Anda di halaman 1dari 35

Tata laksana dan metoda survey

akreditasi

Tujuan Pembelajaran
Tujuan Pembelajaran Umum :
Mampu memahami tata laksana dan metode survei akreditasi

Tujuan Pembelajaran Khusus :

mampu menjelaskan langkah-langkah persiapan dan metode survei


mampu menjelaskan jadual survei akreditasi

Proses :

Workshop Pengenalan Akreditasi Puskesmas


dan Klinik,

Kajian Internal (self assessmen),

Pelatihan Akreditasi Puskesmas dan Klinik ,

Perbaikan/ penyempurnaan Dokumen,

Sosialisasi di Puskesmas dan Klinik,

Audit Internal,

Kajian awal Akreditasi Puskesmas dan Klinik,

Tinjauan Manajemen/ Telaah mutu dan

Penyusunan Dokumen Dasar (SPO, SK,


KA,Pedoman,format2),

kinerja,

self assessmen /pra survei oleh Dinkes Kab

Penyempurnaan,

Audit dari komisi akreditasi

Pembakuan dokumen/ implementasi,

TATA LAKSANA SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS


A. Persiapan

pelaksanaan akreditasi

Pengajuan surat permintaan akreditasi untuk Puskesmas/Fasilitas Pelayanan


Kesehatan Primer dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota kepada
Kepala Dinas Kesehatan Propinsi berdasarkan hasil penilaian Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dan dengan melampirkan profil puskesmas,
pencapaian kinerja tahun terakhir, kegiatan perbaikan mutu yang sudah
dilakukan.

Kepala Dinas Kesehatan Propinsi membuat surat rekomendasi dan


meneruskan permintaan akreditasi kepada Komisioner akreditasi (maks 5
hari kerja) dlm bentuk surat elektronik dan surat asli

Komisi Akreditasi Puskesmas menugaskan Koordinator Surveior di

Provinsi untuk merencanakan dan melaksanakan survei penilaian


akreditasi dengan tembusan Kadinkes Prov (maks 5 hari kerja).

Koordinator melakukan pembahasan internal untuk menyusun jadual


penilaian termasuk penentuan surveiornya (maks 3 hari kerja).

Surat jawaban dari Koordinator beserta jadual disampaikan kepada Kepala


Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dengan tembusan kepada Kepala
Dinas Kesehatan Propinsi (maks 5 hari kerja).

Pelaksanaan Survei Akreditasi

B.

Survei akreditasi dilakukan selama 3 (tiga) hari sesuai dengan jadual


yang ditetapkan.
Jadwal Survei
C. Penetapan dan Rekomendasi Hasil Audit (dilaksanakan pd hari ke 3
survei) :

Rapat tim surveior


Kesimpulan dan rekomendasi (dalam rekomendasi harus disebutkan prioritas
pendampingan oleh tim pendamping kabupaten/kota dalam melakukan
pembinaan 6 bulan)

Laporan hasil survei dikirim oleh tim kepada koordinator surveior di


Provinsi (maksimum 3 hari setelah pelaksanaan Survei Akred) melalui
surel dan surat untuk diteruskan ke Komisioner Akreditasi Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer.
Penentuan Kelulusan Akreditasi melalui Rapat Komisioner Akreditasi
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer dlm waktu maks 10 hari kerja.

Penerbitan sertifikat Akreditasi oleh Komisioner dalam waktu 10 hari


kerja, untuk kemudian dikirimkan ke Dinas Kesehatan Provinsi dalam
waktu 5 hari kerja
Sertifikat akreditasi berlaku selama 3 (tiga) tahun
dengan pembinaan oleh Tim Pendamping Akreditasi Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota setiap 6 Bulan,
dan surveilans oleh Tim Pendamping Provinsi tiap 12 bulan.

