Anda di halaman 1dari 22

BAB I

PENDAHULUAN
1.1.

LATAR BELAKANG
Sumber nutrisi terbaik bagi bayi baru lahir adalah air susu ibu (ASI). Setelah melalui

masa pemberian ASI secara ekslusif yang umumnya berlangsung 3-6 bulan, bayi mulai
diberikan susu formula sebagai pengganti air susu ibu (PASI). PASI lazimnya dibuat dari susu
sapi, karena susunan nutriennya dianggap memadai dan harganya terjangkau.
Susu sapi dianggap sebagai penyebab alergi makanan pada anak-anak yang paling
sering dan paling awal dijumpai dalam kehidupan. Alergi susu sapi merupakan suatu penyakit
berdasarkan reaksi imunologis yang timbul sebagai akibat dari susu sapi atau makanan yang
mengandung susu sapi.
Hippocrates pertama kali melaporkan adanya reaksi terhadap susu sapi sekitar tahun
370 SM. Dalam dekade belakangan ini prevalensi dan perhatian terhadap alergi susu sapi
semakin meningkat. Susu sapi sering dianggap sebagai penyebab alergi makanan pada anakanak yang paling sering. Beberapa penelitian pada beberapa negara di seluruh dunia
menunjukan prevalensi alergi susu sapi pada anak-anak pada tahun pertama kehidupan sekitar
2%. Sekitar 1-7% bayi pada umumnya menderita alergi terhadap protein yang terkandung
dalam susu sapi. Sedangkan sekitar 80% susu formula bayi di pasar menggunakan bahan
dasar susu sapi.
Pada sumber lain dikatakan bahwa alergi terhadap protein susu sapi/Cows milk
protein allergy (CMPA) terjadi pada 2-6% dari anak-anak, dengan prevalensi tertinggi pada
usia tahun pertama. Sekitar 50% anak telah ditunjukkan sembuh dari CMPA pada usia tahun
pertama, atau 80-90% dalam tahun kelimanya. Alergi pada susu sapi 85% akan menghilang
atau menjadi toleran sebelum usia 3 tahun. Penanganan alergi terhadap susu sapi adalah
menghindari susu sapi dan makanan yang mengandung susu sapi, dengan memberikan susu
kedelai sampai terjadi toleransi terhadap susu sapi. Perbedaan kontras antara penyakit alergi
terhadap susu sapi dan makanan lain pada bayi adalah bahwa dapat terjadi toleransi secara
spontan pada anak usia dini.
Alergi protein susu sapi dapat berkembang pada anak-anak yang diberi ASI atau pada
anak-anak yang diberi susu formula. Namun, anak-anak yang diberi ASI biasanya memiliki
kemungkinan yang lebih kecil untuk menjadi alergi terhadap makanan lainnya. Biasanya,
anak yang diberi ASI dapat mengalami alergi terhadap susu sapi jika bayi tersebut bereaksi
1

terhadap kadar protein susu sapi yang sedikit yang didapat dari diet ibu saat menyusui. Pada
kasus lainnya, bayi-bayi tertentu dapat tersensitisasi terhadap protein susu sapi pada ASI
ibunya, namun tidak mengalami reaksi alergi sampai mereka diberikan secara langsung susu
sapi.
1.2.

TUJUAN
Pada makalah ini akan dibahas mengenai alergi susu sapi pada anak, sehingga

pembaca dapat mengetahui dan memahami tentang definisi, manifestasi klinis, diagnosis,
penatalaksanaan, dan pencegahan alergi susu sapi pada anak.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1.

Definisi
Alergi susu sapi adalah suatu kumpulan gejala yang mengenai banyak organ dan

sistem tubuh yang disebabkan oleh alergi terhadap susu sapi dengan keterlibatan mekanisme
sistem imun.
Reaksi alergi yang terjadi ini diprovokasi oleh protein yang ada dalam susu sapi. Susu
merupakan protein yang spesifik untuk tiap spesiesnya, karenanya protein dalam susu sapi
memang sesuai untuk usus sapi, tetapi belum tentu sesuai dengan usus manusia. Bagi
kebanyakan bayi, protein susu sapi merupakan protein asing yang pertama kali dikenalnya
saat ia mendapat susu formula.
2.2.

Prevalensi dan Insidensi


Dalam survei nasional ahli alergi anak, tingkat prevalensi alergi susu sapi dilaporkan

3,4% di Amerika Serikat. Sedangkan di Denmark, pada studi kohort dari 1.749 bayi baru lahir
dari pusat Kota Odense yang dimonitor secara prospektif untuk pengembangan intoleransi
terhadap protein susu sapi selama tahun pertama kehidupan, dilaporkan besarnya insidensi
dalam 1 tahun adalah 2,2%.
Sebuah penelitian prospektif menunjukkan bahwa 42% bayi yang mengalami gejala
akibat intoleransi protein susu sapi terjadi dalam waktu 7 hari (70% dalam waktu 4 minggu)
setelah pemberian susu sapi. Intoleransi protein susu sapi telah didiagnosis pada 1,9-2,8%
dari populasi umum bayi berumur 2 tahun atau lebih muda di berbagai negara di Eropa
bagian utara, namun kejadian turun menjadi sekitar 0,3% pada anak-anak yang berusia lebih
dari 3 tahun.
2.3.

Patofisiologi dan Manifestasi Klinis


Protein susu sapi adalah salah satu dari alergen utama yang terlibat dalam kedua jenis

alergi, dan diagnosis yang tepat sangat penting untuk manajemen yang tepat. Susu sapi
mengandung lebih dari 20 fraksi protein. Dalam dadih, dapat diidentifikasi 4 kasein (yaitu,
S1, S2, S3, S4) yang jumlahnya sekitar 80% dari protein susu. 20% protein sisanya, pada
dasarnya adalah protein glubular (misalnya, laktoalbumin, lactoglobulin, bovine serum
albumin), yang terkandung dalam air dadih. Kasein sering dianggap kurang imunogenik
3

karena strukturnya yang fleksibel, tidak padat. Secara historis, lactoglobulin merupakan
alergen utama dalam intoleransi protein susu sapi. Namun, polisensitisasi beberapa protein
terjadi pada sekitar 75% dari pasien dengan alergi terhadap protein susu sapi

PROTEIN

MOLECULAR

COMPONENT

WEIGHT (kD)

