Anda di halaman 1dari 18

LAPORAN KASUS

PAPIL ATROFI

Penyusun:
Rafli Elzandri
406151078
Pembimbing
dr. Rosalia septiana, Sp. M

KEPANITERAAN KLINIK STASE MATA


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
2015

STATUS PASIEN
IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M

Umur : 55 tahun

Alamat : Cendono 06/04

Pekerjaan : Wiraswasta

Status Menikah : Menikah

Agama : Islam

Tanggal masuk : 17 Desember 2015

No. CM : 633788

ANAMNESIS
DilakukaDilakukan secara Autoanamnesis pada tanggal 17 Desember 2015 jam 09.30
WIB di Poli Mata RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus
Keluhan Utama
Penglihatan mata berair kiri dan kanan
Keluhan tambahan

Gatal pada mata

Perih

silau

Sakit kepala
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus dengan keluhan penglihatan mata
kanan dan kiri berair sejak 3 bulan yang lalu. Menurut keterangan pasien mata berair
bertambah parah, pasien juga mengatakan bahwa mata terasa silau gatal pada mata
dan perih juga sejak 3 bulan yang lalu. Pasien juga mengatakan penglihatannya mulai
kabur dan disertai pusing di kepala. Pasien juga mempunyai riwayat hipertensi tetapi

tidak mengkonsumsi obat hipertensi secara teratur, tidak ada riwayat trauma pada area
mata dan kepala sebelumnya. Rasa sakit pada mata (-), kotoran mata (-).
.
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi

: diakui

Riwayat Diabetes Mellitus

: disangkal

Riwayat kelainan mata sejak lahir

: disangkal

Riwayat adanya trauma pada mata seperti mata terkena bahan-bahan kimia,
terbentur benda tumpul atau benda tajam

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

Riwayat memakai kacamata

: disangkal

Riwayat operasi mata

: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa

Riwayat alergi

:disangkal
: disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien menggunakan BPJS kesehatan.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum
Kesadaran
Status Gizi
Nadi
Tensi
RR
Suhu
Kepala
Telinga
Hidung
Tenggorokan
Thorax
Cor
Pulmo
Abdomen
Ekstremitas

: Baik
: Compos mentis
: Cukup
: 70 x/menit
: 90/70 mmHg
: 16 x/menit
: 36,2 oC
: normocephali, deformitas (-),
: normotia, serumen (-), sekret (-)
: deviasi septum (-), sekret (-)
: tonsil T1/T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis.
: BJ I/II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)
: SN vesikuler, ronki -/-, wheezing -/: datar, supel, BU (+) N
: akral hangat, oedem -/-

OD

OS

Keterangan:
Lensa OD terlihat jernih (+)

Lensa OS jernih (+)

Arcus senilis (+)

Arcus senilis (+)

Status Ophtalmicus
OCULI DEXTRA(OD)

PEMERIKSAAN

OCULI SINISTRA(OS)

1/~

Visus Jauh

/60

Tidak dikoreksi

Koreksi

Tidak dikoresi

Gerak bola mata normal,


enoftalmus (-), eksoftalmus (-),

Gerak bola mata normal,


enoftalmus (-), eksoftalmus (-),
Bulbus okuli

strabismus (-)

strabismus (-)

benjolan (-), hiperemis(-), edema


(-)

benjolan(-), hiperemis(-),
edema(-)

nyeri tekan(-),

nyeri tekan (-),

blefarospasme (-), ptosis (-)

Palpebra

blefarospasme (-), ptosis (-)

lagoftalmus (-),

lagoftalmus (-)

ektropion (-), entropion (-)

ektropion (-), entropion (-)

injeksi konjungtiva (-),

injeksi konjungtiva (-),


Konjungtiva

injeksi siliar (-), infiltrat (-),


Putih

injeksi siliar (-), infiltrat (-),


Sklera

Bulat, edema (-),


infiltrat (-), sikatriks (-)
Keratik presipitat (-)

