muhammad Amin
7. Pengisian nomor induk siswa nasional pemilik Ijazah
sesuai dengan nomor yang tercantum pada Buku Induk di

9 | Juknis Pengisian dan Penulisan Blanko Ijazah dan SHUAMBN Tahun 2016

madrasah yang bersangkutan.

Nomor
nasional terdiri atas 10 (sepuluh) digit.

induk

siswa

Contoh : 9970042891

8. Pengisian nomor peserta Ujian Nasional sebagai berikut:

a. MTs dan MA, sesuai dengan nomor peserta yang tertera
pada kartu tanda peserta ujian nasional dan sama dengan
yang tertera di Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional.
Contoh: 04-174-001-8
b. Untuk Ijazah MI, nomor peserta ujian madrasah diisi dengan
nomor peserta ujian madrasah yang ditentukan oleh
setiap
Dinas
Pendidikan
Provinsi
dan/atau
Dinas
Pendidikan Kabupaten/Kota.
9. Pengisian nama Madrasah Asal pemilik Ijazah adalah
madrasah tempat pemilik Ijazah menempuh pendidikan.
Bagi satuan pendidikan yang menamatkan peserta didik
tetapi satuan pendidikan tersebut belum terakreditasi,
maka
Ijazah
diterbitkan
oleh
satuan
pendidikan
penyelenggara ujian yang sudah terakreditasi.
Contoh
:
Madrasah X sudah terkareditasi dan Madrasah Y belum
terakreditasi. Peserta didik madrasah Y ujian akhirnya
bergabung dengan madrasah X, maka Ijazah
peserta didik
dari Madrasah Y diterbitkan oleh Madrasah X, sehingga dalam
pengisian blanko Ijazahnya, madrasah asal dituliskan Madrasah
Y tetapi yang menandatangani Ijazah adalah Kepala Madrasah
X.
10.
Pengisian nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun
penerbitan Ijazah, adalah
sebagai
berikut:
nama
kabupaten/kota
tempat penerbitan, diikuti tanggal
penerbitan Ijazah (disesuaikan dengan tanggal pengumuman
kelulusan di satuan pendidikan).
10 | Juknis Pengisian dan Penulisan Blanko Ijazah dan SHUAMBN Tahun 2016

Contoh : Jakarta,

7 Mei 2016

11.
Pengisian nama kepala madrasah adalah nama kepala
madrasah satuan pendidikan yang menerbitkan Ijazah dan
dibubuhi tanda tangan. Bagi kepala madrasah yang pegawai
negeri sipil (PNS) diisi NIP, sedangkan bagi kepala madrasah
yang bukan PNS diisi satu garis/strip ( - ).
Contoh
:
: Drs. H. Nur Ismail, M.Pd.

a. untuk yang PNS

NIP.
196812131989031002
b. untuk yang bukan PNS

: Dra. Hj. Siti Aminah, M.Pd.

NIP.

12.
Pasfoto adalah pasfoto peserta didik yang terbaru
ukuran 3 cm x 4 cm berwarna/hitam putih. Memakai baju
seragam sekolah, posisi badan dan pandangan menghadap
lurus
ke
depan.
Untuk
siswi
puteri
mengenakan
jilbab/kerudung warna putih
13.
Pasfoto dibubuhi cap tiga jari (jari telunjuk, jari tengah,
jari manis) tangan kiri pemilik Ijazah, kemudian dibubuhkan
stempel atau cap yang menyentuh pasfoto. Stempel yang
digunakan adalah stempel madrasah yang menerbitkan
Ijazah.

C. Petunjuk Khusus Penulisan Ijazah Halaman

Belakang
1. Penulisan nama pemilik Ijazah menggunakan HURUF
KAPITAL pada seluruh hurufnya secara jelas dan tebal,
dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Untuk MI, sesuai dengan yang tercantum pada
akte kelahiran/dokumen kelahiran yang sah sesuai
peraturan perundang-undangan.
b. Untuk MTs dan MA, sesuai dengan yang tercantum pada
Ijazah yang diperoleh
dari jenjang pendidikan
sebelumnya.