-lactoglobulin
Casein
-lactalbumin
Serum albumin
Immunoglobulins

18.3
20-30
14.2
67
160

STABILITY IN

PERCENTAGE
OF TOTAL

ALERGINISITAS

PROTEIN
10
82
4
1
2

THE
TEMPERATURE

+++
++
++
+
+

100 C
++
+++
+
+
-

Tabel Karakteristik komponen protein pada susu sapi


Anak-anak adalah kelompok usia yang paling sering terkena penyakit ini dan harus
diikuti dengan hati-hati karena adanya komplikasi yang parah dari pembatasan diet seperti
keterlambatan pertumbuhan berat badan, kwashiorkor, hipokalsemia dan rakitis. Istilah
"intoleransi protein sapi" sering digunakan dalam kasus-kasus gejala non spesifik yang
dikaitkan dengan susu, apakah termasuk jenis reaksi imun mediasi IgE atau non-IgE,
mekanisme patologi ini disebabkan oleh reaksi imun terhadap protein susu.
Alergi terhadap makanan (atau dalam hal ini susu sapi) mengacu pada reaksi imun
terhadap protein dalam makanan dan dapat dibagi menjadi 2 (dua) jenis mekanisme yaitu
reaksi mediasi IgE dan non-IgE (kebanyakan adalah selular) (gambar 2.1). Reaksi mediasi
IgE dapat diketahui melalui tes diagnostik yang telah disahkan, sedangkan reaksi imun
mediasi non IgE yang dapat timbul dalam saluran gastrointestinal belum diketahui dan
dijelaskan dengan baik dan lebih sulit untuk dikenali. Beberapa reaksi dapat juga melibatkan
kedua jenis mekanisme tersebut atau berevolusi sekunder menuju alergi mediasi IgE.

2.3.1. Alergi Susu Mediasi IgE


A. Patofisiologi
Alergi susu mediasi IgE terjadi ketika organisme gagal untuk mendapatkan daya tahan
(toleransi) terhadap alergen makanan. Alergen makanan utama pada anak-anak ialah panas,
asam, dan protease yang stabil, glikoprotein yang water soluble dengan ukuran 10-70 kd.
Contohnya yaitu protein dalam susu (kasein), kacang (vicilin), dan telur (ovumucoid) dan
protein transfer lemak yang tidak spesifik yang ditemukan pada buah apel (Mald 3).
Ketika antigen makanan dicerna, makanan diproses dalam usus dimana terdapat
banyak mekanisme fisik yang kompleks (lendir, asam, sel epitel dan asam) dan proteksi
imunologis. Hilangnya pelindung seperti keadaan netralisasi pH lambung dapat membuat
alergi. Serupa seperti pada bayi dimana pelindung-pelindung usus (aktivitas enzim dan
produksi IgA) masih belum matang sehingga meningkatkan prevalensi alergi makanan pada
masa bayi.
Antigen presenting cells (APC), khususnya sel epitel usus dan sel dendritik, dan sel T
memiliki peran utama pada daya tahan oral melalui ekspresi IL-10 dan IL-4. Bakteri
komensal usus juga mempengaruhi respon imun mukosa. Daya tahan dibentuk dalam 24 jam
pertama setelah lahir dan memproduksi molekul imunomudulator yang memiliki efek
bermanfaat dalam pembentukan imun respon. Studi saat ini telah menunjukan bahwa
ketidakseimbangan komposisi dari bakteri mikrobiota menjadi faktor utama terjadinya alergi,
asma atau inflammatory bowel disease.
Alergi yang dimediasi IgE dimulai dari sensitisasi. Alergen dicerna, diinternalisasi
dan diekspresikan pada permukaan APC. APC berinteraksi dengan limfosit T dan
menghasilkan transformasi dari limfosit B menjadi sel sekretori antibodi. Setelah dibentuk
dan dilepaskan ke sirkulasi, IgE mengikat, melalui bagian Fc, ke reseptor sel mast yang
memiliki afinitas yang tinggi, meninggalkan reseptor spesifik alergen mereka yang ada untuk
berinteraksi dengan alergen di masa depan suatu saat nanti.
Proses alergi yang dibentuk tanpa dimediasi oleh IgE kurang begitu dimengerti
namun fase pengenalan antigen awal kemungkinan adalah sama, dan merangsang reaksi
inflamasi utama melalui mediasi sel T dan eosinofil, meliputi aktivasi sitokin-sitokin yang
berbeda seperti IL-5
Hubungan yang terbentuk dari sejumlah sel mast/antibodi IgE yang berikatan dengan
basophil yang cukup oleh alergen merangsang proses intra-seluler, hal ini menyebabkan
degranulasi sel, dengan pelepasan histamin dan mediator peradangan lainnya.
5

B. Manifestasi Klinis
Alergi susu sapi ditandai oleh berbagai variasi manifestasi klinis yang terjadi setelah
meminum susu. Manifestasi paling berbahaya dari reaksi mediasi IgE akibat alergi susu ialah
anafilaksis. Setelah degranulasi sel mast, pelepasan mediator inflamasi mempengaruhi
berbagai sistem organ. Gejala yang dapat timbul ialah pruritus, urtikaria, angio-edema,
muntah, diare, nyeri perut, sulit bernapas, sesak, hipotensi, pingsan, dan syok. Gejala pada
kulit merupakan gejala paling sering, meskipun, sampai 20% reaksi anafilaksis dapat muncul
tanpa adanya manifestasi pada kulit khususnya pada anak-anak. Onset munculnya gejala dari
reaksi anafilaksis yang diinduksi makanan bervariasi namun mayoritas reaksi muncul dalam
hitungan detik sampai 1 jam pertama setelah terpapar.
Diantara gejala-gejala akibat alergi makanan, seringkali terdapat dermatitis atopi.
Memang, telah diketahui bahwa 30% anak-anak yang menderita dermatitis atopi yang sedang
sampai berat memiliki hubungan dengan alergi makanan yang memperparah eksema.
Makanan yang berpengaruh ialah susu sapi, dengan ditemukannya IgE spesifik pada
kebanyakan pasien.
Reaksi cepat

Reaksi Lambat

Anafilaksis

Dermatitis atopi

Urtikaria akut

Diare kronis, diare berdarah, anemia

Akut angioedema

defisiensi besi, konstipasi, muntah kronis,

Sesak

kolik

Rhinitis

Terganggunya pertumbuhan

Batuk kering

Enteropati dengan kehilangan protein

Muntah
Edema laryngeal
Asma akut dengan stres

dengan hipoalbuminemia
Sindrom enterokolitis
Esofagogastroenteropati eosinofilik yang

diketahui dari biopsy


pernapasan
Tabel Onset reaksi cepat dan lambat alergi susu sapi pada anak-anak

Gambar Dermatitis atopi pada bayi pada wajah akibat alergi protein.

