Anda di halaman 1dari 1

Pro Justicia

Visum Et Repertum
Atas permintaan
Nomor
Nama Peminta
Saya dokter

: Kepolisian RI, Sektor Bangil


: R /01 /VER / 2016
: BRIGADIR NUR KHOLIS .F NRP 83020117
: dr. NOVARINA RATNANINGTYAS
Dokter Umum UGD RSI Masyithoh Bangil, dalam
menjalankan tugas sebagai dokter Ilmu Kehakiman (Ilmu
Kedokteran Kehakiman) menerangkan bahwa :
Pada Tanggal 15 Januari 2016 hari Jumat, Jam 10.30 WIB di
IGD RSI Masyithoh Bangil Kab.Pasuruan, telah
memeriksa korban hidup/ sadar.

Nama
Jenis Kelamin
Umur
Pekerjaan
Kewarganegaraan
Agama
Tempat Tinggal

: SUMARYANI
: Perempuan
: 35Tahun
: Swasta
: Indonesia
: Islam
: Bungurasih Utara Rt.006 Rw.006 Kel. Bungurasih kecamatan
Waru Kab.Sidoarjo.

Pasien tersebut dibawa ke IGD RSI Masyithoh Bangil Pasuruan Tanggal 15 Januari 2016
hari Jumat, Jam 10.30 WIB , dalam keadaan hidup/ sadar.
Hasil Pemeriksaan :
Pemeriksaan Luar
:
Tangan/ kaki :
- Luka lebam di tangan kanan dan kiri bagian atas dan bawah, Diameter kurang lebih
13 cm diperkirakan akibat persentuhan benda tumpul.
- Luka lebam di paha kanan dan kiri bagian belakang, Diameter kurang lebih 5 cm
diperkirakan akibat persentuhan benda tumpul.
Kesimpulan :
Telah diperiksa korban SUMARYANI tgl 15 Januari 2016 hari Jumat, Jam 10.30
WIB, seorang Perempuan umur 35 tahun, di IGD RSI Masyithoh Bangil Kab.
Pasuruan.
Pada pemeriksaan luar ditemukan korban dalam keadaan sadar
Korban tersebut diperkirakan karena persentuhan benda tumpul.
Demikian surat keterangan Visum Et Repertum ini saya buat dengan sesungguhnya
mengingat sumpah jabatan dan sebatas kemampuan saya, sehingga dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Bangil, 08 Februari 2016

dr. NOVARINA RATNANINGTYAS

Anda mungkin juga menyukai