Pelaksanaan survei
1. Periksa dokumen yang menjadi regulasi: dokumen eksternal dan
internal
2. Telusur:
a. Wawancara:
Pimpinan puskesmas
Penanggung jawab program
Staf puskesmas
Lintas sektor
Masyarakat
Pasien, keluarga pasien
b. Observasi:
Pelaksanaan kegiatan
Dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
(rekaman/records)

Survey akreditasi adalah kegiatan audit eksternal

Prinsip-prinsip audit:

Sikap etis
Kewajiban untuk melaporkan dengan jujur dan adil
Keseksamaan professional
Independensi
Pendekatan berdasar bukti

Audit

Proses sistematik independen dan terdokumentasi untuk


memperoleh bukti-bukti audit dan mengevauasinya secara
objektif untuk menentukan sejauh mana kriteria audit dapat
dipenuhi.
Kriteria audit pada akreditasi adalah standar, kriteria, dan elemen
penilaian pada tiap-tiap kriteria
Bukti audit adalah catatan, pernyataan fakta atau informasi lain
yang relevan terhadap kriteria audit yang dapat diverifikasi
Temuan adalah hasil dari evaluasi bukti audit yang dikumpulkan
terhadap kriteria audit
Rekomendasi adalah pernyataan sebagai saran untuk perbaikan
jika ditemui elemen penilaian yang kurang dari 10

Survey akreditasi

Surveior menerima tugas dari Lembaga Akreditasi Faskes tingkat pertama


untuk melakukan survey akreditasi
Menyusun rencana kegiatan survey akreditasi:

Melaksanakan kegiatan survey akreditasi:

Tujuan survey akreditasi: melakukan penilaian berdasar standar dan menyusun


rekomendasi untuk perbaikan
Tanggung jawab surveyor
Persiapan sarana
Prosedur pelaksanaan survey
Penjadualan
Pembagian tugas dan tanggung jawab untuk Ketua tim dan penanggung jawab
untuk tiap Bab
Mengarahkan kegiatan survey oleh Ketua tim
Memastikan pencatatan terhadap keseluruhan kegiatan survey
Melaksanakan survey sesuai jadual

Melaporkan hasil survey dan rekomendasi kepada Lembaga Akreditasi

METODE SURVEI AKREDITASI

METODE SURVEI AKREDITASI


Survei akreditasi dilakukan dengan :
memeriksa dokumen-dokumen yang disusun oleh
Puskesmas, yang merupakan regulasi internal
dalam penyelenggaraan manajemen, program
dan pelayanan klinis di puskesmas.
Selanjutnya surveior akan melakukan telusur
terhadap pelaksanaan manajemen,
penyelenggaraan program, dan penyelenggaraan
pelayanan klinis apakah sesuai dengan regulasi
internal yang telah dibakukan, dan persyaratan
yang ada pada elemen penilaian pada tiap-tiap
standar akreditasi puskesmas/sarana pelayanan
kesehatan dasar.

Telusur dilakukan dengan :

visitasi lapangan melalui wawancara baik


kepada manajemen, penanggung jawab
program, pelaksana program, penanggung
jawab pelayanan klinis, pelaksana
pelayanan klinis, pasien, dan pejabat
lintas sector terkait,
observasi terhadap kegiatan manajemen,
pelayanan klinis, maupun
penyelenggaraan program, dan buktibukti dokumen (rekaman) bukti
pelaksanaan kegiatan.

Metode Survei Akreditasi Manajemen

Telusur untuk survei akreditasi manajemen


pada dasarnya adalah membuktikan bahwa
system manajemen mutu dan system
manajemen telah ditetapkan dan dijalankan.
Pembakuan system mutu dilakukan dengan
menetapkan kebijakan, pedoman, dan prosedurprosedur mutu yang dilaksanakan dalam
kegiatan-kegiatan perbaikan mutu dan kinerja.
Penelusuran terhadap pelaksanaan system
manajemen mutu terutama adalah
membuktikan apakah siklus Plan, Do, Study,
Action berjalan secara konsisten sebagai upaya
perbaikan mutu dan kinerja pelayanan.

Penelusuran dapat dilakukan dengan :

melihat dokumen yang merupakan rekaman dari


pelaksanaan,
wawancara terhadap manajemen dan staf untuk
menelusur proses pelaksanaan prosedur kerja, dan
upaya-upaya perbaikan yang dilakukan, evaluasi dan
tindak lanjut perbaikan.

Untuk membuktikan bahwa proses manajemen


berjalan dengan baik, maka surveior akan
melakukan telusur terhadap rekaman kegiatan
perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi terhadap keseluruhan
kegiatan puskesmas.

Wawancara dapat dilakukan baik lintas program


maupun lintas sector terhadap keseluruhan
proses manajemen di puskesmas.

Metode survei UKM Puskesmas.


Penelusuran untuk manajemen dan pelaksanaan
program/UKM Puskesmas dilakukan mulai dari
proses identifikasi kebutuhan masyarakat akan
program, perencanaan program,
pengorganisasian program, pelaksanaan
program, monitoring dan evaluasi program.

