SURAT TUGAS

Nomor :
Yang bertandatangan dibawah ini Ketua Komisi Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tingkat
Pertama,
member
tugas
untuk
melakukan
penilaian
akreditasi
Puskesmas/Fasiltas
Pelayanan
Kesehatan
Tingkat
Pertama.kepada :
Penilaian akreditasi Puskesmas:
NO

NAMA

SURVEIOR

1.

Administras
i
dan
Manajemen

2.

Upaya
Kesehatan
Masyarakat
Pelayanan
Klinis

3.

KEDUDUKA
N
Ketua Tim

Anggota

Anggota

BIDANG TUGAS
1. Bab 1
2. Bab 2
3. Bab 3
Dan mengkoordinasikan
kegiatan survei akreditasi
1. Bab 4
2. Bab 5
3. Bab 6
1. Bab 7
2. Bab 8
3. Bab 9

Penilaian akreditasi Klinik:

NO

NAMA

SURVEIOR

1.

Manajemen

2.

Pelayanan
Klinis

KEDUDUKA
BIDANG TUGAS
N
Ketua Tim
1. Bab 1
2. Bab 4
Anggota

1. Bab 2
2. Bab 3

Penilaian akreditasi Praktik Mandiri:

NO

NAMA

SURVEIOR

1.

Manajemen

2.

Pelayanan
Klinis

KEDUDUKA
N
Ketua Tim

BIDANG TUGAS
Bab 1

Anggota

Bab 2

Untuk melaksanakan Survei Akreditasi pada :

FKTP
:
Alamat
:
Tanggal
:
Dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Menggunakan standar akreditasi Puskesmas/Klinik/Praktik Mandiri
2. Dalam melakukan survei wajib mentaati etika surveior.

3. Memberikan laporan survei paling lambat 1 (satu) minggu setelah

pelaksanaan survey kepada Sekretariat Komisi Akreditasi Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama dengan tembusan kepada Koordinator Surveior
Provinsi.
Demikianlah surat tugas ini dibuat,agar dipergunakan seperlunya.
Dikeluarkandi :....................
Pada tanggal
Komisi Akreditasi Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama
a/n Ketua
Koordinator Surveior
........................................................