Anda di halaman 1dari 11

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN


NOMOR
:
11 TAHUN 2002
TANGGAL
: 17 JUNI 2002

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN


NEGARA
NOMOR
: 11 TAHUN 2002
TANGGAL
: 17 JUNI 2002
Pas Photo
3x4

DAFTAR RIWAYAT HIDUP


I.

KETERANGAN PERORANGAN

Nama lengkap

NIP

Pangkat dan golongan ruang

Tempat Lahir / Tgl. Lahir

Jenis Kelamin

Agama

Status perkawinan

Alamat
rumah

Pria / Wanita *)

a. Jalan
b. Kelurahan / Desa

1
0

c. Kecamatan

1
1

d. Kabupaten / Kota

1
2

e. Propinsi

1
3

Keterang
an badan

a. Tinggi ( cm )

1
4

b. Berat badan (kg )

1
5

c. Rambut

1
6

d. Bentuk muka

1
7

e. Warna kulit

1
8

f.

1
9

g. Cacat tubuh

2
0

Ciri-ciri khas

Kegemaran ( Hobby )

Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *)

*) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
No.

Tingkat

Nama
Pendidikan

SD

SLTP

SLTA

DI

D II

D III/
AKADEMI

D IV

S1

S2

10

S3

11

Spesialis I

12

Spesialis
II

13

Profesi
...

Jurusan

STTB/Tanda
Lulus/Ijasah
Tahun

Tempat

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri


Ijasah/Tanda
Lamanya
Nama/Kursus/Latiha
Lulus/Surat
No.
Tgl/Bln/Thn s/d
n
Keterangan
Tgl/Bln/Thn
Tahun
1
2
3
4

Nama Kepala
Sekolah/Direktur
/
Dekan/Promotor
7

Tempat

Keterang
an

III.

RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

No
.

Pangkat

Gol.
ruan
g
Penggajia
n
3

Surat Keputusan

Berlaku
terhitun
g
mulai
tgl.

Gaji
Pokok

Pejabat

Nomor

Tanggal

Peratura
n
yang
dijadika
n dasar
9

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan


No
.

Jabatan / Pekerjaan

Mulai
dan
Sampa
i
3

Golongan
Ruang
Penggaji
an
4

Surat Keputusan
Gaji
Pokok

Pejabat

Nomor

Tangga
l

IV.

TANDA JASA / PENGHARGAAN

No
.
1

Nama Bintang / Satya Lencana /


Penghargaan
2

V.

PENGALAMAN

Tahun
Perolehan
3

Nama Negara / Instansi yang


memberi
4

1. Kunjungan ke Luar Negeri


No
.

Negara

Tujuan Kunjungan

Lamanya

Yang membiayai

VI.

KETERANGAN KELUARGA
1. Isteri / Suami

No
.
1

Nama

Tempat Lahir

Tanggal
Lahir
4

Tanggal
Nikah
5

Pekerjaan
6

Keterang
an
7

2. A n a k
No
.
1

Nama
2

Jenis
kelamin
3

Tempat
lahir
4

Tanggal
lahir
5

Pekerjaan
6

Keterang
an
7

3. Bapak dan Ibu Kandung


No
.

Nama

Tgl. lahir / umur

Pekerjaan

Keterangan

4. Bapak dan Ibu mertua


No
.

Nama

Tgl. lahir / umur

Pekerjaan

Keterangan

5. Saudara Kandung
No
.

Nama

Jenis
Kelami
n
3

Tanggal
lahir /
umur
4

Pekerjaan

Keterangan

VII.

No
.
1

No
.
1

No
.
1

KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
Kedudukan
Dalam
Nama Organisasi
dalam
Th. s/d
Tempat
Organisasi
Th.
2
3
4
5

Nama Pimpinan
Organisasi

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi


Kedudukan
Dalam
Nama Organisasi
dalam
Th. s/d
Tempat
Organisasi
Th.
2
3
4
5

Nama Pimpinan
Organisasi

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai


Nama Organisasi
Kedudukan
Dalam
Tempat
dalam
Th.
Organisasi
s/d Th.
2
3
4
5

Nama Pimpinan
Organisasi
6

VIII.
No
.
1

KETERANGAN LAIN-LAIN
Nama Keterangan
2

Keterangan Berkelakuan Baik

Keterangan Berbadan Sehat

Surat Keterangan
Pejabat
Nomor
3
4

Tanggal
5

3 Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.
..........................., ......................
Yang membuat,

( ........................................ )
PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta
hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap
terbaca, kemudian yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya
dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda ( - ).

KEPUTUSAN KEPALA BKN


NOMOR
: 11 TAHUN
2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Tempat dan tanggal lahir
Agama
Alamat

:
:
:

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :


1.

Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan


pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena
melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;

2.

Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan


sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

3.

Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Daerah;

4.

Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

5.

Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia


atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya


bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.
..,
.
Yang membuat pernyataan