Putih
Bulat, edema (-),

Kornea

infiltrat (-), sikatriks (-)


Keratik presipitat (-)

Kedalaman cukup

Camera Oculi Anterior

Kedalaman cukup

hipopion (-), hifema (-)

(COA)

hipopion (-), hifema (-)

Kripta(-), warna coklat (+),


edema(-), synekia (-),

Kripta(-),warna coklat (+),


edema(-), synekia (-),
Iris

bulat, diameter : 3mm, sentral,


refleks pupil langsung (+)
melambat,

bulat, diameter : 3mm, sentral,


Pupil

refleks pupil tak langsung


(+)melambat
Jernih (+) arcus senilis (+)

refleks pupil langsung (+)


melambat,
refleks pupil tak langsung
(+)melambat

Lensa

Jernih (+) arcus senilis (+)

-Papil N. II : Bulat batas tidak Retina


tegas, warna pucat ,

-Papil N. II : Bulat batas tidak


tegas, warna pucat ,

-aa/vv retina :

-aa/vv retina :

Warna merah
Avr 1:3

-Retina:

Perdarahan
ditemukan)
edema
retina
ditemukan)

Warna merah
Avr 1:3

-Retina:
(tidak

(tidak

Perdarahan
ditemukan)
edema
retina
ditemukan)

-Makula :

-Makula :

Reflek Fovea (-)


Eksudat (-)
Edema (-)

Makula hole (tidak ditemukan)

(tidak
(tidak

Reflek Fovea (-)


Eksudat (-)
Edema (-)

Makula hole (tidak ditemukan)

Suram (+)

Reflek Fundus

suram (+)

Normal

TIO

Normal

Epifora (-), lakrimasi(+)

Sistem Lakrimasi

Epifora (-), lakrimasi(-)

A RESUME
Subyektif

Pasien mengeluh penglihatan mata kanan dan kiri berair sejak 3 bulan yang
lalu

pasien juga mengatakan bahwa mata terasa silau gatal pada mata dan perih
juga sejak 3 bulan yang lalu

Pasien juga mengatakan penglihatannya mulai kabur dan disertai pusing di


kepala.

Pasien juga mempunyai riwayat hipertensi tetapi tidak mengkonsumsi obat


hipertensi secara teratur,

tidak ada riwayat trauma pada area mata dan kepala sebelumnya.

Rasa sakit pada mata (-), kotoran mata (-).

Pasien juga mempunyai riwayat hipertensi tetapi tidak mengkonsumsi obat


hipertensi secara teratur

Obyektif
OCULI DEXTRA(OD)

PEMERIKSAAN

OCULI SINISTRA(OS)

1/~

Visus Jauh

/60

Kedalaman cukup

Camera Oculi Anterior

Kedalaman cukup

hipopion (-), hifema (-)

(COA)

hipopion (-), hifema (-)

Kripta(-), warna coklat (+),


edema(-), synekia (-),

Kripta(-),warna coklat (+),


edema(-), synekia (-),
Iris

bulat, diameter : 3mm, sentral,


refleks pupil langsung (+)
melambat,

bulat, diameter : 3mm, sentral,


Pupil

refleks pupil tak langsung


(+)melambat

refleks pupil langsung (+)


melambat,
refleks pupil tak langsung
(+)melambat

Suram (+)

Reflek Fundus

suram (+)

-Papil N. II : Bulat batas tidak Retina


tegas, warna pucat ,

-Papil N. II : Bulat batas tidak


tegas, warna pucat ,

-aa/vv retina :

-aa/vv retina :

Warna merah
Avr 1:3

-Retina:

Perdarahan
ditemukan)
edema
retina
ditemukan)

Warna merah
Avr 1:3

-Retina:
(tidak

(tidak

Perdarahan
ditemukan)
edema
retina
ditemukan)

-Makula :

-Makula :

Reflek Fovea (-)


Eksudat (-)

Reflek Fovea (-)


Eksudat (-)