11 | Juknis Pengisian dan Penulisan Blanko Ijazah dan SHUAMBN Tahun 2016

Contoh : NUR HALIMAH

2. Pengisian tempat, tanggal, bulan,
pemilik Ijazah sebagai berikut :

dan

tahun kelahiran

a. Untuk MI, sesuai dengan yang tercantum pada

akte kelahiran/dokumen kelahiran
yang
sah
sesuai
peraturan perundang-undangan.
b. Untuk MTs dan MA, sesuai dengan yang tercantum pada
Ijazah yang diperoleh
dari jenjang pendidikan
sebelumnya.
Contoh : Jakarta, 17 Agustus 1999
3. Pengisian nomor induk siswa nasional pemilik Ijazah
sesuai dengan nomor yang tercantum pada Buku Induk
di madrasah yang bersangkutan. Nomor induk siswa
nasional terdiri atas 10 (sepuluh) digit.
Contoh : 9970042891
4. Pengisian nomor peserta Ujian Nasional sebagai berikut:
a. MTs dan MA, sesuai dengan nomor peserta yang tertera
pada kartu tanda peserta ujian nasional dan sama dengan
yang tertera di Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional.
Contoh: 04-174-001-8
b. Untuk Ijazah MI, nomor peserta ujian madrasah diisi
dengan nomor peserta ujian madrasah yang ditentukan
oleh setiap Dinas Pendidikan Provinsi dan/atau Dinas
Pendidikan Kabupaten/Kota.
5. Pengisian nilai pada blanko Ijazah sebagai berikut:
a. Gabungan antara nilai Ujian Madrasah dan nilai rata-rata
rapor semester I, II, III, IV, dan V untuk MTs dengan
pembobotan 30% sampai dengan 50% untuk nilai Ujian
Madrasah dan pembobotan 50% sampai dengan 70%
untuk nilai rata-rata rapor.
b. Gabungan antara nilai Ujian Madrasah dan nilai rata-rata
rapor semester III, IV, dan V untuk MA dengan
pembobotan 30% sampai dengan 50% untuk nilai Ujian
Madrasah dan pembobotan 50% sampai dengan 70%
untuk nilai rata-rata rapor.
12 | Juknis Pengisian dan Penulisan Blanko Ijazah dan SHUAMBN Tahun 2016

c. Gabungan antara nilai Ujian Madrasah dan nilai rata-rata

rapor semester I, II, dan III untuk peserta yang
menggunakan sistem kredit semester (SKS) dan dapat
menyelesaikan program kurang dari tiga tahun.

d. Pengisian nilai mata pelajaran pada ujian madrasah

adalah nilai hasil ujian tiap mata pelajaran yang
diselenggarakan madrasah.
6. Pengisian nilai rata-rata rapor, nilai Ujian Madrasah,
Nilai Madrasah, Nilai Ujian Nasional, dan Nilai Akhir diisi
dengan rentang nilai 0 (nol) sampai 100 (seratus) dengan
ketelitian satu angka di belakang koma disertai dengan huruf
Contoh: 85,3 (delapan lima koma tiga)
7. Pengisian nama tempat dan tanggal penerbitan Ijazah
adalah nama kabupaten/kota tempat penerbitan, diikuti
dengan tanggal dan bulan penerbitan Ijazah sesuai dengan
tanggal pengumuman kelulusan Ujian Nasional.
Contoh : Jakarta,

7 Mei 2016

8. Pengisian nama kepala madrasah adalah nama kepala

madrasah satuan pendidikan yang menerbitkan Ijazah dan
dibubuhi tanda tangan. Bagi kepala madrasah yang pegawai
negeri sipil diisi NIP, sedangkan bagi kepala madrasah yang
bukan PNS diisi satu garis/strip ( - ).
Contoh :
: Drs. H. Nur Ismail,

a. untuk yang PNS

M.Pd.

NIP. 196812131989031002
b. untuk yang bukan PNS
M.Pd.

Dra. Hj. Siti Aminah,

NIP. 9.

Terakhir, kepala madrasah membubuhkan tanda tangan dan

kemudian distempel atau dicap. Stempel/cap yang digunakan
adalah stempel/cap madrasah yang menerbitkan Ijazah
sesuai dengan nomenklatur.
BAB III

PETUNJUK PENULISAN DAN PENGISIAN BLANKO

SHUAMBN

13 | Juknis Pengisian dan Penulisan Blanko Ijazah dan SHUAMBN Tahun 2016

A.

