a.

Anatomi
Hati, kandung empedu dan pankreas berkembang dari cabang usus depan fetus dalam
suatu tempat yang kelak menjadi duodenum, ketiganya terkait erat dalam fisiologi
pencernaan.
Kandung Empedu (Vesika Felea)
Embriologi
Cikal Bakal saluran empedu dan hati adalah penonjolan sebesar 3 milimeter yang
timbul di daerah ventral usus depan (foregut). Bagian kranial tumbuh menjadi hati,
bagian kraudal menjadi pankreas, sedangkan bagian sisanya menjadi kandung empedu.
Dari tonjolan berongga yang bagian padatnya kelak menjadi sel hati, tumbuh saluran
empedu yang bercabang-cabang seperti pohon diantara hati tersebut.
Anatomi
Kandung empedu berbentuk bulat lonjong seperti buah alpukat dengan panjang sekitar
4-6 cm dan berisi 30-60 ml empedu. Bagian fundus umunya menonjol sedikit ke luar tepi
hati, dibawah lengkung iga kanan, di tepi lateral m. Rektus abdominis. Sebagian korpus
menempel dan tertanam di dalam jaringan hati. Kandung empedu tertutup seluruhnya
oleh peritonium viseral, tetapi infundibulum kandung empedu tidak terfiksasi ke
permukaan hati oleh lapisan peritonium. Apabila kandung empedu mengalami distensi
akibat bendungan oleh batu, bagian infundibulum menonjol seperti kantong yang disebut
kantong hartmann.
Duktus sistikus panjangnya 1-2 cm dengan diameter 2-3 mm. Dinding lumennya
mengandung katup berbentuk spiral disebut katup spiral heister, yang memudahkan
cairan empedu mengalir masuk ke kandung empedu, tetapi menahan aliran keluarnya.
Saluran empedu ekstrahepatik terletak dalam ligamentum hepatoduodenale yang batas
atasnya porta hepatis, sedangkan batas bawahnya distal papilla vater. Bagian hulu saluran
empedu intrahepatik berpangkal dari saluran paling kecil yang disebut kanilikulus
empedu yang meneruskan curahan sekresi empedu melalui duktus interlobaris dan
selanjutnya ke duktus hepatikus di hillus.
Panjang duktus hepatikus kanan dan kiri masing-masing antara 1-4 cm. Panjang duktus
hepatikus komunis sangat bervariasi, bergantung pada letak muara duktus sistikus.
Duktus koledokus berjalan di belakang duodenum menembus jaringan pankreas dan

dinding duodenum membentuk papilla vater yang terletak di sebelah medial dinding
duodenum. Ujung distalnya dikelilingi oleh Sfingter Oddi, yang mengatur aliran empedu
ke dalam duodenum. Duktus pakreatikus umumnya bermuara di tempat yang sama
dengan duktus koledokus di dalam papilla vater, tetapi juga dapat terpisah. Sering
ditemukan variasi anatomi kandung empedu, saluran empedu dan pembuluh arteri yang
memperdarahai kandung empedu dan hati. Variasi yang kadang ditemukan dalam bentuk
luas ini, perlu diperhatikan para ahli bedah untuk menghindari komplikasi pembedahan,
seperti perdarahan atau cedera pada duktus hepatikus atau duktus koledokus.
Fisiologi
Empedu diproduksi oleh sel hepatosit sebanyak 500-1500 ml perhari. Di luar
waktu makan, empedu disimpan untuk sementara di dalam kandung empedu, dan disini
mengalami pemekatan sekitar 50%.
Pengaliran cairan empedu dipengaruhi oleh tiga faktor, yaitu sekresi empedu oleh
hati, kontraksi kandung empedu, dan tahanan sfingter koledokus. Dalam keadaan puasa,
empedu yang diproduksi akan dialih-alirkan ke dalam kandung empedu. Setelah makan,
kandung empedu kontraksi, sfingter relaksasi dan empedu mengalir ke dalam duodenum.
Aliran tersebut sewaktu-waktu seperti disemprotkan karena secara inermitten tekanan
saluran empedu akan lebih tinggi daripada tahanan sfingter.
Kolesistokinin (CCK) hormon sel APUD (Amine Percusor Uptake and
Decarboxylation cells) dari selaput lendir usus halus, dikeluarkan atas rangsangan
makanan berlemak atau produk lipolitik dalam lumen usus. Hormon ini merangsang
nervus fagus sehingga terjadi kontraksi kandung empedu. Dengan demikian, CCK
berperan besar terhadap terjadinya kontraksi kandung empedu setelah makan.
Fisiologi Produksi Empedu
Sebagai bahan ekskresi, empedu memiliki 3 fungsi utama. Yang pertama, garam empedu,
fosfolipid dan kolesterol beragregasi di dalam empedu untuk membentuk micelles
campuran. Dengan emulsifikasi, kompliks micelles ini memungkinkan absorpsi lemak
dan vitamin yang larut dalam lemak (A, D, E, dan K) yang ada dalam usus. Absorpsi
mineral tertentu (kalsium, tembaga, besi) juga dipermudah. Kedua, empedu bertindak
sebagai vehikel untuk ekskresi usus bagi banyak senyawa yang dihasilkan secara

