KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ........................

TENTANG
KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN BEDAH
RUMAH SAKIT ........................
NOMOR :
DIREKTUR RUMAH SAKIT ........................

Menimbang

: 1. Bahwa upaya Rumah Sakit ........................ dalam peningkatan mutu

layanan
di Kamar Operasi adalah dengan memastikan tepat lokasi, tepat
prosedur, dan tepat pasien operasi.
2. Bahwa rumah sakit perlu mengembangkan kebijakan dan prosedur
yang efektif untuk mengeliminasi kesalahan yang mungkin timbul pada
pasien yang mengalami tindakan di kamar bedah.
3. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam 1 dan
2, perlu ditetapkan Kebijakan Keselamatan Pasien Bedah di Rumah
Sakit.

Mengingat

: 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang

Rumah Sakit
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011 bab
IV tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN
Menetapkan

KESATU

: Keputusan Direktur Rumah Sakit ........................ tentang Kebijakan

Keselamatan Pasien Bedah Rumah Sakit ........................

KEDUA

: Kebijakan tentang Keselamatan Pasien Bedah Rumah

Sakit ........................

sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.

KETIGA

: Rumah sakit mendukung keseragaman proses untuk memastikan tempat

lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien termasuk prosedur medis dan
tindakan pengobatan gigi yang dilaksanakan di luar kamar operasi.

KEEMPAT

: Semua tindakan yang dilakukan dalam pelayanan pasien operasi dicatat

dalam rekam medis pasien.

Jakarta, Juni 2015

Direktur RS ........................

dr. Sutrisna Radiwinata, MBA

Lampiran
Keputusan Direktur RS ........................
Nomor :
Tanggal :

1. Rumah sakit menggunakan tanda yang jelas untuk identifikasi lokasi operasi dan
melibatkat pasien dalam proses penandaan yaitu :
a. Penandaan luka operasi dilakukan pada pasien yang direncanakan operasi sebelum
memasuki ruang operasi. Pada proses ini, penanda luka melibatkan pasien yang
dalam kondisi sadar dan terjaga, dan dilakukan sebelum pemberian obat premedikasi
operasi.
b. Penandaan luka operasi dilakukan atas persetujuan pasien dan atau keluarga
penanggung jawab pasien setelah adanya penjelasan mengenai prosedur penandaan
luka operasi.
c. Tanda yang diberikan menjadi petunjuk ke lokasi insisi sedekat mungkin dengan luka
sayatan yang akan dilakukan.
d. Tanda dibuat dengan tinta atau spidol marker yang tidak mudah terhapus dan harus
cukup trlihat setelah proses pencucian daerah insisi.
e. Lokasi luka untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan atau insisi, tusukan pada
kulit, atau penyisipan instrument harus ditandai dengan pertimbangan permukaan
kulit, tingkat tulang belakang, derajat luka atau lesi pada daerah yang akan dioperasi.
f. Semua tanda yang harus dibuat harus berdasarkan pemeriksaan diagnostik, pencitraan
elektronik atau hasil uji yang tepat dengan pertimbangan catatan medis pasien dan
identitas pasien.

2. Bentuk Tanda Luka Operasi

Bentuk Tanda
Berupa tanda garis dengan
ukuran 2-3 centimeter pada
permukaan kulit
__________

Digunakan pada Operasi jenis

Pada operasi dengan:
1. Insisi midline epigastric atau pada garis tengah
abdomen, misal pada operasi lambung, saluran
empedu, hati, dll.
2. Insisi midline subumbilical atau pada garis tengah di
bawah umbilicus, misal pada operasi appendic
perforasi, kolon bagian bawah atau kebidanan.
3. Insisi paramedian (atas, bawah, atau lateral).
4. Insisi cocher subcostal atau di bawah arkus kosta

kanan, misal pada operasi kolesistomi.

5. Insisi mc-bruney, misal pada operasi appendicitis.
6. Insisi pfanensteil atau insisi pada abdomen bagian

bawah.
7. Operasi

lainnya:

Laminectomy,

Thyroidectomy,

Cervical Fusion, Iiliac Crest, Biopsy, Mastectomy,

Sternotomy, dll.

Berupa tanda lingkaran O Pada operasi tumor dan lainnya.

pada batas tepi luka tertentu
Berupa tanda huruf D atau Penandaan lokasi/area operasi pada organ yang memiliki 2
S

sisi kanan (D) dan sebelah kiri (S) multiple struktur (jari

tangan, jari kaki).