(tidak
(tidak

Edema (-)

Makula hole (tidak ditemukan)

Edema (-)

Makula hole (tidak ditemukan)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
FUNDUSKOPI :
-Reflek Fundus ODS suram (+)
-aa/vv retina : mikroaneurisma (-)
Papil N. II : Bulat batas tidak tegas, warna pucat
Makula : reflek fovea (-)
DIAGNOSA DIFFERENSIAL
ODS
Papil Atrofi ec :
1. Suspect papil atrofi ec SOL
2. Suspect post neurophaty optic
3. Suspect AION
4. Suspect intoksikasi
5. Glaukoma
DIAGNOSA SEMENTARA
ODS papil atrofi ec suspect SOL
Dasar diagnosis :
Anamnesis
Pasien mengeluh penglihatan mata kanan dan kiri berair sejak 3 bulan yang
lalu
pasien juga mengatakan bahwa mata terasa silau gatal pada mata dan perih
juga sejak 3 bulan yang lalu
Pasien juga mengatakan penglihatannya mulai kabur dan disertai pusing di
kepala.
Pasien juga mempunyai riwayat hipertensi tetapi tidak mengkonsumsi obat
hipertensi secara teratur,
tidak ada riwayat trauma pada area mata dan kepala sebelumnya.
Rasa sakit pada mata (-), kotoran mata (-).

Pasien juga mempunyai riwayat hipertensi tetapi tidak mengkonsumsi obat


hipertensi secara teratur
pemeriksaan oftalmologi
OCULI DEXTRA(OD)

PEMERIKSAAN

OCULI SINISTRA(OS)

1/~

Visus Jauh

/60

Kedalaman cukup

Camera Oculi Anterior

Kedalaman cukup

hipopion (-), hifema (-)

(COA)

hipopion (-), hifema (-)

Kripta(-), warna coklat (+),


edema(-), synekia (-),

Kripta(-),warna coklat (+),


edema(-), synekia (-),
Iris

bulat, diameter : 3mm, sentral,


refleks pupil langsung (+)
melambat,

bulat, diameter : 3mm, sentral,


Pupil

refleks pupil tak langsung


(+)melambat

refleks pupil langsung (+)


melambat,
refleks pupil tak langsung
(+)melambat

Suram (+)

Reflek Fundus

suram (+)

-Papil N. II : Bulat batas tidak Retina


tegas, warna pucat

-Papil N. II : Bulat batas tidak


tegas, warna pucat ,

-aa/vv retina :

-aa/vv retina :

Warna merah
Avr 1:3

-Retina:

Perdarahan
ditemukan)
edema
retina
ditemukan)

Warna merah
Avr 1:3

-Retina:
(tidak

(tidak

Perdarahan
ditemukan)
edema
retina
ditemukan)

(tidak
(tidak

-Makula :

-Makula :

Reflek Fovea (-)


Eksudat (-)
Edema (-)

Makula hole (tidak ditemukan)

Reflek Fovea (-)


Eksudat (-)
Edema (-)

Makula hole (tidak ditemukan)

OCULI DEXTRA(OD)
06./ 30
Tidak dikoreksi
Kedalaman cukup

PEMERIKSAAN
Visus Jauh
Koreksi
Camera Oculi Anterior

OCULI SINISTRA(OS)

hipopion (-), hifema (-)


Keruh sebagian(+) arcus

(COA)
Lensa

hipopion (-), hifema (-)


Jernih (+)

senilis (+) shadow test (+)


Suram (+)
normal

Reflek Fundus
TIO

Merah jingga cemerlang (+)


Normal

Tidak dikoresi
Kedalaman cukup

TERAPI

Terapi medikamentosa

ODS
metcobalamin
as.folat
vit A
Cyndolyster

PROGNOSIS
OCULUS DEXTER (OD)

OCULUS SINISTER (OS)