Penelusuran dapat dilakukan dengan melihat


hasil rekaman kegiatan mulai dari
perencanaan sampai dengan monitoring dan
evaluasi dengan hasil-hasil dan tindak lanjut
yang dilakukan.
Penelusuran juga perlu dilakukan untuk
membuktikan apakah proses dilakukan sesuai
dengan kebijakan dan pedoman program
(melalui wawancara dengan pihak-pihak yang
terkait dalam pengelolaan dan pelaksanaan
program termasuk lintas program, lintas sector,
masyarakat dan sasaran program).

Metode Survei Pelayanan Klinis.


1). Kegiatan Telusur Pasien Secara Individual:
adalah metoda evaluasi yang dilakukan selama
dilakukan on-site survei dan di maksudkan untuk
menelusuri pengalaman pasien tentang asuhan
yang diterimanya selama berada di puskesmas.
untuk melakukan analisis dari sistem yang
digunakan oleh puskesmas dalam memberikan
asuhan, tindakan dan pelayanan dengan
menggunakan pasien sebagai kerangka kerja
untuk mengukur pelaksanaan standar.
Mengikuti alur asuhan, tindakan, pelayanan
yang diberikan kepada pasien.

Dilakukan dg cara :
Mengikuti alur asuhan, tindakan,
pelayanan yang diberikan kepada pasien
Penilaian hubungan kerja antar petugas
pemberi pelayanan dan unit kerja terkait.
Identifikasi masalah pada proses
pelayanan pasien

Elemen-elemen yg ditelusur :

Telaah rekam medis pasien dengan staf yang bertanggang


jawab
Obserasi secara langsung pada asuhan pasien
Observasi pada proses pengobatan
Observasi pada masalah pencegahan dan pengendalian infeksi
Observasi pada proses perencanaan asuhan
Diskusi tentang data yang digunakan.
Observasi dampak dari lingkungan terhadap keselamatan dan
peran staf untuk menekan risiko terhadap lingkungan
Observasi terhadap pemeliharaan peralatan medis
Wawancara dengan pasien dan atau dengan keluarga pasien

2). Telusur Sistem


Telusur system dapat dilakukan dengan cara:
a. Telusur system berbasis hasil telusur individual
Dengan berdasar telusur pasien secara individual surveyor dapat
menyimpulkan penilaian terhadap system pelayanan klinis
b. Telusur

system dengan melihat masing-masing unit pelayanan


mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan.
Selanjutnya surveyor akan melakukan telusur terhadap system
pelayanan pada tiap-tiap unit pelayanan, mulai dari pendaftaran,
pelayanan rawat jalan, pelayanan laboratorium, pelayanan obat, dst
sampai dengan pemulangan pasien

Yg dilakukan :
Evaluasi kinerja dari proses dengan fokus tertentu pada integrasi dan
koordinasi dari proses berbeda tetapi terkait
Evaluasi komunikasi antara berbagai disiplin dan departemen
Identifikasi masalah diproses terkait

3). Telusur Pengelolaan dan Penggunaan Obat


proses

manajemen dan
Penggunaan Obat dengan fokus
pada kemungkinan timbulnya risiko.
evaluasi kontinuitas pengelolaan
dan penggunaan obat mulai
pengadaan obat sampai monitoring
efek samping obat pada pasien .

4). Telusur Pencegahan dan Pengendalian Infeksi


proses pencegahan dan pengendalian infeksi di
fasilitas pelayanan kesehatan.
melakukan evaluasi kepatuhan terhadap kaidahkaidah pencegahan dan pengendalian infeksi dan
keamanan dan keselamatan di fasilitas pelayanan
kesehatan,
untuk identifikasi masalah pencegahan dan
pengendalian yang memerlukan dilakukannya
pemeriksaan lebih lanjut,
untuk menentukan langkah yang diperlukan,
menangani risiko yang ada
meningkatkan keselamatan pasien.

5). Telusur Proses Peningkatan Mutu dan


Keselamatan Pasien
proses yang digunakan untuk mengumpulkan,
analisis, menafsirkan dan penggunaan data
untuk memperbaiki mutu dan kinerja
pelayanan dan keselamatan pasien.
evaluasi efektivitas dari pelaksanaan rencana,
program dan proses peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

6). Telusur Proses Pengelolaan Fasilitas dan


Keselamatan
pengelolaan

fasilitas dan sistem


keselamatan pasien untuk
mendukung manajemen risiko.
evaluasi dari proses pengelolaan
fasilitas dan keselamatn pasien,
tindakan untuk menanggulangi
masalah dan menentukan tingkat
kepatuhan terhadap standar.