2.3.2. Alergi Susu Sapi Gastrointestinal


A. Patofisiologi
Mekanisme dasar yang mengarah pada alergi belum diketahui dengan baik. Berbagai
faktor, yag berhubungan dengan pasien (faktor genetik, flora usus) dan yang tidak
berhubungan (seperti waktu, dosis, frekuensi eksposure alergen) yang saling berinteraksi
dengan patogenesis penyakit. Alergi gastrointestinal, kebanyakan pasien mengalami reaksi
hipersensitivitas tipe IV dengan respon yang abnormal dari limfosit TH2. Produk ini
meningkatkan jumlah mediator inflamasi, seperti IL-4 dan IL-5, seperti kemokin, yang
menyebabkan aktivasi eosinofil. Pada beberapa pasien, alergi campuran dari mediasi IgE dan
non IgE dapat terjadi dan tes diagnostik harus dilakukan untuk kedua jenis alergi tersebut.
B. Manifestasi Klinis
Pasien dengan alergi susu gastrointestinal dapat muncul dengan berbagai macam
gejala, berdasarkan lokalisasi dari inflamasi

Alergi Pada

Gejala-Gejala

Komplikasi

Tes Diagnostik

Usus Mediasi

Evolusi

Penatalaksanaan

Non IgE atau


Campuran
Kolitis Makanan

Perdarahan rectum

Dan Susu

Anemia

Eliminasi diet untuk

Resolusi

Diet eliminasi

dengan pengeluaran

ibu atau hydrolyzed

dalam 6-12

diikuti tes

lendir pada bayi

milk (bayi yang tidak

bulan

pemberian ulang

diberi ASI), biopsy

setelah 6 bulan

kolon jika resisten


Esofagus

Regurgitasi, refluks,

Kegagalan

terhadap kultur feses


Endoskopi, biopsy,

Terus

Diet eliminasi,

Eosinofilik

anoreksia, disfagi

pertumbuhan,

tes kutaneus dan

menerus ada

steroid sistemik

atau menolak

kehilangan berat

epikutaneus, diet

atau topical

makanan, muntah,

badan, striktur

asam amino dan tes

(ditelan)

Food Protein-

nyeri lambung
Muntah terus-

esofagus
Leukositosis, syok

provokasi oral
Riwayat sugestif, tes

Resolusi

Diet eliminasi

Induced

menerus dan/atau

hipovolemik,

epikutaneus dan/atau

dalam 2-5

diikuti tes

Enterocolitis

diare 2-4 jam setelah

asidosis metabolic,

tes provokasi oral

tahun

pemberian ulang

Syndrome

makan/minum

hipotensi

(FPIES)
Food Protein

Gejala insidious,

Hipereosinofilia,

Endoskopi, biopsy,

Resolusi

Diet eliminasi

Induced

abdominal

hematemesis/rectal

tes skin pricks dan

dalam 1-2

Enteropathy

discomfort, disfagia,

bleeding, anemia

epikutaneus, tes

tahun

kehilangan berat

defisiensi besi,

provokasi oral

badan, muntah, diare

hipoalbuminemia,
kegagalan
pertumbuhan

Tabel Alergi makanan mediasi non IgE


Gastroenteropathies Eosinofilik
Gastroenteropathies eosinofilik didefinisikan infiltrasi eosinofil pada dinding usus.
Terdapat 3 (tiga) bentuk keadaan klinis yang dijelaskan: kolitis yang diinduksi susu,
oesophagitis eosinofilik dan enterocolitis yang diinduksi protein makanan. Prevalensi
kelainan-kelainan tersebut semakin meningkat. Diagnosis banding dari eosinofilia usus
sangat luas dan meliputi inflamatory bowel disease, infeksi parasit, sindrom hipereosinofilia
dan hipersensitivitas obat. Tidak ada tes diagnostik yang patognomonis dan diagnosis alergi
eosinofilia gastroenterologi harus berdasarkan keadaan klinis, tes kulit, biopsi dan/atau oral
food challenges.
Colitis Akibat Makanan dan Susu Sapi (Food and cows milk colitis)
Alergi susu sapi merupakan salah satu penyebab yang umum dari terjadinya
kehilangan darah kronis dan anemia pada masa neonatal, dengan darah samar atau
perdarahan rectum pada feses dan diare, meskipun begitu diare berdarah yang masif jarang
8

terjadi. Pendarahan rektal merupakan gejala yang mengkhawatirkan tetapi pada umumnya
jinak dan self limiting tetapi dapat dikaitkan dengan alergi susu pada sekitar 20% kasus. Bayi
yang terkena dapat timbul dengan pendarahan anus yang terisolasi dengan mengeluarkan
lendir pada jam pertama kehidupan, dapat melalui dalam rahim, atau sebelum 3 sampai 6
bulan pertama kehidupan tetapi biasanya tetap dalam kondisi umum yang sangat baik. Biopsi
rektal menunjukkan peradangan eosinofilik yang khas dengan erosi epitel, microabscess atau
fibrosis. Gejala diakibatkan oleh protein susu sapi yang terkandung dalam susu formula atau
ASI, dan setengah dari pasien ini didiagnosis ketika menggunakan ASI eksklusif.
Kebanyakan dari bayi hanya alergi terhadap susu tapi sekitar 20% juga dapat bereaksi
terhadap telur, dan protein makanan lain walaupun jarang. Kemajuan klinis biasanya sangat
baik seiring dengan perbaikan gejala dalam waktu lima hari setelah diet bebas susu sapi bagi
ibu. Bila diet pada ibu mengalami kegagalan, diet bebas telur juga dapat dilakukan. Alergi ini
biasanya sembuh dalam beberapa bulan, sehingga pemberian susu kembali dapat dilakukan
antara 6 dan 12 bulan.
Oesofagitis Eosinofilik (Eosinophilic oesophagitis)
Penyakit ini baru diidentifikasi dalam 15 tahun terakhir dan studi menunjukkan
prevalensi yang semakin meningkat. Penyakit ini terutama mempengaruhi orang-orang
berusia dekade kedua atau ketiga, tetapi semakin banyak pula dilaporkan dalam literaturliteratur pediatrik. Penyakit ini didefinisikan dengan terjadinya suatu infiltrasi eosinofil pada
esofagus, dan terkait dengan gejala refluks yang resisten terhadap terapi proton pump
inhibitor (PPI).
Pasien biasanya mengeluhkan gejala sakit seperti ketidaknyamanan, disfagia dan
cenderung untuk menghindari makan makanan berserat atau kering. Gejala pada anak-anak
biasanya tidak khas, seperti sakit perut, muntah atau regurgitasi dan anoreksia, atau kegagalan
pertumbuhan. Endoskopi dapat menampilkan berbagai gambaran dari area normal sampai
putih atau merah merata dengan beberapa striktur esofagus, dengan aspek tracheiformis yang
khas.
Biopsi menunjukkan infiltrasi padat dari dinding oleh eosinofil (> 15-20/ Lapang
pandang). Esofagitis ini dapat sipersulit oleh adanya stenosis esofagus dan impaksi makanan.
Eosinofilik esofagitis biasanya disebabkan oleh alergi makanan dengan campuran mediasi
IgE dan non IgE, khususnya pada anak-anak dan remaja.
Identifikasi alergen harus dikoordinasikan dengan spesialis karena dapat melibatkan
berbagai antigen. Diet bebas unsur asam amino atau formula semi-unsurnya dapat
9

