Anda di halaman 1dari 2

SOP PENILAIAN KELENGKAPAN DAN

KETEPATAN ISI REKAM MEDIS


No. Kode
SPO

Terbitan
:
No. Revisi
Tgl. Mulai Berlaku
Halaman 1 / 2

Pengertian

2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi

Mengetahui
Kepala Puskesmas
Susukan

:
01
: 00
:

Dr. Esha Krestriana


NIP.1968033120021004

1. Rekam Medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien, pengobatan, rencana


tindakan dan terapi pasien yang harus terjamin kerahasiaannya.
Rekam Medis harus dinilai dan diisi dengan lengkap dan jelas.
1. Menilai dan melengkapi isi rekam medis, membuat bukti pelaksanaan, hasil dan
tindak lanjut penilaian.
2.
SK Kepala Puskesmas No. tentang Rekam medis
PERMENKES NO 269 TAHUN 2008 tentang Rekam medis

5.Alat dan Bahan


6.Langkah- langkah
/ prosedur

1. Isi Rekam Medis untuk pasien rawat jalan memuat :


a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
2. Isi Rekam Medis untuk pasien gawat darurat memuat :
a. Identitas Pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut
j. Nama dan tandatangan dokter , dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan yang lain
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
3. Kelengkapan isi Rekam Medis dilakukan penilaian :
a. Berkas rekam medis yang dinilai 10 % dari jumlah kunjungan tiap harinya

SOP PENILAIAN KELENGKAPAN DAN


KETEPATAN ISI REKAM MEDIS
No. Kode
SPO

Kepala Puskesmas
Susukan

Terbitan
:
No. Revisi
Tgl. Mulai Berlaku

01
: 00
:

Halaman 2 / 2
b.
c.
d.
e.
7. Unit terkait

8. Dokumen terkait

Mengetahui

Dr. Esha Krestriana


NIP.1968033120021004

Dinilai Setiap hari


Penilaian dilakukan dengan cheklis
Dilakukan rekapan hasil penilaian
Dilakukan tindak lanjut setelah penilaian

Ruang Gawat Darurat

Ruangan administrasi dan pendaftaran

Ruangan pemeriksaan umum

Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut

Ruangan Kesehatan Ibudan Anak

Ruang Laboratorium

Ruang Farmasi
Rekam Medis