7). Peranan Staf dalam Metodologi Telusur

meminta staf untuk menyiapkan daftar pasien yang ada


pada saat survei dilakukan, termasuk daftar nama
pasien, dimana ditempatkan pasien ini, diagnosis.
minta bantuan staf untuk memilih telusur pasien yang
cocok.
diskusikan dengan berbagai staf yang terlibat dalam
asuhan. Staf yang terlibat dalam diskusi ini adalah
perawat, dokter, pelaksana asuhan, staf farmasi, tenaga
laboratorim dan petugas kesehatan lain yang
diperlukan.
Jika staf yang diperlukan tidak ada, maka surveior akan
berdiskusi dengan staf lain yang mempunyai tugas dan
fungsi sama. Tidak merupakan keharusan surveior harus
berdiskusi dengan staf yang memberi asuhan langsung.

JADUAL ACARA SURVEI AKREDITASI


Hari Pertama

Waktu

08.00 08.30

Surveior
Manajemen

Surveior Upaya
Surveior Klinis
Kesehatan
Masyarakat
(UKM)
Pembukaan pertemuan:
1.Perkenalan Tim Surveior dan Puskesmas
2.Penjelasan Jadual Survei

08.30 09.30

Presentasi Kepala Puskesmas tentang Garis Besar


Kegiatan dan Upaya Puskesmas, dan upaya
peningkatan mutu dan kinerja

09.30 09.45

Rehat kopi: Surveior meminta:


1.Daftar pasien rawat jalan dan rawat inap dua bulan
terakhir untuk telaah rekam medis tertutup
2.Daftar pasien rawat inap hari ini
Telaah dokumen Telaah dokumen Telaah dokumen
manajemen
UKM
pelayanan klinis
Telaah dokumen Telaah dokumen Telaah rekam
manajemen
UKM
medis tertutup
Ishoma
Telusur Sistem
Telusur Sistem
Telusur sistem

09.45 12.00
12.00 12.30
12.30 13.30
13.30 15.30

Penanggung
jawab acara

Kepala
Puskesmas
Ketua Tim
Surveior
Kepala
Puskesmas
Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior

Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior

Ketua Tim

Hari Kedua

08.00 08.45

08.45 09.00
09.00 12.00

12.00 13.00
13.00 14.30

14.30 15.30

Surveior
manajemen

Surveior Upaya Surveior


Puskesmas
Pelayanan
Klinis
Klarifikasi dan masukan

Telusur Sistem
Manajemen

Telusur Sistem
Manajemen

Telusur Sistem
Manajemen
Telusur Sistem
Manajemen

Telusur Sistem
Penyelenggara
an UKM
Rehat Kopi
Telusur Sistem
Penyelenggara
an UKM
Ishoma
Telusur Sistem
Penyelenggara
an UKM
Telusur Sistem
Penyelenggara
an UKM

Telusur sistem
pelayanan
klinis
Telusur sistem
pelayanan
klinis

Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior

Ketua Tim
Surveior

Ketua Tim
Surveior

Telusur sistem
pelayanan
klinis
Telusur rekam
Ketua Tim
medis terbuka Surveior
dan wawancara
pasien


08.00 08.45

Surveior
manajemen

Hari Ketiga
Surveior Upaya
Surveior
Puskesmas
Pelayanan Klinis
Klarifikasi dan Masukan

08.45 09.30

Wawancara pimpinan

09.30 09.45
09.45 12.30

Rehat Kopi
Telusur ke tokoh Telusur ke tokoh Telusur sistem
masyarakat dan masyarakat dan pelayanan klinis
lintas sector
lintas sektor
ISHOMA
Pemeriksaan
Telusur ke tokoh Telusur sistem
fasilitas
masyarakat dan pelayanan klinis
lintas sektor
Penyusunan Laporan (rapat internal surveior)
Exit Conference
Penutupan

12.30 13.30
13.30 14.30

14.30 15.30
15.30 16.30

Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior

Ketua Tim
Surveior

Ketua Tim
Surveior

Kepala
Puskesmas
Ketua Tim
Surveior

Contoh Berkas Pengajuan Survei Akreditasi


(lihat pedoman survei)

suksma