menyebabkan perbaikan gejala sebanyak 30-70% pada pasien ini. Namun demikian,
penggunaan steroid topikal atau sistemik sering dibutuhkan, terutama jika makanan penyebab
tidak dapat diidentifikasi secara jelas atau jika peradangan sudah berlangsung lama.
Enterokolitis yang Diinduksi Protein Makanan (Food protein-induced enterocolitis)
Alergi ini dapat muncul dengan gejala yang luar biasa seperti muntah terus menerus
dan/atau diare lendir berdarah yang dapat membuat lemas dan syok hipovolemik. Gejala
dapat muncul seringkali 2 (dua) jam setelah makan atau minum. Anak-anak dengan gejalagejala ini seringkali menjadi suspek terjadinya sepsis. Jumlah hitung darah selama fase akut
adalah leukositosis yang dipenuhi oleh sel-sel muda (neutrofil non segmen). Mekanismenya
belum jelas namun diketahui dipengaruhi oleh reaksi mediasi IgE dan non IgE. Biopsi kolon
memperlihatkan abses kripta dengan infiltrasi inflamasi yang difus. Alergi ini dapat juga
disebabkan oleh protein pada makanan daripada susu, seperti halnya reaksi terhadap kedelai,
ikan, nasi, kentang dan ayam.
Riwayat dari eneterocolitis yang diinduksi susu biasanya membaik setelah usia 2-3
tahun, namun perubahan penyakitnya dapat lebih panjang pada pasien dengan enterokolitis
yang diinduksi protein padat. Pasien dengan manifestasi klinis yang tidak jelas harus
dilakukan tes diagnostik menggunakan endoskopi dan biopsi yang bertujuan untuk
menghilangkan diagnosis penyakit eosinofilik.
2.4.

Diagnosis
Proses diagnosis alergi susu sapi pada dasarnya adalah sama dengan proses diagnosa

alergi makanan. Seperti penyakit pada umumnya, proses diagnosa dimulai dari penelusuran
dan evaluasi riwayat penyakit, dilanjutkan dengan pemeriksaan klinis secara seksama. Hal
yang khusus dilakukan dalam investigasi alergi makanan adalah pembuatan catatan harian
diet, uji eliminasi dan provokasi, uji kulit, dan pemeriksaan kadar IgE.
Dalam anamnesis, perhatian difokuskan pada reaksi alergi yang terjadi, dan kaitannya
dengan makanan yang dimakannya. Setelah berbagai bahan makanan yang dicurigai menjadi
penyebab alergi diperoleh, diagnosa dikonfirmasi dengan pemeriksaan berupa uji eliminasi
dan uji provokasi.
Prinsip uji eliminasi adalah menghindarkan bahan makanan yang menjadi tersangka,
dalam hal ini adalah protein susu sapi, selama 2 minggu. Dalam kurun waktu ini diobservasi
apakah gejala alergi yang ada berkurang atau tidak. Bila gejala berkurang, dapat dilanjutkan
uji provokasi untuk mengkonfirmasinya lagi, yaitu dengan pemberian kembali bahan
10

makanan tersebut, dan dicatat reaksi yang terjadi. Jika makanan tersangka memang penyebab
alergi, maka gejala akan berkurang saat makanan dieliminasi dan muncul kembali lagi saat
diprovokasi.
Di samping penggunaan cara tersebut, cara pemeriksaan yang dapat dipakai juga adalah
dengan pemeriksaan kadar IgE dan uji kulit. Kadar IgE yang meninggi dalam darah dapat
dipergunakan sebagai petunjuk status alergi pada pasien, dan memang kadar IgE ini
seringkali didapatkan meninggi pada penderita alergi susu sapi. Berdasarkan observasi yang
dilakukan oleh Hidvegi dkk, diduga kadar total IgE serum dan IgG anti--casein memiliki
nilai prognostik; yaitu bila didapatkan peningkatan pada awal penyakit, toleransi terhadap
susu sapi akan dicapai lebih lambat atau bahkan dapat pula sifat alergi yang terjadi bersifat
menetap.
Uji kulit yang dilakukan, disebut skin prick tests. Namun demikian perlu diketahui
bahwa uji kulit ini memiliki nilai prediktif positif yang rendah, karena tingginya hasil positif
palsu. Interpretasi ini perlu diperhatikan, sebab bila tatalaksana dilakukan berdasarkan hasil
positif ini, maka dapat saja terjadi penghindaran makanan yang sesungguhnya tidak perlu
dilakukan. Di sisi lain, tes ini juga memiliki nilai prediktif negatif yang tinggi, dengan
demikian bila didapatkan hasil yang negatif maka diagnosa alergi makanan dapat dianggap
kecil kemungkinannya.
Walau demikian dalam praktek klinisnya sehari-hari, diagnosa lebih sering ditegakkan
berdasarkan gejala dan respons klinis dari uji eliminasi dan provokasi. Pemeriksaan secara
laboratoris hanya bersifat pelengkap. Sedangkan penggunaan uji kulit pada anak, selain
karena masalah akurasinya yang kurang, perlu juga dipertimbangkan faktor ketidaknyamanan
yang akan timbul, mengingat penderita umumnya berusia di bawah 2-3 tahun.
Walaupun tampaknya mudah, pada beberapa keadaan diagnosis dapat menjadi sulit dan
membingungkan. Hal ini terjadi misalnya karena adanya reaktivasi dari makanan lain. Hal
lain yang perlu diperhatikan adalah protein susu sapi dapat menimbulkan alergi baik dalam
bentuk murni, atau bisa juga dalam bentuk lain seperti es krim, keju, dan kue yang
menggunakan susu sapi sebagai bahan dasarnya.