Quo Ad Vitam

: ad malam

dubia ad malam

Quo Ad Visam

: ad malam

dubia ad malam

Quo Ad Sanam

: ad malam

dubia ad malam

Quo Ad Kosmetikam

: ad bonam

dubia ad bonam

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Papil Atrofi
Definisi
Atrofi papil nervus optikus adalah degenerasi nervus optik yang tampak sebagai
papil berwarna pucat akibat hilangnya pembuluh darah kapiler serta akson dan
selubung myelin nervus optikus dan digantikan oleh jaringan glia. Atrofi papil bukan
merupakan penyakit akan tetapi merupakan tanda akan kondisi yang berpotensi serius,
keadaan ini merupakan proses akhir dari suatu proses yang terjadi di retina, kerusakan
yang sangat luas dari nervus optikus akan menimbulkan atrofi papil dan dapat
menimbulkan mata menjadi buta
Terdapat dua macam atrofi nervus optikus yaitu atrofi optik akuisita dan atrofi
optik heredodegeneratif (kongenital)
ATROFI OPTIK AKUISITA
Definisi
Atrofi optik adalah hilangnya akson nervus optikus dan digantikan oleh jaringan
glia.
Etiologi
1. oklusi vaskular 2. proses degenerasi 3. pasca papil edema 4. pasca neuritis optik 5.
pada adanya tekanan nervus optikus oleh apapun 6. glaukoma 7. gangguan
metabolisme misalnya diabetes melitus 8. intoksikasi 9. kelainan kongenital 10.
trauma 11. degenerasi retina
Klasifikasi
1. Papil atrofi primer
terjadi akibat proses degenerasi di retina atau proses retrobulber klinis tampak
papil berbatas jelas, ekskavasio yang lebar, tampak lamina kribosa pada dasar
ekskavasio
2. Papil atrofi sekunder
terjadi akibat peradangan akut saraf optik yang berakhir dengan
proses degenerasi, warna pucat sedangkan lamina kribrosa tidak tampak.

Patofisiologi

Gejala dan Tanda


Gejala dan tanda atrofi papil tentunya juga tergantung dari penyakit yang
mendasari. Gejala dan tanda umum adalah sebagai berikut:
1. Penurunan visus
2. Gangguan persepsi warna
3.

Gangguan

lapangan

pandang

yang

beraneka

ragam

tergantung

penyebabnya.
Bentuk kelainan pada lapangan pandang dapat berupa membesarnya
bintik buta fisiologik dapat menyebabkan:
Skotoma Busur (arkuata) : dapat terlihat pada glaucoma, iskemia
papil saraf optik, dan oklusi arteri retina sentral
Skotoma Sentral : pada retinitis sentral
Hemianopsia bitemporal : hilangnya setengah lapang pandang
temporal kedua mata, khas pada kelainan kiasma optik, meningitis
basal, kelainan
Hemianopsia binasal : defek lapang pandang setengah nasal akibat
tekanan bagian temporal kiasma optik kedua mata atau atrofi papil
saraf optik sekunder akibat TIK meninggi.
Hemianopsia heteronym : bersilang, dapat binasal atau bitemporal
Hemianopsia homonym : hilang lapang pandang pada sisi yang
sama pada kedua mata, pada lesi temporal