endogen dan eksogen (seperti bilirubin). Ketiga, sebagian dengan menetralisir asam
lambung, empedu membantu mempertahankan lingkungan alkali yang tepat di dalam
duodenum yang dengan adanya garam empedu, memungkinkan aktivitas maksimum
enzim pencernaan sesudah makan.
Normalnya, hepatosit dan saluran empedu menghasilkan 500-1500 ml empedu
tiap harinya. Produksi empedu merupakan proses kontinyu yang hanya sebagian menjadi
sasaran regulasi saraf, hormon dan humoral. Masukan (input) vagus bekerja langsung
pada sel saluran empedu untuk meningkatkan sekresi air dan elektrolit, sedangkan
aktivitas simpatis splanknikus cenderung menghambat produksi empedu secara tidak
langsung dengan menurunkan aliran darah ke hati. Hormon gastrointestinal kolesistokinin
(CCK), sekretin dan gastrin memperkuat sekresi duktus dan aliran empedu dalam respon
terhadap makanan. Garam empedu sendiri bertindak sebagai koleretik kuat selama masa
sirkulasi enterohepatik yang dinaikkan.
Sekresi aktif garam empedu oleh hepatosit merupakan faktor utama yang
meregulasi volume empedu yang disekresi. Air dan elektrolit mengikuti secara pasif
sepanjang perbedaan osmolar untuk mempertahankan netralitas. Ekskresi lesitin dan
koloesterol ke dalam kanalikuli untuk membentuk micelles campuran, sulit dipahami dan
bisa digabung dengan sekresi garam empedu melintasi membran kanalikulus. Sistem
transpor aktif terpisah dan berbeda menimbulkan sekresi bilirubin dan anion organik lain.
Sel duktulus meningkatkan sekresi empedu dengan memompakan natrium dan bikarbonat
ke dalam lumen.
Empedu disekresi secara kontinyu oleh hati ke dalam saluran empedu. Selama
puasa, kontraksi tonik sfingter oddi menyebabkan empedu refluks ke dalam vesika
biliaris, tempat dimana empedu disimpan dan dipekatkan. Disini, garam empedu, pigmen
empedu dan kolesterol dipekatkan sebanyak sepuluh kali lipat oleh absorpsi air dan
elektrolit. Sekitar 50% kumpulan garam empedu dalam vesika biliaris selama puasa.
Tunika mukosa vesika biliaris juga mensekresi mukus yang bisa melakukan fungsi
perlindungan. Dengan makan, CCK dilepaskan oleh lemak dan dengan jumlah kecil oleh
asam amino yang memasuki duodenum; CCK merangsang kontraksi vesika biliaris dan
relaksasi sfingter oddi. Bila tekanan dalam duktus koledokus melebihi tekanan
mekanisme sfingter (15 sampai 20 cmHg), maka empedu memasuki lumen duodenum.

