Anda di halaman 1dari 99

TUJUAN PEMBELAJARAN

MAMPU MENYUSUN DOKUMEN

DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN

TUJUAN PEMBELAJARAN
KHUSUS
MAMPU :
1.Menjelaskan jenis jenis dokumen
akreditasi
2.Menjelaskan langkah langkah
penyusunan dokumen
3.Menyusun dokumen akreditasi

DOKUMEN AKREDITASI
Adalah semua

dokumen/regulasi internal yg
harus disiapkan, yang
merupakan persyaratan yang
diminta oleh standar akreditasi.

Jenis Dokumen Berdasarkan

Sumber :
Dokumen eksternal: peraturan
perundangan
Dokumen internal: peraturanperaturan internal yang disusun
oleh fasyankes, dituangkan dalam
dokumen regulasi internal

JENIS DOKUMEN AKREDITASI

Dibedakan :
Dokumen induk
Dokumen terkendali
Dokumen tidak terkendali
Dokumen kedaluwarsa

JENIS DOKUMEN
YANG PERLU
DISEDIAKAN DI
PUSKESMAS

Administrasi dan
manajemen
Kebijakan Kepala Puskesmas
Rencana Lima Tahunan/Rencana Strategi

Bisnis
PTP (RUK dan RPK)
Pedoman/Manual Mutu
Pedoman/panduan yang terkait dengan
administrasi dan manajemen
Standar Operasional Prosedur,
Kerangka acuan kegiatan,

Upaya Kesehatan
Masyarakat
Kebijakan Kepala Puskesmas
Pedoman untuk masing-masing UKM

(esensial maupun pengembangan)


Standar Operasional Prosedur
Rencana Tahunan untuk masing-masing
UKM
Kerangka acuan kegiatan untuk tiaptiap UKM

Pelayanan Klinis/UKP
Kebijakan Kepala Puskesmas
Pedoman Pelayanan Klinis

(Panduan Praktik Klinis)


Standar Operasional Prosedur
(SOP)
Kerangka acuan Kegiatan terkait
proyanis dan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien

PENYUSUNAN
DOKUMEN AKREDITASI

Kebijakan

Pedoman/Panduan
(Rencana/KAK)
Program
Kegiatan

SOP

Implementasi

Rekam implementasi

CONTOH

Kebijakan pelayanan farmasi


Kebijakan pelayanan obat, yang

berisi:

1.Kebijakan peresepan obat (termasuk


peresepan obat narkotika dan psikotropika)
2.kebijakan pelayanan obat rawat inap dan rawat
jalan
3.kebijakan penyediaan dan penggunaan obat
4.kebijakan pengendalian dan penilaian
penyediaan dan penggunaan obat
5.kebijakan pelayanan obat 7 hari 24 jam pada
puskesmas dengan rawat darurat
6.kebijakan persepan obat sesuai formularium
7.Kebijakan penyediaan obat sesuai formularium

8. Kebijakan penanganan obat kedaluwarsa


9. Kebijakan tentang efek samping obat,
riwayat alergi, obat yang dibawa pasien
rawat inap
10.Kebijakan monitoring efek samping obat
11. Kebijakan pengendalian pengawasan
penggunaan psikotropika dan narkotika
12.Kebijakan penyediaan obat emergensi
13.Kebijakan jika terjadi kesalahan
pemberian obat dan pelaporannya (KTD,
KNC, dsb)

Pedoman pelayanan
farmasi
Pendahuluan: latar belakang,

ruang lingkup, landasan hukum


Pengorganisasian
Standar ketenagaan
Standar fasilitas

Tata laksana pelayanan


farmasi:
peresepan obat
pelayanan obat
pengadaan obat
penyimpanan obat
distribusi obat
monitoring dan penilaian thd

penggunaan dan penyediaan obat


pencegahan dan penanganan obat
kaduluwarsa

pelayanan dan penyimpanan obat

psikotropika dan narkotika


rekonsiliasi obat
monitoring efek samping obat
penyediaan dan penggunaan obat
emergensi
Logistik pelayanan obat
Kendali mutu pelayanan farmasi dan
Keselamatan pasien
Keselamatan kerja karyawan farmasi
Penutup

SOP
1. SOP peresepan obat (termasuk peresepan obat

narkotika dan psikotropika)