Petunjuk Umum
1. Blanko SHUAMBN untuk MTs dan MA diterbitkan oleh satuan
pendidikan yang sudah terakreditasi.
2. Blanko SHUAMBN dicetak satu muka. Data peserta
dan hasil ujian/daftar nilai ujian tercantum di halaman depan.
3. SHUAMBN MTs dan MA, diisi oleh kepala madrasah.
4. SHUAMBN ditulis tangan dan/atau komputer dengan
tulisan yang baik,
benar, jelas, rapi, mudah dibaca,
dan bersih dengan menggunakan tinta warna hitam yang
tidak mudah luntur dan tidak mudah dihapus.
5. Jika terjadi kesalahan dalam penulisan dan pengisian,
SHUAMBN tidak boleh dicoret, ditimpa, atau di tipe-ex dan
harus diganti dengan blanko yang baru.
6. SHUAMBN yang salah dalam penulisan dan pengisian sebelum
dimusnahkan disilang dengan tinta warna hitam pada kedua
sudut yang berlawanan pada halaman depan dan belakang,
sebagai pernyataan blanko tersebut tidak sah digunakan.
Selanjutnya blanko SHUAMBN diserahkan ke Kanwil Kemenag
Provinsi kemudian dimusnahkan oleh Kepala Bidang Pendidikan
Madrasah dengan berita acara pemusnahan blanko SHUAMBN
yang disaksikan oleh Kepala Kanwil Kemenag Provinsi.
7. Berita acara pemusnahan blanko SHUAMBN yang salah dalam
penulisan dan pengisian tersebut ditanda tangani oleh Kepala
Bidang Pendidikan Madrasah dan diketahui Kepala Kanwil
Kemenag Provinsi, selanjutnya dilaporkan kepada Direktorat
Jenderal Pendidikan Islam c.q. Direktorat Pendidikan Madrasah.
8. Jika terdapat sisa blanko SHUAMBN MTs, dan MA, Kepala
Madrasah harus mengembalikan sisa blanko SHUAMBN
tersebut ke Kanwil Kemenag Provinsi melalui
Kemenag
Kabupaten/Kota
dengan
disertai
berita
acara
yang
ditandatangani oleh Kepala Madrasah disaksikan Kemenag
Kabupaten/Kota.
9. Sisa blanko SHUAMBN yang terdapat di Kanwil Kemenag
Provinsi dimusnahkan paling lambat 31 Desember 2016 oleh
Kepala Bidang Pendidikan Madrasah dengan berita acara
pemusnahan blanko SHUAMBN yang disaksikan oleh Kepala
Kanwil Kemenag Provinsi.
10.
Berita acara pemusnahan sisa blanko SHUAMBN tersebut
ditandatangani oleh Kepala Bidang Pendidikan Madrasah dan
diketahui oleh Kepala Kanwil Kemenag Provinsi, selanjutnya
dilaporkan kepada Direktorat Jenderal Pendidikan Islam c.q.
Direktorat Pendidikan Madrasah.

14 | Juknis Pengisian dan Penulisan Blanko Ijazah dan SHUAMBN Tahun 2016

11.
Jika terjadi kekurangan blanko SHUAMBN, Kanwil
Kemenag Provinsi segera mengajukan surat permohonan
penambahan blanko SHUAMBN ke Direktorat Pendidikan
Madrasah, selambat-lambatnya tanggal 30 Desember 2016
12.
Jika terjadi kesalahan dalam penulisan dan pengisian
blanko SHUAMBN, sedangkan blanko SHUAMBN cadangan
tidak tersedia dan sudah melampaui batas waktu yang sudah
ditentukan pada poin 11, maka digantikan dengan Surat
Keterangan Pengganti SHUAMBN yang berpenghargaan sama
dengan SHUAMBN.
B.

Petunjuk Khusus Penulisan dan Pengisian SHUAMBN

1. Pengisian nomor, diisi berturut-turut dengan kode jenis satuan
pendidikan pada madrasah Penyelenggara, kode provinsi dan
kabupaten/kota, klasifikasi surat Kemenag, nomor urut
SHUAMBN yang dikeluarkan oleh madrasah asal peserta
didik, tahun pelaksanaan ujian nasional atau ujian madrasah.
(sama seperti penulisan Ijazah)
2. Pengisian
nama
madrasah
diisi
dengan
menuliskan
nama madrasah penyelenggara
ujian,
yang
berhak
mengeluarkan SHUAMBN sesuai
dengan
nomenklatur
madrasah yang bersangkutan.
Contoh : MA Negeri 1 Jakarta
negeri)
MA Maarif NU Blitar
swasta)

(untuk madrasah
(untuk madrasah

3. Pengisian
nama
pemilik
SHUAMBN,
ditulis
dengan
HURUF KAPITAL pada seluruh hurufnya secara jelas dan tebal
sesuai dengan yang tercantum pada Ijazah yang diperoleh dari
jenjang pendidikan sebelumnya.
Contoh : NUR HALIMAH
4. Pengisian tempat, tanggal, bulan, dan tahun kelahiran
pemilik SHUAMBN, sesuai
dengan yang tercantum pada
Ijazah yang diperoleh dari jenjang pendidikan sebelumnya.
Contoh : Jakarta, 17 Agustus 1999