Input vagus memudahkan tonus dan kontraksi vesika biliaris; stelah vagotomi, bila timbul
stasis relatif dan merupakan predisposisi pembentukan batu empedu. Setelah
kolesistektomi, aliran empedu ke dalam duodenum diregulasi hanya oleh sfingter.
Fungsi Kandung Empedu
a. Tempat menyimpan cairan empedu dan memekatkan cairan empedu yang ada di dalamnya
dengan cara mengabsorpsi air dan elektrolit. Cairan empedu ini adalah cairan elektrolit yang
dihasilkan oleh sel hati.
b. Garam empedu menyebabkan meningkatnya kelarutan kolesterol, lemak dan vitamin yang
larut dalam lemak, sehingga membantu penyerapannya dari usus. Hemoglobin yang berasal
dari penghancuran sel darah merah diubah menjadi bilirubin dan dibuang ke dalam empedu.
Predisposisi Terbentuknya Batu Kandung Empedu
Terbentuknya empedu abnormal akibat penyakit hati primer
Penurunan konsentrasi garam empedu bilier
Peningkatan konsentrasi kolesterol bilier
Kelainan ileum yang menyebabkan peningkatan siklus enterohepatik
Gangguan fungsi kandung empedu:
Kegagalan dalam pengosongan kandung empedu
Peningkatan konsentrasi empedu sehingga menjadi sangat jenuh
Faktor risiko batu empedu dikenal dengan singkatan 4F: yaitu Forty, Female, Fat,
Family.
Patogenesis Batu Empedu Kolesterol
Terbentuknya batu kolesterol diawali adanya presipitasi kolesterol yang membentuk
kristal kolesterol. Beberapa kondisi yang menyebabkan terjadinya presipitasi kolesterol
adalah:
1. absorpsi air,
2. absorpsi garam empedu dan fosfolipid
3. sekresi kolesterol yang berlebihan pada empedu
4. adanya inflamasi pada epitel kandung empedu
5. kegagalan untuk mengosongkan isi kandung empedu
6. adanya ketidakseimbangan antara sekresi kolesterol
7. fosfolipid dan asam empedu, peningkatan produksi musin di kandung empedu dan

penurunan kontraktilitas dari kandung empedu. Batu kolesterol terbentuk ketika

konsentrasi kolesterol dalam saluran empedu melebihi kemampuan empedu untuk
mengikatnya dalam suatu pelarut, kemudian terbentuk kristal yang selanjutnya
membentuk batu.
Pembentukan batu kolesterol melibatkan tiga proses yang panjang yaitu
pembentukan empedu yang sangat jenuh (supersaturasi), pembentukan kristal kolesterol
dan agregasi serta proses pertumbuhan batu. Proses supersaturasi terjadi akibat
peningkatan sekresi kolesterol, penurunan sekresi garam empedu atau keduanya.
Konsentrasi empedu yang melebihi indeks saturasi kolesterol membuat empedu menjadi
sangat jenuh. Akibatnya terjadi peningkatan kolesterol dalam vesikel. Vesikel unilamelar
yang jenuh kolesterol ini bergabung membentuk vesikel kolesterol multilamelar,
kemudian terbentuk cluster yang dapat bertindak sebagai inti pembentukan Kristal
kolesterol. Pembentukan inti ini bisa bersifat homogen dan heterogen. Inti homogen
terjadi apabila pembentukan Kristal tanpa material asing, sedangkan heterogen apabila
pembentukan kristal disertai material asing seperti sel epitel, protein, garam kalsium atau
benda asing. Pembentukan inti yang bersifat heterogen lebih sering terjadi dibandingkan
dengan homogen. Kristal kolesterol ini terus tumbuh dan menggumpal dengan musin
membentuk suatu batu.
Pembentukan kristal kolesterol dapat dipacu (promoter) dan dihambat (inhibitor)
oleh suatu zat tertentu. Diperkirakan promoter dan inhibitor tersebut berperan saat
pembentukan inti kolesterol. Protein dapat bertindak sebagai promoter dan inhibitor.
Protein bilier dengan berat molekul lebih dari 130 kDa (Kilo Dalton) merupakan suatu
promoter, sedangkan protein dalam empedu normal merupakan suatu inhibitor. Faktor
antinukleasi dari protein tersebut menjaga kestabilan vesikel kolesterol fosfolipid dalam
empedu normal dan menghambat proses kristalisasi. Faktor antinukleasi tersebut adalah
Apolipoprotein A-I dan Apolipoprotein A-II. Musin dari kandung empedu juga
merupakan promoter. Musin mempercepat pembentukan kristal kolesterol. Pemberian
obat aspirin yang menghambat pengeluaran musin dikatakan mampu menghambat
pembentukan Kristal kolesterol. Kecepatan pembentukan kristal ini dipengaruhi oleh
keseimbangan antara faktor pro dan antinukleasi. Stasis dari kandung empedu juga
mempengaruhi pembentukan kristal empedu dari bentuk mikroskopik menjadi bentuk

makroskopik. Pergerakan kandung empedu menghambat pembentukan batu.