2.5.

Pemeriksaan Penunjang

11

Selain dari manifestasi klinis yang ada, untuk mendiagnosis adanya alergi susu sapi
pada anak dapat dilakukan beberapa tes penunjang atau tes diagnostik. Berikut ini adalah tes
untuk menilai alergi terhadap susu sapi, yaitu:
2.5.1. Skin Prick Test (SPT)
SPT merupakan tes yang cepat dan tidak mahal untuk mendeteksi sensitisasi mediasi
kelainan IgE dan dapat dikerjakan pada bayi dengan baik. Nilai prediksi negatif adalah baik
(>95%) dan dipastikan dengan tidak adanya reaksi mediasi IgE. Meskipun, hasil respon yang
positif tidak pasti menunjukan bahwa makanan merupakan penyebabnya (kurang spesifik),
dan hanya menunjukan sensitivitas terhadap makanan (atopi, pada keadaan tidak adanya
gejala alergi).
SPT kurang begitu berguna pada kelainan alergi usus yang sensitif terhadap makanan
daripada alergi yang dimediasi oleh IgE. Pada alergi mediasi non IgE, seperti Food proteininduced enterocolitis atau colitis akibat susu menghasilkan hasil tes yang negatif. Meskipun
begitu, SPT bergunan dalam mengeluarkan diagnosis banding alergi mediasi IgE atau dalam
keadaan patologi yang disebabkan mekanisme kombinasi, khususnya esofagitis eosinofilik
dimana

SPT

dapat

membantu

mengetahui

penyebab

dari

alergennya.

Gambar Skin Pricks Test.


2.5.2. Atopy Patch Test
Pada tes ini, makanan diberikan selama 48 jam pada kulit menggunakan patch yang
tertutup. Tes positif menunjukan terjadinya eritema, indurasi dan/atau lesi vesikulus yang
muncul 24 -48 jam kemudian pada lokasi patch. Secara teoritis mekanismenya sama dengan

12

mekanisme limfosit sel T yang serupa dengan terjadinya mekanisme enteropati. Meskipun
begitu, sel T dari lokasi yang berbeda mengekspresikan marker awal yang berbeda, seperti
CLA (Cutaneus Lymphocyte Antigen) untuk kulit dan 47-integrin untuk usus, yang mana
dapat merubah sensitivitas dan spesifisitas dari tes. Tes ini telah diteliti pada kasus dermatitis
yang parah dimana sensitivitasnya sekitar 65%. Telah ditunjukkan bahwa tes ini membantu
untuk mengetahui penyebab makanan pada esofagitis pada anak-anak tetapi seringkali
hasilnya negatif pada pasien dewasa.

Gambar Atopy Patch Test.

2.5.3. Diet Eliminasi dan Tes Tantangan Pemberian Makanan (Oral Food Challenge)
Bila diagnosis masih belum jelas, oral food challenge merupakan standar emas.
Sebuah protokol diterbitkan oleh Bock SA pada tahun 1988 dan protokol standar telah
diusulkan oleh European Academy of Allergy and Clinical Immunology pada tahun 2004.
Pasien mencerna, lebih dari 2 jam, secara progresif meningkatkan jumlah dari makanan yang
diduga membuat alergi. Prosedur dihentikan ketika muncul gejala klinis (tes positif) atau
setelah jumlah makanan yang dimakan sudah mencapai batasnya dan reaksi alergi tidak
muncul. Karena terdapat reaksi anafilaksis, tes ini harus dipimpin secara ketat, oleh tenaga
medis yang terlatih, dan kesiapan peralatan resusitasi. Protokol ini lama, mahal, dan dapat
menyebabkan kecemasan atau ketidaknyamanan reaksi klinis, namun pemeriksaan ini
merupakan indikasi pasti pada pasien dengan diagnosis yang tidak jelas.
13

Dasar dari diagnosis food-induced gastrointestinal allergy ialah respon terhadap diet
eliminasi, dengan timbulnya gejala yang berulang ketika diberikan makanan atau susu.
Disebabkan reaksi alergi biasanya tertunda, diet eliminasi harus dilakukan untuk setidaktidaknya 1 (satu) bulan sebelum diberikan tantangan makanan (food challenge). Namun,
identifikasi penyebab makanan seringkali berat dan dokter kadang-kadang harus meresepkan
diet ketat yang "oligo-antigen".
Pada beberapa sindrom alergi seperti food protein-induced enterocolitis, tantangan
pemberian makanan dapat menyebabkan reaksi klinis berbahaya yang mengarah kepada syok
hipovolemik. Oleh karena itu, sangat dianjurkan untuk memasang jalur intravena dan
memiliki supervisi medis dengan fasilitas resusitasi dan penatalaksanaan segera.
2.5.4. Uji In Vitro
Dalam uji in vitro seperti ECP (Eosinophilic Cationic Protein), tes aktivasi basophil
atau tes proliferasi limfosit tidak menunjukkan sensitivitas atau spesifisitas dalam
mendiagnosis alergi makanan.
Namun berbeda dengan penelitian yang dilakukan Edit Hidvgi dan rekan-rekan
(2001) yang menyimpulkan bahwa normalisasi kadar serum ECP dapat menjadi indikasi
berhentinya alergi susu sapi. Oleh karena itu, pengukuran serum ECP mungkin dapat
membantu dalam menentukan waktu yang optimal untuk mengulang uji pemberian tantangan
makanan, sehingga hasilnya akan cenderung lebih negatif. Penurunan kadar yang signifikan
dari serum ECP 2 jam setelah uji awal pemberian tantangan makanan dapat dijelaskan oleh
fakta bahwa protein ini dikeluarkan ke dalam lumen usus
2.5.5. Dosis Antibodi Serum IgE
Pemeriksaan kuantitif dari antibodi IgE spesifik terhadap makanan sering menjadi
langkah yang berikutnya. Alergen yang diduga diikat ke matriks padat dan dipaparkan ke
serum pasien. Antibodi IgE spesifik untuk alergen mengikat ke matriks protein dan dideteksi
menggunakan antibodi spesifik sekunder pada bagian Fc dari IgE manusia. Hampir sama
dengan skin test, sensitisasi dapat muncul tanpa reaksi klinis, dan tes tidak dapat digunakan
untuk mendiagnosis alergi makanan tanpa adanya riwayat klinis alergi makanan. Meskipun
begitu, meningkatnya konsentrasi dari spesifik IgE akibat makanan berhubungan dengan
meningkatnya kemungkinan reaksi klinis.

