Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Null-1, PNC Agust Benar

    Diunggah oleh

    iimbastari
    7 tayangan3 halaman
    anc

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    RTF, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    anc

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai RTF, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    7 tayangan3 halaman

    Null-1, PNC Agust Benar

    Diunggah oleh

    iimbastari
    anc

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai RTF, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 3

    BPJS Kesehatan Cab.

    SERANG

    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA


    Nomor FPK
    :
    P1508000012786
    Provider
    :
    CIRUAS
    Bulan Pelayanan
    :
    August, 2015
    Pelayanan
    :
    RITP
    Total Data
    :
    2
    Total Tagihan
    :
    125,000

    NO TRANSAKSI
    NAMA PESERTA
    TGL MASUK
    TGL PULANG
    TINDAKAN
    Biaya

    100603010815Y000451
    UMI
    12/08/201
    12/08/2015
    Pelayanan PNC (FFS)

    25,000

    12/08/201
    12/08/2015
    Pelayanan PNC (FFS)
    25,000

    12/08/201
    12/08/2015
    Pelayanan PNC (FFS)
    25,000
    100603010815Y000452
    SAPNAH
    25/08/201
    25/08/2015
    Pelayanan PNC (FFS)
    25,000

    25/08/201
    25/08/2015
    Pelayanan PNC (FFS)
    25,000

    Tanggal terima
    Tanggal, 10 September 2015
    Verifikator,
    Pengaju Klaim,

    10/09/2015 09.35.58

    Anda mungkin juga menyukai