2. SOP pelayanan obat rawat inap dan rawat jalan
3. SOP penyediaan dan penggunaan obat
4. SOP pengendalian dan penilaian penyediaan
dan penggunaan obat
5. SOP pelayanan obat 7 hari 24 jam pada
puskesmas dengan rawat darurat
6. SOP monitoring persepan obat sesuai
formularium
7. SOP penanganan obat kedaluwarsa

1. SOP penanganan efek samping obat,

riwayat alergi, obat yang dibawa


pasien rawat inap
2. SOP monitoring efek samping obat
3. SOP pelayanan obat psikotropika dan
narkotika
4. SOP pengendalian pengawasan
penggunaan psikotropika dan narkotika
5. SOP jika terjadi kesalahan pemberian
obat dan pelaporannya (KTD, KNC, dsb)

Kerangka Acuan peningkatan mutu


dan keselamatan pasien di farmasi
Pendahuluan
Latar belakang
Pengorganisasian tim mutu dan keselamatan

pasien di farmasi
Tujuan umum dan khusus
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Cara pelaksanaan kegiatan :
penilaian kinerja dan mutu pelayanan farmasi
(mulai dari penetapan indikator,pengumpulan
indikator, analisis, dan tindak lanjut)
monitoring kejadian efek samping obat dan
tindak lanjutnya

monitoring kejadian kesalahan pemberian

obat dan tindak lanjutnya


penyusunan formularium obat, monitoring
peresepan obat sesuai formularium dan
revisi formularium
pengelolaan risiko pelayan obat
pendidikan staf tentang mutu dan
keselamatan pasien
Sasaran
Penjadualan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan sesuai jadual
yang direncanakan dan pelaporannya
Pencatatan, pelaporan dan evaluasi

Implementasi dan Rekam


Implementasi
Bukti pelaksanaan SOP dalam

kegiatan pelayanan
Bukti monitoring pelaksanaan
SOP, hasil monitoring dan tindak
lanjutnya
Bukti pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan penjadualan
program dan hasil-hasil serta
tindak lanjutnya

KEBIJAKAN

1. KEBIJAKAN :

Adalah penetapan pimpinan puskesmas yang


merupakan garis besar yang bersifat mengikat
dan wajib dilaksanakan oleh penangungg jawab
maupun pelaksana.
Untuk penerapannya perlu disusun Pedoman /
Panduan dan SOP untuk kejelasan langkahlangkah untuk melaksanakan kebijakan
(Peraturan / Keputusan).
Peraturan atau Keputusan Pimpinan. dapat
dituangkan dalam Pasal-pasal atau sebagai
lampiran dari SK tsb.

FORMAT DOKUMEN KEBIJAKAN :


a.Pembukaan :
Judul:
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS X
NOMOR :./../..
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN DI .
Konsiderans :
1. Konsiderans Menimbang : memuat uraian
singkat ttg pokok-pokok pikiran yg menjadi latar
belakang dan alasan ( dletakkan di bagian kiri).
2. Dimulai dengan bahwa , diakhiri dengan
(;)

2. Konsideran Mengingat :
memuat dasar kewenangan dan
peraturan per-UU yang memerintahkan
pembuatan keputusan tsb.
Adalah peraturan yg tingkatnya lebih
tinggi atau sederajad.

b. Diktum.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS X TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN
PUSKESMAS X.

c. Batang tubuh :
Memuat semua substansi keputusan yg
dirumuskan dalam diktum-diktum,
misal :
KESATU :
KEDUA
:
DST
Cantumkan saat pemberlakuan
keputusan / perubahan / pembatalan /
pencabutan dll.
Materi Kebijakan dapat juga dibuat
sebagai LAMPIRAN Keputusan.

d. Kaki.
Merupakan bagian akhir substansi
keputusan.
Memuat penandatangan penetapan
Keputusan, pengundangan peraturan.
Tempat dan tanggal penetapan
Nama, Jabatan dan Tandatangan serta
Nama Lengkap Pejabat yg menandatangani.
e. Penandatanganan : ditandatangani oleh
Pimpinan.

f. Lampiran

1. Halaman pertama harus


dicantumkan judul dan nomor
keputusan
2. Halaman terakhir harus
ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas

PEDOMAN (MANUAL)
MUTU.
Adalah dokumen yg memberi

informasi yg konsisten
( kedalam maupun keluar )
tentang sistem manajemen
mutu Puskesmas .

