Anda di halaman 1dari 13

TUGAS

PRESENTASI KASUS

OLEH : CHOIRUL AKBAR


PEMBIMBING : DR. ERFIN MUHAPRIL SP.P
RS DR. DRAJAT PRAWIRANEGARA
SERANG
2015

STATUS PASIEN
Anamnesis
Diambil dari Autoanamnesis

Tanggal : 19-8-2015

jam : 18.50

Nama pasien : Tn. A

Keluhan Utama :
Sesak nafas mendadak

Riwayat penyakit sekarang :


Os datang ke IGD RSUD Serang dibawa oleh keluarganya dengan keluhan sesak nafas mendadak. Keluhan ini
disertai dengan badan lemas dan nyeri dada. Sebelumnya os sedang duduk mengobrol dengan temannya.
Mendadak os sesak lalu os meminta temennya untuk mengerok punggungnya, namun tidak ada perubahan. Setelah
itu os dibawa ke puskesmas oleh keluarganya, sesampainya dipuskesmas os langsung dirujuk ke RS. Sebelumnya
os meminum obat tradisional untuk menghilangkan sakit tersebut namun tidak ada perubahan.

Riwayat penyakit dahulu :


Influenza
Riwayat penyakit keluarga :
Kakek, 60 tahun riwayat meninggal wajar.
Ayah, 65 tahun riwayat Asma, maag ( masih hidup )
Ibu, 55 tahun riwayat ( masih hidup )
saudara, 6 tahun laki-laki riwayat muntaber, meninggal.

Anamnesis Sistem
Kulit : normal

Berat badan : 51 kg

Kepala : normal

Tinggi badan : 175 cm

Mata : normal
Telinga : normal
Hidung : normal
Mulut : normal
Tenggorokan : normal
Leher : normal
Dada ( jantung / paru) : nyeri dada, sesak nafas
Abdomen : normal
Saluran kemih : normal
Saraf dan otot : normal
Ekstremitas : normal

RIWAYAT HIDUP
Tempat lahir : Di rumah
Ditolong oleh : Dukun
Riwayat imunisasi : Campak
Riwayat makanan :
frekuensi / hari : 3x / hari
jumlah / hari : 3 piring nasi
Variasi / hari : 1x / hari
nafsu makan : baik
Pendidikan : SMA
Kesulitan : keuangan, pekerjaan, keluarga, lain-lain tidak ada
Aspek Kejiwaan :
tingkah laku : wajar
alam perasaan : biasa
proses pikir : wajar

Pemeriksaan Jasmani
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 175cm
Berat badan : 51kg
Tekanan darah

: 120/70

Nadi

: 96x/m

Suhu

: 36.6C

Pernapasan ( Frekuensi dan tipe )

: 20x/m, thoracoabdominal

Keadaan gizi : cukup


Kesadaran

: composmentis

umur taksiran pemeriksaan : 20-30 tahun

Kulit warna : coklat, normal


KGB : normal
Kepala : wajah : simetris, rambut : hitam, tidak mudah rontok.
Mata : normal
Telinga : normal
Mulut : normal
Leher : JVP : 5-2 cm H2O, normal
Dada : Simetris
Paru paru :

I : saat respirasi kanan tertinggal

P : fremitus vocal & taktil kanan tidak simetris


P : kanan hipersonor
A : vesikuler kanan menurun
Jantung :

I : iktus kordis tidak tampak

P : tidak teraba
P : kanan : sela iga 5, garis sternalis kanan. Kiri : sela iga 5, garis midclavicularis kiri
A : HR : 96x/m, reguler

Pembuluh darah :
Arteri Temporalis : teraba
Arteri Karotis

: teraba

Arteri Brakialis : teraba


Arteri Radialis

: teraba

Arteri Femoralis : teraba


Arteri Poplitea

: teraba

Arteri Tibialis Posterior : teraba


Perut : Datar, nyeri tekan -, nyeri lepas -. Tidak ada pembesaran hati, limpa, ginjal, Dll.
Timpani, BU normal, Refleks dinding perut +

Anggota gerak : lengan & tungkai dalam batas normal

Laboratorium
Hb : 14,5
L : 10.300
Ht : 43,4%
Trombosit : 201.000
LED : 5mm/jam
NT batang : 0% menurun
NT segmen : 82% meningkat
Limfosit : 12% menurun
Monosit : 5%
Eosinofil : 1% menurun
Basofil : 0%
Ur : 15mg/dl
Cr : 1,10mg/dl

FOTO RONTGEN THORAX

Tanggal : 26/7/2015
Foto asimetris, posisi AP
Trakea tampak terdorong ke kiri
Cor tidak membesar
Sinuses dan diafragma normal
Pulmo :
- Hilus kiri normal
- Corakan bronkovaskular paru kiri normal
- Tidak terdapat infiltrat
- Tampak bayangan lusen avaskular disertai bayangan
paru kanan yang kolaps pada hemithoraks kanan
- Tulang : tidak tampak fraktur
Kesan :
Pneumothoraks kanan ( awal tension pneumothoraks )

Tanggal : 3/8/2015
Foto simetris
Trakea di tengah
Cor tidak membesar
Sinus kanan berselubung
Sinus kiri dan diafragma kanan normal
Pulmo :
- Hilus kiri normal
- Corakan bronkovaskular paru kiri normal
- Tidak tampak infiltrat
- Tampak bayangan lusen avaskular disertai bayangan
paru kanan yang kolaps pada hemithoraks kanan
- Tulang : tidak tampak fraktur
Kesan :
Hidropneumothoraks kanan

Diagnosis kerja : Pneumothoraks spontan primer


Dasar diagnosis :
anamnesis : os sesak nafas mendadak, badan lemas dan nyeri dada
PF : paru :

I : saat respirasi kanan tertinggal

P : fremitus vocal & taktil kanan tidak simetris


P : kanan hipersonor
A : vesikuler kanan menurun
Diagnosis differensial : Emfisema paru
Asma bronkial
Dasar Diagnosis differensial : anamnesis : sesak nafas mendadak dan nyeri dada
Pemeriksaan yang dianjurkan : Foto thoraks
USG
Rencana pengelolaan : pemasangan WSD, infus Nacl, Istirahat total
Pencegahan : Torakotomi, Pleurectomi
Prognosis : Ad vitam : Ad bonam
Ad fungsionam : Ad bonam

TERIMA KASIH