Patogenesis Batu Non Kolesterol (Batu Pigmen)
Batu pigmen sebagian besar terbentuk dari bilirubin yang tak terkonjugasi.
Bilirubin tak terkonjugasi terdapat dalam pigmen empedu normal dalam jumlah yang
sedikit, namun sangat sensitif untuk mengalami presipitasi oleh ion kalsium. Proses ini
belum sepenuhnya diketahui, namun diduga sebagai awal terbentuknya batu adalah
terjadi proses polimerisasi sehingga terbentuk polymers of cross-linked bilirubin
tetrapyrroles. Pencetus terjadinya proses polimerisasi juga belum diketahui, namun
diduga disebabkan oleh radikal bebas atau singlet oksigen yang diproduksi oleh hepar
atau oleh makrofag atau neutrofil dalam mukosa kandung empedu. Pada manusia
peningkatan kadar bilirubin tak terkonjugasi merupakan akibat dari peningkatan kadar
hemoglobin. Peningkatan bilirubin tak terkonjugasi dapat juga timbul akibat peningkatan
proses hidrolisis enzimatik (beta glukoronidase) dari bilirubin terkonjugasi atau
penurunan jumlah inhibitor beta glukoronidase yaitu asam glutarat. Musin glikoprotein
merupakan kerangka terbentuknya batu pigmen. Musin diproduksi oleh kripta kandung
empedu. Hipersekresi musin juga memainkan peranan penting dalam pembentukan batu
pigmen.
Patogenesis Batu Pigmen Hitam
Batu pigmen hitam banyak dijumpai pada pasien-pasien sirosis, penyakit
hemolitik seperti talasemia dan anemia sel sickle. Batu pigmen hitam dijumpai dalam
empedu yang steril dalam kandung empedu. Pada gambaran radiologis hamper 50%
terlihat sebagai gambaran radioopak, akibat mengandung kalsium karbonat dan kalsium
fosfat dalam konsentrasi yang tinggi. Batu pigmen hitam biasanya mengkilat atau tumpul
seperti aspal, sedangkan batu pigmen coklat lembek, dengan konsistensi seperti sabun.
Batu pigmen hitam terjadi akibat melimpahnya bilirubin tak terkonjugasi dalam cairan
empedu.
Peningkatan ini disebabkan oleh karena peningkatan sekresi bilirubin akibat
hemolisis, proses konjugasi bilirubin yang tidak sempurna (penyakit sirosis hati) dan
proses dekonjugasi. Bilirubin tak terkonjugasi ini kemudian membentuk kompleks
dengan ion kalsium bebas membentuk kalsium bilirubinat yang mempunyai sifat sangat
tidak larut. Proses asidifikasi yang tidak sempurna menyebabkan peningkatan pH, dan