Berupa tanda huruf CI, C2, Penandaan area multiple level seperti tulang belakang
C3 dst. TI, T2, T3 dst. LI, Cervical : CI,C2, C3 dst. Thoracal : TI, T2, T3 dst. Lumbal :
L2, L3 dst.
LI, L2, L3 dst.
Berupa tanda huruf NI, N2, Penandaan area operasi untuk nodul yang pengerjaanya
N3 dst.
bertahap.
Berupa gelang warna putih Penandaan area/lokasi operasi pada pasien neonates.
yg bertulis area operasi
Berupa tanda huruf OD
atau OS

Penandaan pada tindakan operasi pada organ mata kanan

OD (Oculus Dexter) dan mata kiri OS (Oculus Sinister) di

atas alis.
Berupa tanda lain yang tidak Misalnya pada operasi debridemen luka diabetes, amputasi,
spesifik
vulnus, luka bakar dan lain sebagainya.
Berupa tanda pada catatan Misalnya pada operasi gigi.
radiografi pasien

3. Yang Melakukan Penandaan Luka Operasi

a. Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien adalah Operator
Bedah atau ahli bedah yang akan melakukan prosedur, atau orang yang didelegasikan
oleh ahli bedah dengan pertimbangan kemampuan dalam melakukan penandaan luka
operasi.
b. Jika yang melakukan penandaan luka operasi adalah bukan operator bedah atau orang
yang didelegasikan, maka harus ada dokumentasi yang jelas pada rekam medis pasien
mengenai identitas orang yang melakukan penandaan dan waktu dilaksanakannya
penandaan luka.
c. Pada prinsipnya orang yang melakukan penandaan luka operasi harus hadir pada
pelaksanaan prosedur operasi pada pasien tersebut.
4. Pengecualian dalam Penandaan Luka Operasi
a. Semua jenis operasi Endoscopy yang tidak direncanakan, prosedur invansif yang
tidak memungkinkan dilakukan penandaan luka operasi. Selain itu, termasuk lokasi
insisi yang ditentukan akses pembedahanya, misalnya pada kateterisasi jantung dan
prosedur infansif minimal lainya diperbolehkan untuk tidak dilakukan penandaan
luka.
b. Prosedur yang menggunakan metode insisis garis tengah untuk penanganan khusus
pada satu organ spesifik, misalnya operasi sesar ( caesarean section ), Hysterectomy
atau Thyroidectomy diperbolehkan untuk tidak dilakukan penandaan luka operasi.
c. Sampai saat ini diakui belum ada cara praktis atau dapat diandalkan untuk menandai
luka pada operasi gigi atau pada selaput lendir, terutama pada rencana ekstraksi gigi.
Yang dapat dilakukan adalah dengan melakukan peninjauan terhadap catatan
radiografi gigi dan penomoran anatomi. Pada kasus ini, penandaan dapat dilakukan
dengan mencatumkan keterangan pada catatan medis pasien mengenai lokasi
pembedahan yang akan dilakukan.
d. Daerah atau wilayah lain pada tubuh pasien yang secara anatomis dan secara teknis
sulit untuk dilakukan penandaan luka, misalnya pada bayi premature atau neonatus.
e. Jika ada luka atau lesi pada area yang akan ditandai maka penandaan luka tidak perlu
dilakukan.
f. Untuk pasien yang tidak ditandai, harus dilakukan verifikasi pasien mengenai rencana
tindakan/operasi disaat aplikasi ceklist kesempatan pasien operasi pada bagian Time
Out. Ini dilakukan dengan melihat dokumen lain yang relevan, termasuk rekam

medis pasien, hasil pemeriksaan diagnostik dan radiologi, dan dilakukan double
check atau diperiksa oleh dua orang yang berbeda.
g. Pada kasus Bedah Mata atau Bedah THT, penandaan luka dilakukan dengan inform
consent.
5. Rumah Sakit menggunakan cheklist keselamatan pasien operasi untuk memverifikasi
kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat lokasi operasi yaitu :
a. Sign In (sebelum induksi anestesi)
- Konfirmasi atau verikasi identitas pasien dengan gelang pasien. Pasien diminta
dengan menyebutkan nama, tanggal lahir, jenis operasi, lokasi operasi dan
penandaan luka operasi (bila ada). Bila pasien tidak mampu, dapat diwakilkan
oleh keluarga.
- Penandaan luka operasi
- Kesiapan alat dan obat anestesi
- Terpasang oksimetri dan berfungsi baik
- Riwayat alergi
- Hambatan jalan nafas atau risiko jatuh
- Risiko perdarahan lebih dari 500 ml
b. Time Out (sebelum insisi kulit)
- Konfirmasi kepada semua tim operasi tentang nama dan peran/tugas masing-

masing
Konfirmasi kepada tim operasi tentang nama pasien, prosedur dan dimana insisi

akan dilakukan
Diberikan antibiotik profilaksis pasa 60 menit terahir
Antisipasi kejadian kritis meliputi ulasan dokter bedah, ulasan tim operasi dan

ulasan tim perawat

- Penjelasan rencana tindakan dan hal penting
c. Sign Out (setelah penutupan luka operasi dan sebelum pasien meninggalkan ruang
operasi).
Konfirmasi verbal perawat dengan tim operasi mengenai :
- Jenis prosedur yang telah dilakukan
- Kelengkapan jenis dan jumlah alat operasi, kesesuaian jumlah kasa dan jarum
-

yang dipakai
Pemberian label pada spesimen ( identitas pasien )
Ada masalah peralatan yang perlu dilaporkan
Kelengkapan dokumentasi tindakan operasi
Hal penting yang perlu diperhatikan untuk pemulihan dan perawatan pasien

Proses Sign, Time out, dan Sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler (circulation nurse )
dan di ikuti oleh operator, dokter anestesi dan perawat anestesi.

Jakarta, Juni 2015

Direktur RS ........................