14

Meskipun memiliki sensitivitas yang baik, pada sebagian kecil pasien dengan reaksi
gejala klinis alergi yang sesuai namun serum IgE spesifik akibat makanan tidak dapat
dideteksi
2.6.
Penatalaksanaan
2.6.1. Diet Eliminasi
Penatalaksanaan utama alergi makanan (dalam hal ini susu sapi) adalah diet eliminasi.
Pasien dan keluarganya harus diajarkan untuk selalu membaca label makanan yang
mengandung susu atau produknya (mentega, kasein, lactalbumin, lactoglobulin atau laktosa).
Pada anak kecil, diet eliminasi harus dipertimbangkan dengan hati-hati dan
memerlukan tindak lanjut medis yang terus-menerus, karena diet eliminasi secara serius dapat
mengganggu kualitas hidup dan membuat efek samping yang parah. Ketika alergi susu sapi
didiagnosis pada bayi, dokter harus merekomendasikan kepada orangtua penggunaan
makanan pengganti susu berdasarkan extensively hydrolysed susu sapi dan harus
mengobservasi pasien untuk menentukan waktu yang paling tepat untuk diberikan kembali
susu sapi tersebut.
Extensively hydrolysed formulas merupakan disusun oleh campuran peptida dan asam
amino yang diproduksi dari kasein susu sapi atau air dadih dan dapat ditoleransi pada 95%
anak yang alergi terhadap susu. Jika gejalanya tetap persisten, maka dapat digunakan formula
asam amino, khususnya pada anak dengan alergi beberapa makanan dan gangguan
pertumbuhan. Dibandingkan dengan eHF, Soy formula (SF) atau susu kedelai merangsang
reaksi yang lebih sering pada anak-anak yang mengalami alergi protein susu sapi berusia
kurang dari 6 bulan. Soy formula dapat menginduksi terjadinya gejela-gejala gastrointestinal.
Susu kedelai, tidak sesuai dengan kebutuhan gizi anak-anak secara sempurna. Selain itu,
meskipun tidak adanya protein homolog dan reaksi silang alergi, sekitar 10% dari reaksi
mediasi IgE dan 60% dari anak-anak reaksi mediasi non IgE juga alergi terhadap kedelai.
Kebanyakan orang tua ingin mengganti susu sapi dengan susu binatang mamalia
lainnya atau susu kedelai. Meskipun begitu, sebenarnya setiap pasien alergi susu sapi
memiliki reaksi silang dengan susu biri-biri betina atau susu kambing, lagi pula susu-susu
tersebut tidak memiliki nutrisi yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan bayi dan dapat
menyebabkan anemia megaloblastik disebabkan kekurangan asam folat. Beberapa studi
menyarankan bahwa susu unta dan keledai memiliki imunitas yang lebih baik namun
komposisi lainnya sangat berbeda dari ASI sehingga tidak dapat digunakan. Susu kambing
sering menyebabkan terjadinya reaksi alergi pula lebih dari 90% anak dengan alergi protein
15

susu sapi, dan 15% pada susu keledai, selain itu juga memiliki harga yang mahal. Susu
binatang mamalia lainnya bukanlah pilihan nutrisi yang adekuat.
Amino acid formula (AAF) tidak bersifat alergenik, namun kekurangannya ialah
mempunyai harga yang mahal dan rasa yang tidak enak.
Nasi bersifat alergenik dan seringkali berpengaruh pada terjadinya sindrom
enterocolitis pada bayi-bayi di Australia. Namun data yang berbeda ditunjukan oleh efek pada
pertumbuhan dari protein yang terkandung di dalam nasi. Pada anak-anak di Itali, rice
formula dapat ditoleransi pada anak dengan alergi protein susu sapi.
Rice formula dapat digunakan sebagai pilihan pada kasus-kasus tertentu apalagi
dengan rasa yang lebih baik dan harga yang lebih murah.
Dengan demikian, extensively hydrolysed formula adalah pengganti susu sapi yang
direkomendasikan pada kasus alergi susu bayi dan anak-anak kecil.
2.6.2. Pengobatan Darurat
Dokter harus memberikan penjelasan fungsi dari pengobatan darurat pada kasus-kasus
paparan yang accidental (tidak disengaja). Pengobatan ini meliputi antihistamin untuk reaksireaksi kulit ringan dan gastrointestinal, dan penggunaan adrenalin yang dapat disuntik sendiri
untuk reaksi sistemik atau reaksi pada pernapasan. Kortikosteroid dapat juga diberikan untuk
mencegah gejala-gejala fase rebound dan fase lambat namun pasien harus diberikan inform
consent dengan jelas tentang fase lambat tersebut dan penggunaan adrenalin yang tidak
terlambat.
2.6.3. Evolusi
Alergi susu mediasi IgE pada anak-anak telah ditunjukkan mencapai resolusi pada
kebanyakan pasien sebelum usia 3 (tiga) tahun. Oleh karena itu, bayi harus dievaluasi secara
teratur oleh seorang spesialis, yang akan menentukan waktu yang paling tepat untuk
pengenalan susu ulang. Namun, sekitar 20% dari pasien akan tetap alergi untuk jangka waktu
yang lebih lama. Faktor prognosis bergantung pada kadar IgE spesifik terhadap susu dan
kadarnya menurun dari waktu ke waktu.
2.6.4. Algoritma Penatalaksanaan Alergi Susu Sapi Di Bawah 1 tahun
Ketika alergi pada susu sapi diketahui, bayi harus diberikan diet bebas protein susu
sapi selama 2-4 minggu. 4 minggu dimaksudkan untuk gejala gastrointestinal kronis. Bayi