keadaan ini merangsang pembentukan garam kalsium. Kalsium bilirubinat yang terbentuk
terikat dengan musin tertahan di kandung empedu. Hal ini sebagai awal proses
terbentuknya batu. Pada penyakit batu pigmen hitam, empedu biasanya jenuh oleh
adanya kalsium bilirubinat, kalsium karbonat dan kalsium fosfat. Garam kalsium ini
merupakan akibat dari peningkatan jumlah bilirubin tak terkonjugasi atau peningkatan
kalsium yang terionisasi. Peningkatan kalsium yang terionisasi biasanya akibat
peningkatan jumlah kalsium terionisasi dalam plasma atau penurunan jumlah zat pengikat
kalsium di dalam cairan empedu seperti garam empedu micellar dan vesikel lesitin
kolesterol
Patogenesis Batu Pigmen Coklat
Batu pigmen coklat umumnya terbentuk dalam duktus biliaris yang terinfeksi.
Gambaran radiologisnya biasanya radiolusen karena mengandung kalsium karbonat dan
fosfat dalam konsentrasi yang kecil. Batu pigmen coklat mengandung lebih banyak
kolesterol dibanding batu pigmen hitam, karena terbentuknya batu mengandung empedu
dengan kolesterol yang sangat jenuh. Garam asam lemak merupakan komponen penting
dalam batu pigmen coklat. Palmitat dan stearat yang merupakan komponen utama garam
tersebut tidak dijumpai bebas dalam empedu normal, dan biasanya diproduksi oleh
bakteri. Kondisi stasis dan infeksi memudahkan pembentukan batu pigmen coklat. Dalam
keadaan infeksi kronis dan stasis empedu dalam saluran empedu, bakteri memproduksi
enzim b-glukoronidase yang kemudian memecah bilirubin glukoronida menjadi bilirubin
tak terkonjugasi. Bakteri juga memproduksi phospholipase A-1 dan enzim hidrolase
garam empedu. Phospholipase A-1 mengubah lesitin menjadi asam lemak jenuh dan
enzim hidrolase garam empedu mengubah garam empedu menjadi asam empedu bebas.
Produk-produk tersebut kemudian mengadakan ikatan dengan kalsium membentuk suatu
garam kalsium. garam kalsium dari asam lemak (palmitat dan stearat) dan kolesterol
membentuk suatu batu lunak. Bakteri berperan dalam proses adhesi dari pigmen
bilirubin.
Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi/indirek
1. Over produksi
Peningkatan jumlah hemoglobin yang dilepas dari sel darah merah yang sudah tua atau
yang mengalami hemolisis akan meningkatkan produksi bilirubin. Penghancuran eritrosit

yang menimbulkan hiperbilirubinemia paling sering akibat hemolisis intravaskular

(kelainan autoimun, mikroangiopati atau hemoglobinopati) atau akibat resorbsi hematom
yang besar. Ikterus yang timbul sering disebut ikterus hemolitik.
Konjugasi dan transfer bilirubin berlangsung normal, tetapi suplai bilirubin tak
terkonjugasi/indirek melampaui kemampuan sel hati. Akibatnya bilirubin indirek
meningkat dalam darah. Karena bilirubin indirek tidak larut dalam air maka tidak dapat
diekskresikan ke dalam urine dan tidak terjadi bilirubinuria. Tetapi pembentukkan
urobilinogen meningkat yang mengakibatkan peningkatan ekskresi dalam urine feces
(warna gelap). Beberapa penyebab ikterus hemolitik: hemoglobin abnormal (cickle sel
anemia), kelainan eritrosit (sferositosis heriditer), antibody serum (Rh. Inkompatibilitas
transfusi), dan malaria tropika berat.
2. Penurunan ambilan hepatik
Pengambilan bilirubin tak terkonjugasi dilakukan dengan memisahkannya dari albumin
dan berikatan dengan protein penerima. Beberapa obat-obatan seperti asam flavaspidat,
novobiosin dapat mempengaruhi uptake ini.
3. Penurunan konjugasi hepatik
Terjadi gangguan konjugasi bilirubin sehingga terjadi peningkatan bilirubin tak
terkonjugasi. Hal ini disebabkan karena defisiensi enzim glukoronil transferase. Terjadi
pada : Sindroma Gilberth, Sindroma Crigler Najjar I, Sindroma Crigler Najjar II.
Hiperbilirubinemia konjugasi/direk
Hiperbilirubinemia konjugasi / direk dapat terjadi akibat penurunan eksresi
bilirubin ke dalam empedu.Gangguan ekskresi bilirubin dapat disebabkan oleh kelainan
intrahepatik dan ekstrahepatik, tergantung ekskresi bilirubin terkonjugasi oleh hepatosit
akan menimbulkan masuknya kembali bilirubin ke dalam sirkulasi sistemik sehingga
timbul hiperbilirubinemia. Kelainan hepatoseluler dapat berkaitan dengan : Hepatitis,
sirosis hepatis, alkohol, leptospirosis, kolestatis obat (CPZ), zat yg.meracuni hati fosfor,
klroform, obat anestesi dan tumor hati multipel. Ikterus pada trimester terakhir kehamilan
hepatitis virus, sindroma Dubin Johnson dan Rotor, ikterus pasca bedah.8