SISTEMATIKA
KATA PENGANTAR
I. Pendahuluan, yang berisi:
Latar belakang (Profil organisasi, Kebijakan

mutu,proses pelayanan/proses bisnis)


Ruang Lingkup (berdasarkan ISO 9001:2008
dan Standar Akreditasi Puskesmas)
Tujuan
Landasan hukum (peraturan/dokumen
Istilah dan definisi (urutkan sesuai abjad)

II. Sistem Manajemen Mutu:


Persyaratan umum
Pengendalian dokumen
Pengendalian rekaman implementasi

III. Tanggung jawab manajemen:


Komitmen manajemen
Fokus pada pelanggan
Kebijakan mutu
Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
Tanggung jawab, wewenang dan
komunikasi
Wakil manajemen mutu/Penanggung
jawab Manajemen Mutu
Komunikasi internal

IV. Tinjauan Manajemen:


Umum minimal 2 kali
Masukan tinjauan manajemen
Luaran tinjauan (peningkatan pelayanan)
V. Manajemen sumberdaya
Penyediaan sumber daya
Manajemen sumber daya manusaia
Infrastruktur (sarana dan prasarana)
Lingkungan kerja (jelaskan pemeliharaan

lingkungan)

VI. Penyelenggaraan pelayanan:


A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas

1. Perencanaan, proses s.d Pengukuran


analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan
Perorangan)
1. Perencanaan, proses, s.d Pengukuran
analisis dan penyempurnaan kinerja

VII Penutup
Lihat contoh template Pedoman/Manual

Mutu

RENCANA KERJA LIMA TAHUNAN


Sejalan dg Renstra Dinkes Kab / Kota
Sesuai dg target kinerja yg ditetapkan

Dinkes
Sesuai dg Visi, Misi dan Tupoksi Puskesmas
Berdasarkan analisis kebutuhan
masyarakat
Dilakukan analisis situasi (pencapaian
kinerja, faktor-faktor pendorong dan
penghambat)

Sistematika Rencana Kerja Lima Tahunan.


Bab I. Pendahuluan
A. A. Keadaan Umum Puskesmas
B. B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan

Bab II. Kendala dan Masalah


A. A. Identifikasi Keadaan dan masalah
B. Analisis data dan alternatif pemecahan masalah

B. Penyusunan Rencana (strategi,


pengorganisasian dll)
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen

Bab III. Indikator dan Standar


kinerja untuk tiap jenis
pelayanan dan upaya
Puskesmas
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian
B. Analisis Kinerja

Bab V Rencana Pencapaian


Kinerja Lima Tahun
A.

Program Kerja dan kegiatan: berisi programprogram kerja yang akan dilakukan yang meliputi
antara lain:
Program Kerja Pengembangan SDM, yang
dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya:
pelatihan, pengusulan penambahan SDM,
seminar, workshop, dsb
Program Kerja Pengembangan sarana, yang
dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya:
pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat
kesehatan, dsb
Program Kerja Pengembangan Manajemen dst.

B. Rencana anggaran:
merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap

program kerja dan kegiatan-kegiatan yang


direncanakan secara garis besar.

BAB VI. Penutup.


( Lampiran : Matriks Rencana Kinerja
Lima Tahunan Puskesmas.)

Panduan pengisian Matriks


Rencana Kinerja Lima
Tahunan (lihat form Excel):
a.Nomor : diisi dengan nomor urut
b.Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi

dengan Pelayanan Klinis, dan Upaya


Puskesmas yang dilaksanakan di
Puskesmas tersebut, misalnya Upaya
KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan
seterusnya,

c. Indikator: diisi dengan indicatorindikator yang menjadi tolok ukur


kinerja Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar
kinerja untuk tiap indikator
e. Pencapaian : diisi dengan
pencapaian kinerja tahun terakhir

f. Target pencapaian: diisi dengan

target-target yang akan dicapai


pada tiap tahap tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan
Program Kerja yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap
tahun berdasarkan hasil analisis
kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja
peningkatan mutu, program kerja
pengembangan SDM, program kerja
pengembangan sarana, dsb

h. Kegiatan: merupakan rincian


kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk
program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga
PKM, dan sebagainya.

i. Volume : diisi dengan volume kegiatan

yang direncanakan untuk tiap tahapan


tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap
kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian
antara volume dengan harga satuan.
Penutup.

PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS


( PTP )
Perencanaan :
Proses kegiatan yg harus dilakukan
Secara urut
Utk mengatasi masalah
Dalam rangkai mencapai tujuan
Memanfaatkan sumberdaya dg efektif
efisien.

PTP :
untuk tahun yad.
Mencakup semua kegiatan upaya

Puskesmas Sumber dana : Pusat, Daerah,


lainnya.
Mekanisme :
Penyusunan RUK dg memperhatikan kebijakan
Sesuai hasil kajian data dan informasi di

Puskesmas berasal dari masy dan linsek.


Lengkapi dg usulan pembiayaan
Dibahas di Dinkes Kab/Kota > masuk dalam
Usulan Dinkes Kab/Kota > DPRD > disetujui >
Puskesmas > RPK (lokmin I)

Penyusunan Rencana Pelaksanaan


Kegiatan (RPK).
a.Pelajari alokasi kegiatan
b.Bandingkan alokasi kegiatan yang

disetujui dg RUK
c. Susun Rancangan Awal secara rinci
d.Adakan Lokakarya Mini
e.Menyusun RPK.

2. PEDOMAN.
Pedoman adalah :
ketentuan dasar yg memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan
Dasar untuk menentukan atau
melaksanakan kegiatan.
Mengatur beberapa hal
Panduan :
Petunjuk dalam melakukan kegiatan
Hanya meliputi satu kegiatan

Sistematika Pedoman :
a. Format Pedoman
Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan
Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan

BAB VII Tata Hubungan Kerja

BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi


Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
Laporan Harian
Laporan Bulanan
Laporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit


Kerja
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional

BAB II

STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia


B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan

Jaga (Rawat Inap)

BAB III

STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas

BAB
BAB
BAB
BAB
BAB
BAB

IV TATALAKSANA PELAYANAN
V LOGISTIK
VI KESELAMATAN PASIEN
VIIKESELAMATAN KERJA
VIII
PENGENDALIAN MUTU
IX PENUTUP

c. Format Panduan Pelayanan


Puskesmas
BAB
BAB
BAB
BAB

I
II
III
IV

DEFINISI
RUANG LINGKUP
TATALAKSANA
DOKUMENTASI

PROGRAM
rencana kegiatan yg akan dilaksanakan, yg
disusun secara rinci, dipergunakan untuk
mencapai tujuan lembaga / unit kerja.
contoh : program pengembangan SDM
Program sebaiknya disusun dalam bentuk
Kerangka Acuan Program
- Program Pengembangan SDM
- Program Peningkatan Mutu Pusk & Keselamatan Pasien
- Program Pencegahan Bencana dan Kebakaran
- Program Plthn Triase Gawat darurat

Ketentuan tentang Program :


A.Tujuan Program.
Umum :
Sebagai panduan dalam melaksanakan
kegiatan, sehingga tujuan program dapat
tercapai.
Khusus :
1. Adanya kejelasan langkah-langkah dlm

melaksanakan kegiatan.
2. Adanya kejelasan siapa yg melaksankan kegiatan
dan bagaimana kegiatan tsb dilaksanakan
3. Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu
pelaksanaan kegiatan.

B. SISTEMATIKA / FORMAT KA PROGRAM :


1.Pendahuluan
2.Latar Belakang
3.Tujuan Umum dan Tujuan Khusus.
4.Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan.
5.Cara melaksanakan kegiatan.
6.Sasaran
7.Jadwal pelaksanaan kegiatan
8.Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan

pelaporan
9.Pencatatan, pelaporan dan evaluasi
kegiatan

PETUNJUK PENULISAN KA PROGRAM


1. Pendahuluan : berisi hal-hal umum yg
masih terkait dg program.
2. Latar belakang : justifikasi / alasan
mengapa disusun program.
3. Tujuan Umum : tujuan secara garis besar.
Tujuan khusus : tujuan secara rinci.
4. Kegiatan Pokok dan Rincian
Kegiatan : adalah langkah-langlah
kegiatan yg harus dilakukan untuk
tercapainya tujuan program.