16

sebaiknya diberi makan dengan eHF atau SF pada anak-anak berusia lebih dari 6 bulan dan
tanpa gejala gastrointestinal.
Jika gejalanya membaik pada diet yang ketat, pemberian tantangan makanan sasu sapi
merupakan tindakan diagnostic wajib untuk menentukan diagnosis. Jika tes pemberian
tantangan makanan positif, anak harus mengikuti diet eliminasi dan mengulangi tes
pemberian tantangan makanan setelah 6 bulan dan pada beberapa kasus dilulang 9-12 bulan
kemudian. Jika tes pemberian tantangan makanan negatif, diet yang bebas sudah dilakukan.
Susu sapi pengganti digunakan pada bayi kurang dari 12 bulan. Pada anak yang alergi
protein susu sapi yang lebih tua, eHF dan AAF kurang berguna karena diet yang adekuat
lainnya dapat didapatkan secara mudah. Gejala akut yang parah seperti edema laryngeal,
asma akut dengan kesulitan respiratori, anafilaksis.
Jika terdapat salah satu dari gejala ini sebagai akibat dari alergi protein susu sapi, bayi
harus mengikuti diet bebas susu sapi. Sebagai penggantinya, eHF atau SF atau AAF dapat
digunakan. Penggunaan eHF dan SF harus dilakukan dibawah supervisi medis karena
kemungkinan terjadinya reaksi alergi. Jika diberikan AAF maka AAF diberikan selama 2
(dua) minggu kemudian bayi dapat dirubah kembali SF atau eHF.
Pada anak dengan gejala alergi gastrointestinal parah yang lambat dengan
pertumbuhan yang buruk, anemia atau hipoalbuminemia atau esofagogastropati eosinofilik,
dianjurkan untuk memulai diet eliminasi menggunakan AAF kemudian diganti eHF. Efek dari
diet tersebut dicek kembali dalam 10 (sepluluh) hari untuk sindrom enterocolitis, 1-3 minggu
untuk enteropati dan 6 minggu untuk esofagogastropati eosinofilik.
Pada anak dengan anafilaksis dan tes IgE yang positif atau reaksi gastrointestinal yang
parah, tes pemberian tantangan makanan tidak boleh dilakukan sebelum 6-12 bulan setelah
reaksi alergi terakhir. Anak tersebut dilarang minum susu sapi sampai usia 12 bulan, tetapi
pada anak dengan sindrom enterocolitis dilat=rang diberikan susu sapi sampai usia 2-3 tahun.
Anak dengan gejala reaksi alergi yang parah harus dirujuk ke pusat spesialistik. eHF
atau AAF digunakan pada anak kurang dari usia 12 bulan dan pada anak lebih tua dengan
gejala gastrointestinal yang parah. Pada anak dengan usia > 12 bulan dengan anafilaksis,
penggantian susu sapi tidak diperlukan.
Pada bayi yang diberikan ASI eksklusif, gejala yang diduga berhubungan dengan
alergi protein susu sapi ialah sampir selalu reaksi mediasi non IgE sebagai dermatitis atopi,
muntah, diare, kolik.
Pada bayi dengan gejala mederat-parah, protein susu sapi, telur dan makanan lain
harus dipantang oleh ibu hanya jika terdapat riwayat yang jelas. Oleh karena itu, bayi tersebut
17

harus durujuk ke klinik spesialis. Diet eliminasi pada ibu dilakukan selama 4 minggu. Jika
tidak terdapat perbaikan maka diet harus di stop. Jika gejalanya membaik, dianjurkan ibu
meminum susu sapi dengan jumlah yang banyak selama 1 minggu. Jika terjadi gejala alergi,
ibu harus melanjutkan dietnya dengan diberikan siet tambahan kalsium. Bayi dapat disapih
serupa dengan bayi yang sehat, namun susu sapi harus dihindari sampai usia 9-12 bulan, dan
sekurang-kurangnya 6 bulan dari permulaan diet. Jika jumlah ASI kurang, eHF dan SF (jika
usia > 6 bulan) dapat juga diberikan.
Jika setelah diberikan susu sapi kembali gejala tidak muncul, maka makanan yang
sebelumnya dilarang dapat diberikan kembali satu per satu pada ibu.
Laktosa
Konsep alergi terhadap laktosa sudah sangat mendarah daging bahwa laktosa dapat
merangsang terjadinya alergi dikemukakan dalam diagnosis banding terhadap efek samping
dari makanan ketika penyebabnya tidak jelas. Reaksi alergi terhadap laktosa telah ditunjukan
oleh studi kasus yang melaporkan terjadinya reaksi alergi yang cepat setelah pemberian royal
jelly. Pabrik-pabrik lebih senang penggunaan laktosa dari ekstraksi susu daripada yang
disintesis disebabkan alasan harga namun jarang disebutkan pada label dari produk tersebut.
Sehingga para ahli alergi menganjurkan untuk menghindari makanan yang mengandung
laktosa dikhawatirkan adanya paparan dari protein residu kepada anak yang alergi terhadap
susu sapi. Pada penelitian yang dilakukan oleh Alessandro dan rekan-rekannya menemukan
bahwa pemberian diet bebas laktosa atau laktosa residu pada makanan pada anak dengan
alergi terhadap susu sapi adalah tidak perlu. Malahan, dapat terjadi ketidakseimbangan nutrisi
atau defisiensi gizi yang dapat disebabkan oleh pembatasan diet produk susu, khususnya
laktosa. Penelitian tersebut memiliki kesimpulan bahwa pada anak yang hipersensitif
terhadap susu sapi, secara klinis masih memilki toleransi terhadap laktosa dan aman
dikonsumsi sebagai makanan atau sebagai obat dengan komposisi laktosa di dalamnya.
2.7.

Pencegahan
Pencegahan alergi dilakukan sedini mungkin. Hal ini dapat dilakukan sebelum anak

tersensitisasi protein susu sapi, yaitu pada masa intrauterin. Pencegahan dapat dilakukan
dengan mengkonsumsi susu sapi yang hipoalergi yaitu susu sapi partially hydrolyzed untuk
merangsang pembentukan terjadinya toleransi di masa yang akan datang. Ketika reaksi alergi
tetap terjadi setelah pemberian susu yang hipoalergi, maka pemberian susu harus digantikan
oleh susu lain seperti susu kedelai.
18