Hemianopsia altitudinal : hilang lapang pandang sebagian atas atau


bawah, dapat terjadi pada iskemik optik neuropati, kerusakan saraf
optik, kiasma dan kelainan korteks .
DIAGNOSIS
Anamnesis
Anamnesis dilakukan untuk menentukan ada tidaknya riwayat kondisi yang
sama dalam keluarga. Selain itu pada anamnesis juga ditanyakan riwayat
penggunaan obat-obatan tertentu dan riwayat keracunan.
Pemeriksaan lintas visual
1. Pemeriksaan visus, baik visus sentral jauh maupun sentral dekat dengan
usaha koreksi sebaik mungkin (Snellen Chart)
2. Pemeriksaan lapangan pandang baik dengan cara yang paling sederhana
atau dengan alat yang canggih misalnya :
a. Uji konfrontasi
Uji lapang pandang yang paling sederhana
Lapang pandang pasien dibandingkan dengan lapang pandang
pemeriksa
Pasien dan pemeriksa berdiri berdiri berhadapan dan bertatap muka
dengan jarak 60 cm
Mata kanan pemeriksan dan mata kiri pasien ditutup, mata kiri
pemeriksa menatap mata kanan pasien
Pemeriksa menggerakkan jari dari arah temporalnya dengan jarak
yang sama dengan mata pasien kearah sentral
Bila pemeriksa telah melihat benda atau jari di dalam lapang
pandangannya, maka bila lapang padang pasien juga normal akan
dapat melihat benda tersebut.
Bila lapang pandang pasien menciut maka ia akan melihat benda atau
jari itu setelah berada lebih ke tengah dalam lapang pandang pemeriksa
Dengan cara ini dapat dibandingkan lapang pandang pemeriksa dan
pasien pada semua arah
b. Pengujian dengan perimeter Goldmann
Dengan memakai bidang parabola yang terletak 30 cm di depan pasien
Pasien diminta untuk terus menatap titik pusat alat dan kemudian benda
digerakkan dari perifer ke sentral.

Bila ia melihat benda atau sumber cahaya tersebut, maka dapat


ditentukan setiap batas luar lapang pandangannya
Dapat pula ditentukan letak bintik buta pada lapang pandang pasien
c. Pemeriksaan persepsi warna, bisa dilakukan dengan uji ishikara
d. Pemeriksaan refleks pupil
e. Penemuan oftalmoskopis juga tergantung dari penyebabnya (papil pucat bisa
dengan batas tegas atau batas kabur, demikian juga bisa bersifat datar, cekung,
atau menonjol)
ATROFI OPTIK HEREDODEGENERATIF
A.

Definisi
Atrofi optik ini merupakan sebagian penyebab dari gangguan visus sentral
bilateral simetris yang berlangsung pelan-pelan.

B. Klasifikasi
1. Atrofi Optik Dominan Atrofi optik dominan mula-mula dilaporkan oleh Kjer,
Pewarisannya dominan autosom
C. Gejala :
Penurunan penglihatan tidak kentara pada masa kanak-kanak, pada skrining
hanya ditemukan penurunan ketajaman mata yang ringan.
Mula timbulnya lambat antara umur 4 sampai 8 tahun
Khasnya terdapat skotoma sentrosekalis dengan gangguan penglihatan warna.
Pasien mungin mengalami nistagmus atau tidak
D. Pemeriksaan fisik :
Pemeriksaan visus : gangguan visusnya sedang antara 20/30 sampai 20/70. Jarang
sampai 20/200. (penyakit dominan memang biasanya lebih ringan daripada penyakit
resesif).
Pemeriksaan lapangan pandang : skotoma sekosentral, lapang pandang perifernya
biasanya normal.
Pemeriksaan slit lamp akan didapatkan Kepucatan temporal diskus optikus,
ekskavasio sektoral temporal dan penipisan berkas serabut saraf, sesekali terlihat
cupping diskus yang ringan
Pemeriksaan isikhara : diskromatopsia (buta warna)
E. Diagnosis :
Mengidentifikasi adanya anggota keluarga yang lain yang terkena.