5. Cara melaksanakan kegiatan :


metode melaksanakan kegiatan, a.l :
membentuk Tim, melakukan rapat,
adalah target per tahun yg melakukan
audit dsb.
6. Sasaran : adalah target per tahun yg
spesifik dan terukur utk mencapai tujuan
upaya / kegiatan.
Sasaran upaya/ kegiatan menunjukkan
hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu

7. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan :


adalah merupakan perencanaan waktu

melaksanakan langkah-langkah
pelaksanaan upaya/ kegiatan .
Lama waktu tergantung rencana upaya/
kegiatan tersebut dilaksanakan.
Untuk program tahunan, maka jadwal
yang dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun,
untuk upaya/ kegiatan 5 tahun maka
jadwal yang harus dibuat adalah jadual 5
tahun.
Jadwal pelaksanaan kegiatan dapat dibuat
time table (Gan Chart).

8. Evaluasi Pelaksanaan
Kegiatan dan Pelaporan :
evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah

evaluasi terhadap jadual kegiatan.


jadual tersebut akan dievaluasi setiap kurun
waktu tertentu, sehingga apabila dari
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal
atau penyimpangan jadwal, maka dapat
segera dilakukan koreksi
Karena itu yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah kapan (setiap kurun waktu
berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan
dilakukan dan siapa yang melakukan.

Yang dimaksud dengan pelaporannya

adalah :
bagaimana membuat laporan evaluasi

pelaksanaan kegiatan tersebut dan


kapan laporan tersebut harus dibuat.
Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka
acuan adalah cara bagaimana membuat
laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut
harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.

9. Pencatatan, Pelaporan dan


evaluasi kegiatan
Pencatatan yang ditulis dalam kerangka acuan

adalah bagaimana melakukan pencatatan


kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah:
bagaimana membuat laporan program dan
kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan dan
kepada siapa saja laporan tersebut harus
diserahkan.

Evaluasi kegiatan :
adalah evaluasi pelaksanaan Upaya/ kegiatan
secara menyeluruh.
yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus
dilakukan.

STANDAR
OPERASIONALPROSEDUR
( SOP )

Standard Operating Procedures (SOP)

:
adalah serangkaian instruksi tertulis yang

dibakukan mengenai berbagai proses


penyelenggaraan administrasi pemerintah,
(Permenpan No.35 tahun 2012).
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah
suatu perangkat instruksi/ langkah- langkah
yang dibakukan untuk menyelesaikan proses
kerja rutin tertentu. (Undang-undang No. 29
Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan
Undang-undang No. 44 Tahun 2009, tentang
Rumah Sakit)

Selanjutnya istilah yg digunakan adalah

SOP.

Tujuan Penyusunan SOP,


Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana

dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam dan


aman,
dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yang berlaku.

Manfaat SOP,
Memenuhi persyaratan standar pelayanan
Puskesmas
Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
Memastikan staf Puskesmas memahami
bagaimana melaksanakan pekerjaannya.

Petunjuk Pengisian SOP :


a.Logo yang dipakai adalah logo

Pemerintah kabupaten/ kota, nama


organisasi adalah nama Puskesmas
b.Kotak Heading : masing-masing
kotak ( Puskesmas, judul SOP, No.
dokumen, No.revisi, tanggal terbit,
Halaman, ditetapkan Kepala Puskesmas
) diisi sebagai berikut :

Heading dan kotaknya dicetak pada

halaman pertama.
Kotak kanan dan kiri diberi Logo
Puskesmas dan Logo pemerintah daerah,
Judul SOP : diberi Judul /nama SOP
sesuai proses kerjanya
No. Dokumen: diisi sesuai dengan
ketentuan penomeran yang berlaku di
Puskesmas yang bersangkutan, dibuat
sistematis agar ada keseragaman.

No. Revisi : diisi dengan status revisi,

dapat menggunakan huruf. Contoh :


dokumen baru diberi huruf A, dokumen
revisi pertama diberi huruf B dan
seterusnya. Dapat juga dengan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat
diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai
tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut

Halaman : diisi nomor halaman dengan

mencantumkan juga total halaman untuk


SOP tersebut. misalnya : halaman
pertama : 1/5, halaman kedua: 2/5,
halaman terakhir : 5/5.
Ditetapkan Kepala Pusksmas: diberi

tandatangan Kepala Puskesmas dan nama


jelasnya.

