Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

SERANG

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA


Nomor FPK

P1410000001617

Provider

CIRUAS

Bulan Pelayanan

October, 2014

Pelayanan

RITP

Total Data

Total Tagihan

100,000

NO TRANSAKSI

NAMA PESERTA

TGL MASUK

TGL PULANG

TINDAKAN

100603011014Y000883

MUHAMMAD NANANG

17/10/201

18/10/2014

Rawat Inap di R. Perawatan Biasa

Tanggal terima
Verifikator,

03/11/2014 08.10.17

Biaya
100,000

Tanggal, 03 November 2014


Pengaju Klaim,

Anda mungkin juga menyukai