Pada bayi, berdasarkan rekomendasi Eropa dan Amerika sebenarnya bergantung pada
pemberian ASI eksklusif selama 4-6 bulan, diikuti dengan penundaan pengenalan makanan
padat pada anak dengan risiko atopik (seperti atopik orang tua atau saudara kandung, atau
anak-anak dengan dermatitis atopik). Namun, studi terbaru menunjukkan bahwa bayi yang
terkena alergi makanan (dalam hal ini susu sapi) pada awal kehidupan bayi melalui rute oral
cenderung kurang akan memiliki alergi terhadap makanan dari bayi tanpa eksposur tersebut.
Alergi susu sapi seringkali terdapat pada anak yang memiliki alergi makanan lainhya pada
usia yang lebih tua. Pencegahan dan pengobatan yang baik adalah penting dalam mencegah
alergi terhadap makanan di masa yang akan datang. Secara umum terdapat 3 (tiga) fase
pencegahan terhadap alergi susu, yaitu:
Pencegahan Primer
Yang dilakukan sebelum tersensitisasi. Dilakukan sejak prenatal pada janin dengan
keluarga yang memiliki bakat dermatitis atopi. Menghindari dengan cara memberikan susu
sapi yang hipoalergi, seperti susu sapi partially hydrolyzed, dengan tujuan untuk merangsang
toleransi dari alergi susu sapi pada masa yang akan datang, disebabkan masih mengandung
sedikit partikel dari susu sapi, sebagai contoh dengan merangsang IgG blocking agent.
Tindakan pencegahan ini juga dilakukan pada makanan alergi makanan lainnya, dan juga
menghindari merokok.
Pencegahan Sekunder
Dilakukan setelah sensitisasi tetapi manifestasi penyakit alergi tidak muncul. Kondisi
sensitisasi ditentukan oleh pemeriksaan IgE spesifik dalam serum atau darah tali pusat, atau
dengan uji kulit. Saat tindakan yang optimal adalah usia 0-3 tahun. Penghindaran dilakukan
dengan cara mengganti susu sapi menjadi susu sapi non alergenik, seperti susu sapi yang
dihidrolisis sempurna atau pengganti susu sapi seperti susu kedelai yang tidak membuat
terjadinya sensitisasi terjadinya manifestasi penyakit alergi. ASI eksklusif tampaknya juga
dapat mengurangi risiko alergi.
Pencegahan Tertier
Dilakukan pada anak-anak yang telah mengalami manifestasi sensitisasi dan
menunjukkan penyakit alergi awal seperti dermatitis atopik atau rinitis, tetapi belum
menunjukkan gejala alergi yang lebih berat seperti asma. Saat tindakan yang optimal adalah
pada usia 6 bulan sampai 4 tahun.
19

Penghindaran juga dilakukan dengan memberikan susu sapi hidrolisat sempurna atau
pengganti

susu

sapi.

Penyediaan

obat

preventif

seperti

setirizin,

imunoterapi,

imunomodulator tidak direkomendasikan karena belum terbukti secara klinis bermanfaat.

2.8.

Prognosis
Antigenitas dan alergenitas protein susu sapi ini diketahui berkaitan dengan umur 8

dan alergi yang terjadi kebanyakan berkurang atau menghilang di usia 2-3 tahun. Bahkan ada
pula yang menyatakan alergi susu sapi hanya terjadi pada tahun pertama kehidupan.
Berdasarkan inilah pada usia tersebut dapat dicoba diberikan lagi susu sapi sedikit-sedikit dan
dilihat apakah alergi susu sapi masih ada atau tidak.
Bayi dengan alergi susu sapi memiliki risiko yang lebih besar untuk mengalami alergi
terhadap bahan makanan lain. Mereka juga memiliki risiko yang lebih besar untuk
mengalami asma atau bentuk alergi lainnya dalam usia selanjutnya. Untuk itu, bagi anak yang
mengalami alergi susu sapi, dianjurkan untuk menghindari makanan yang juga memiliki sifat
alergenitas tinggi, seperti kacang, ikan, atau makanan laut, sampai usia 3 tahun.4 Walaupun
demikian anak yang memiliki alergi susu sapi tak selalu alergi terhadap daging sapi atau bulu
sapi, bahkan penelitian yang telah dilakukan hanya mendapatkan angka kurang dari 10% dari
penderita alergi susu sapi yang mengalami reaksi terhadap daging sapi. Di samping itu,
proses pemanasan maupun pengolahan juga akan semakin menurunkan sifat alegenitas
daging sapi ; karenanya daging sapi yang dimasak secara baik sangat jarang menimbulkan
masalah pada penderita protein susu sapi.
Dalam kaitannya dengan sifat alergi yang dimilikinya, berbagai penelitian telah
memperlihatkan pola hubungan berkesinambungan proses sensitisasi alergen dengan
perkembangan dan perjalanan alergi yang dikenal dengan nama allergic march, yaitu
perjalanan alamiah penyakit alergi. Secara klinis, allergic march terlihat berawal sebagai
alergi pada saluran cerna (umumnya berupa diare karena alergi susu sapi) yang akan
berkembang menjadi alergi pada lapisan kulit (dermatitis atopi) dan kemudian alergi pada
saluran napas (asma bronkial, rinitis alergi).

20

BAB III
KESIMPULAN
Alergi susu sapi adalah suatu kumpulan gejala yang mengenai banyak organ dan
sistem tubuh yang disebabkan oleh alergi terhadap susu sapi dengan keterlibatan mekanisme
sistem imun, yang disebabkan oleh kandungan protein di dalam susu sapi. Alergi susu sapi
seringkali diduga terjadi pada pasien, disertai banyak gejala klnis. Sindrom klinis yang terjadi
sebagai akibat alergi pada susu dapat bermacam-macam, meskipun demikian dapat diketahui
dengan baik. Penatalaksanaan alergi dapat dilakukan kepada bayi maupun juga kepada ibu
yang memberikan ASI-nya. Dan pencegahan saat ini sudah dapat dilakukan semenjak masih
dalam kandungan.

21

DAFTAR PUSTAKA
1. Sampson HA. Food allergy. Part I: Immunopathogenesis and clinical disorders.
J.Allergy Clin Immunol 1999;103:717-28
2. Sampson HA. Food allergy. Part II: Diagnosis and management. J.Allergy Clin
Immunol 1999;103:981-9
3. Sicherer Sh, Sampson HA. Food hypersensitivity and

atopic

dermatitis:

Pathophysiology,epidemiology,diagnosis and management. J Allergy Clin Immunol


1999;104:s114-s122
4. Burks AW, James JM, Hiegel A, Wilson G, et al. Atopic dermatitis and food
hypersensitivity reactions. J Pediatr 1998;132:132-6
5. Bishop MJ, Hasting. Natural history of cows milk allergy. Clinical outcome. J Pediatr
1990;116:862-7
6. William LW, Bock SL. Skin testing and food challenges for evaluation of food allergy.
Immun and allergy clinics of North Amer 1999;19:479-93
7. Ishizaka K, Ishizaka T, Hornbrook MM. Physiochemical properties of human reaginic
antibody. J Immunol 1966;97:75-84
8. Zeiger RS, Sampson HA, Bock SA, Burks JR, et al. Soy allergy in infants and
children with IgE associated cows allergy. J Pediatr 1999;134:614-22

22