ISI SOP :
1.Pengertian : berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/ menimbulkan multi persepsi.

2.Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP


secara spesifik. Kata kunci : Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk

3.Kebijakan : berisi kebijakan Kepala


Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya
SOP tersebut, kemudian diikuti dengan
peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.

4. Referensi: berisikan dokumen ekternal


sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk
buku, peraturan perundang- undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka,

5. Langkah- langkah Prosedur : merupakan


bagian utama, yang menguraikan langkahlangkah kegiatan untuk menyelesaikan proses
kerja tertentu.

6. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan


atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut
7. Diagram Alir
Dengan simbol simbol (halaman 37)

Syarat penyusunan SOP :


Perlu ditekankan bahwa SOP harus

ditulis oleh mereka yang melakuan


pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja
tersebut.
SPO harus menggunakan kalimat
perintah/ instruksi dengan bahasa yang
dikenal pemakai.

SOP harus jelas, ringkas, dan mudah


dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan pasien
maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan
pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu
kepada standar profesi, standar pelayanan,
mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan
dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.

SOP harus merupakan flow charting dari suatu

kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar


mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu diminta memberikan
tanggapan.
Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas
siapa melakukan apa, dimana, kapan, dan
mengapa.
SOP jangan menggunakan kalimat majemuk,
subjek, predikat dan objek harus jelas. Harus
menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi
pelaksana

Evaluasi SOP.
Evaluasi SPO dapat dilakukan dengan

evaluasi penerapannya dan atau revisi


secara total/ sebagian SPO tersebut.
1. Evaluasi penerapan/ kepatuhan SOP
dapat dilakukan dengan evaluasi langkahlangkah penerapan SOP apakah sudah
dilakukan semua langkah ataupun
sebagian langkah yang dilakukan. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik/ cek list

2. Evaluasi isi SPO.

dilaksanakan sesuai kebutuhan dan


minimal 2 tahun sekali,
dilakukan oleh masing-masing unit kerja,
dipimpin oleh koordinator unit kerja/
program.
Hasil evaluasi :
SOP masih tetap bisa dipergunakan atau
SOP perlu diperbaiki/ direvisi.
Perbaikan/ revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian

atau seluruhnya.

Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP


memang masih sesuai/ dipergunakan maka
tidak perlu direvisi.

PENGENDALIAN DOKUMEN DAN


REKAMAN.
Prosedur pengendalian dokumen

ditetapkan oleh Ka Puskesmas


Tujuan terkendalinya kerahasiaan
dokumen, proses perubahan,penerbitan,
distribusi dan sirkulasi dokumen

lanjutan

1. Identifikasi penyusunan/perubahan
dokumen
Pada tahap self asssesment, dipakai
sebagai acuan identifikasi dokumen.
Ka Sub Bag TU dan Penanggung jawab
Admen,UKM,UKP bertanggung jawab
terhadap pelaksanaan identifikasi.
2. Penyusunan dokumen
Dikoordinir oleh Tim Mutu/Tim akreditasi
Puskesmas dengan mekanisme :

- SOP yang telah disusun disampaikan ke tim


mutu/tim akreditasi.

- Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas


didalam penyusunan dokumen adalah :
Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan

memperbaiki terhadap dokumen yang telah


disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari
segi bahasa maupun penulisan,
Sebagai koordinator proses pembuatan dokumen
yang sudah dibuat ,sehingga tidak terjadi
duplikasi
Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang
akan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.

3. Pengesahan dokumen oleh Ka


Puskesmas
4. Sosialisasi dokumen,
Perlu pelatihan atau tidak
5. Pencatatan dokumen, distribusi dan
penarikan dokumen,
Ditunjuk salah satu anggota tim
mutu/tim akreditasi sebagai petugas
pengendali dokumen

Tugas Petugas Pengendali


Dokumen
Penomoran dokumen
Pencatatan dalam Daftar Dokumen

Internal atau eksternal


Mendistribusikan dokumen dengan
stempel terkendali.
Menarik dokumen lama dan mengisi
format penambahan/penarikan
dokumen

Mengarsipkan dokumen induk yang

sudah tidak berlaku dengan stempel


kedaluwarsa menyimpannya
selama 2 tahun.
Memusnahkan dokumen sesuai
dengan waktu yang sudah
ditetapkan.