15 | Juknis Pengisian dan Penulisan Blanko Ijazah dan SHUAMBN Tahun 2016

5. Pengisian nama orang tua/wali pemilik SHUAMBN, diisi sesuai

dengan yang tercantum pada Ijazah yang diperoleh dari jenjang
pendidikan sebelumnya.
Contoh : Muhammad Amin
6. Pengisian nomor induk siswa nasional pemilik SHUAMBN
sesuai dengan nomor yang tercantum pada Buku Induk di
madrasah yang bersangkutan. Nomor induk siswa nasional
terdiri dari 10 (sepuluh) digit.
Contoh
9970042891

7. Pengisian nomor peserta, sesuai dengan nomor peserta yang

tertera pada kartu tanda peserta ujian dan sama dengan yang
tertera di Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional.
Contoh: 04-174-001-8
8. Pengisian nama Madrasah Asal pemilik SHUAMBN adalah
madrasah tempat pemilik SHUAMBN menempuh pendidikan.
Bagi satuan pendidikan yang menamatkan peserta didik tetapi
satuan pendidikan tersebut belum terakreditasi, maka
SHUAMBN diterbitkan oleh satuan pendidikan penyelenggara
ujian yang sudah terakreditasi.
Contoh
:
Madrasah X sudah terkareditasi dan Madrasah Y belum
terakreditasi. Peserta didik madrasah Y ujian akhirnya
bergabung dengan madrasah X, maka SHUAMBN
peserta
didik dari Madrasah Y diterbitkan oleh Madrasah X, sehingga
dalam pengisian blanko SHUAMBNnya, madrasah asal
dituliskan Madrasah Y tetapi yang menandatangani SHUAMBN
adalah Kepala Madrasah X.
9. Pengisian
nama
tempat,
tanggal,
bulan,
dan
tahun
penerbitan SHUAMBN, adalah sebagai berikut: nama
kabupaten/kota tempat penerbitan,
diikuti
tanggal,
bulan, dan tahun penerbitan (disesuaikan dengan tanggal
pengumuman kelulusan di satuan pendidikan).
Contoh : Jakarta,
10.

7 Mei 2016

Pengisian nilai pada blanko SHUAMBN:

16 | Juknis Pengisian dan Penulisan Blanko Ijazah dan SHUAMBN Tahun 2016

a. Nilai akhir yang ditulis pada SHUAMBN adalah gabungan

dari nilai ujian tulis dan ujian praktik
b. Komposisi antara nilai ujian tulis dan ujian praktik bagi
mata pelajaran yang ada ujian praktiknya adalah 60%
tulis dan 40% praktik
c. Nilai diisi dengan rentang 0 (nol) sampai dengan 100
(seratus) dengan ketelitian satu angka di belakang koma
dan ditulis dengan huruf sebagai penyebutan nilai
angka.
Contoh: 93,7 (sembilan tiga koma tujuh)
11.
Pengisian nama kepala madrasah adalah nama kepala
madrasah satuan pendidikan yang menerbitkan SHUAMBN dan
dibubuhi tanda tangan. Bagi kepala madrasah yang pegawai
negeri sipil diisi NIP, sedangkan bagi kepala madrasah yang
bukan PNS diisi satu garis/strip ( - ).
Contoh :
: Drs. H. Nur Ismail,

a. untuk yang PNS

M.Pd.

NIP. 196812131989031002
b. untuk yang bukan PNS
M.Pd.

Dra. Hj. Siti Aminah,

NIP. 12.
Selanjutnya kepala madrasah membubuhkan tanda tangan
dan kemudian distempel atau dicap. Stempel/cap yang
digunakan adalah stempel/cap madrasah yang menerbitkan
SHUAMBN sesuai dengan nomenklatur.

BAB IV
PENUTUP
Petunjuk Teknis Penulisan dan Pengisian Blanko Ijazah MI, MTs,
dan MA serta SHUAMBN untuk MTs dan MA tahun 2016 ini
merupakan rambu- rambu dan pedoman pengisian bagi para
petugas pengelola blanko Ijazah dan SHUAMBN di madrasah.
Dengan diterbitkannya Petunjuk Teknis ini, diharapkan proses
penulisan dan pengisian blanko Ijazah dan SHUAMBN dapat berjalan
lancar dan dapat terhindar dari kesalahan.

17 | Juknis Pengisian dan Penulisan Blanko Ijazah dan SHUAMBN Tahun 2016

Direktur Jenderal,

Kamaruddin Amin