6. Tata Cara Penyimpanan SOP


SOP asli (master dokumen/ SOP yang

sudah dinomori dan sudah


ditandatangani) disimpan di sekretariat
Tim Akreditas Puskesmas atau Bagian Tata
Usaha Puskesmas, sesuai dengan
kebijakan pengarsipan dokumen yang
berlaku di organisasi tersebut.
Penyimpanan SOP yang asli harus rapi,
sesuai metode pengarsipan sehingga
mudah dicari kembali bila diperlukan.

SOP fotocopy disimpan di masing-masing unit

upaya Puskesmas, dimana SOP tersebut


dipergunakan.
Bila SOP tersebut tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan SPO yang sudah tidak berlaku
tersebut ke sekretariat Tim mutu atau bagian
Tata Usaha
di unit kerja hanya ada SOP yang masih berlaku
saja.
Sekretariat Tim Mutu atau bagian Tata Usaha
organisasi dapat memusnahkan fotocopy SOP
yang tidak berlaku tersebut,
SOP yang asli agar tetap disimpan, sesuai
ketentuan dalam pengarsipan dokumen di
Puskesmas.

SOP di unit upaya Puskesmas harus diletakan

ditempat yang mudah dilihat, mudah diambil,


dan mudah dibaca oleh pelaksana.
Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah
menggunakan e-file maka penyimpanan SOP
sebagai berikut :
Setiap SOP harus di print-out dan disimpan sebagai

SOP asli atau dikomputer dengan persyaratan dibackup


SOP diunit upaya Puskesmas tidak perlu hardcopy,
SOP bisa dilihat di internet di Puskesmas, namun untuk
SOP penanganan gawat darurat tetap harus dibuatkan
hardcopy-nya.

Tata Cara Pendistribusian SOP


Distribusi adalah kegiatan menyampaikan SOP

kepada unit / upaya atau pelaksana yang


memerlukan SOP tersebut agar dapat
digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan distribusi dilakukan oleh tim mutu
atau bagian Tata Usaha Puskesmas dan Klinik
sesuai kebijakan dalam pengendalian
dokumen.
Distribusi harus memakai expedisi dan atau
formulir tanda terima.
Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja
tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh unit
kerja lainnya.

Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah

menggunakan e-file maka distribusi


SOP bisa melalui jejaring area local
dan diatur kewenangan otorisasi
disetiap unit kerja, sehingga unit
kerja dapat mengetahui batas
kewenangan dalam membuka SOP.

7. Penataan Dokumen.
Untuk memudahkan didalam pencarian

dokumen akreditasi Puskesmas/ Klinik


dikelompokan masing- masing bab/ kelompok
pelayanan/ upaya dengan diurutkan setiap
urutan kriteria dengan dipilah- pilah dalam
bentuk tata dokumen.
Apabila dokumen tersebut direkam didalam
buku maka urutan dokumen tersebut diberi
lembar penjelasan bahwa dokumen tersebut
didalam buku.

8. Revisi/Perubahan
dokumen
Melalui proses pengkajian
Dilhat lagi halaman dokumen, karena

akan mengalami perubahan


Isi revisi atau perubahan harus
dicatat pada riwayat perubahan
dokumen

Rekam implementasi
Rekam implementasi adalah: dokumen

yang memberi bukti obyektif dari


kegiatan yang dilakukan atau hasil yang
dicapai didalam kegiatan Puskesmas
untuk peningkatan mutu,
Rekam implementasi juga harus
dikendalikan tertuang dalam SOP
pengendalian rekam implementasi.

Esensi Penyusunan
Dokumen akreditasi
puskesmas
Hirarkhi Dokumen acuannya.
Sistem pelayanan di Puskesmas yang harus

diperkuat disertai dengan adanya dokumen


dan pengelolaannya serta pengendalian yang
sesuai dengan standar akreditasi.
Bukan lomba dokumen, tetapi bagaimana
puskesmas meningkatkan mutu pelayanan
yang berkesinambungan
TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG
DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT
DITELUSURI DENGAN BUKTINYA

TUGAS DISKUSI
Masing-masing kelompok menyusun

dokumen yang dipersyaratkan:


Kel admen: Bab I
Kel program: Bab IV
Kel klinis: Bab VII

TERIMA
KASIH