Defek genetik pada lengan panjang kromosom 3


Kelainan ini dapat berhubungan dengan tuli progresif atau kongenital atau dengan
ataksia, tetapi jarang terjadi.
Atrofi Optik Resesif
Atrofi optik resesif kadang-kadang terjadi pada neonatus sehingga disebut atrofi optik
kongenital. Mula timbulnya kebanyakan umur 3-4 tahun. Gangguan visusnya
biasanya berat, kadang-kadang dengan nistagmus. Diskus optikusnya pucat dan terjadi
pengecilan pembuluh darah. Atrofi optik juga bisa merupakan bagian dari sindroma
yang lebih luas. Dapat disertai penurunan pendengaran progresif, kuadriplegia spastik
dan demensia. Sindrom Wolfram (insipidus juvenilis, diabetes melitus, atrofi optik,
dan tuli) bisa juga menyertai. Diabetes juvenilis disertai atrofi optik yang kepucatan
diskus optikusnya sebanding dengan beratnya atrofi optik.
Penyakit Leber
Penyakit ini mula-mula ditemukan oleh Leber tahun 1871.Neuropati optik herediter
Leber adalah suatu penyakit yang jarang dan ditandai oleh serentetan neuropati optik
subakut
a. Epidemiologi : Biasanya terjadi pada pria berusia 11-30 tahun.
b. Etiologi : Penyakit ini disebabkan kelainan genetik, mutasi yang mengenai suatu
titik ( point mutation ) pada DNA mitokondria (mtDNA) dengan lebih 90% keluarga
yang terkena mengalami mutasi titik pada posisi 1178, 14484, atau 3460 . mtDNA
secara ekslusif diturunkan dari ibu dan akibatnya sesuai dari pola umum pewarisan
mitokondria (maternal) mutasinya diteruskan melalui garis wanita, hal ini disebabkan
karena spermatozoa tidak mengandung mitokondria dan kalaupun ada mitokondria
maka mitokondria ini akan mati saat pembuahan, penyakit ini jarang bermanifestasi
pada wanita karier, diprediksikan akan bermanifestasi pada keponakan laki-laki sesuai
garis ibu.
c. Gejala :
Penglihatan kabur
Skotoma sentral tampak pada satu mata, kemudian pada mata sebelahnya
Timbul sakit kepala dan tanda meningeal karena terjadi peradangan arakhnoid
d. Patofisiologi :
Pada fase akut akan terjadi edema diskus optikus dan retina peripapilar disertai
pelebaran

pembuluh-pembuluh

darah

kecil

yang

teleangiektasis

di

permukaannya; tetapi khasnya tidak ada kebocoran diskus optikus pada


pemeriksaan angiografi fluoresein.
Kedua nervus optikus akhirnya menjadi atrofi dan penglihatan biasanya antara
20/200 dan hitung jari.
Hilangnya penglihatan biasanya tidak total dan tidaka da kekambuhan.
Penyakit ini mungkin disertai dengan penyakit mirip skeloris multipel, defek
konduksi jantung, dan distonia
e. Diagnosis :
Ditegakkan dengan pemeriksaan titik mutasi mtDNA, berdasarkan penemuan
satu dari tiga titik mutasi DNA
f. Diagnosis Banding :
Myoclonic epilepsy and ragged red fibers (MERRF)
Miopati mitokondrial, Asisdosis laktat, Serangan serupa stroke (mitochondrial
myopathy, lactic acidosis, and stroke like episodes MELAS)
Neuropati optik sekunder seperti degenerasi retina (sindrom KearnsSayre),
Sindrom Wolfram
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan neuritis optikus dengan kortikosteroid hingga saat ini masih
kontroversial. Sedangkan penatalaksanaan atrofi papil saraf optikus karena penyebab
yang lain tergantung pada penyakit yang mendasari.
. PENCEGAHAN
Atrofi papil saraf optikus dapat dicegah dengan melakukan pemeriksaan mata
teratur, terutama bagi mereka yang mengalami penurunan penglihatan. Deteksi
awal adanya inflamasi atau masalah lain akan memperkecil kemungkinan
terjadinya atrofi karena intervensi yang dapat segera diambil. Sedangkan pada
mereka yang secara genetik berisiko menderita L e b e rs h e r e dit a r y a p
tic n e u r o p a t h y , disarankan untuk mengkonsumsi vitamin C, vitamin E,
coenzyme Q10, atau anti oksidan lainnya; serta menghindari konsumsi
tembakau dan alkohol. Menghindari paparan
terhadap zat beracun dan mencegah malnutrisi juga dapat menjauhkan
kemungkinan terjadinya neuritis optikus toksik atau nutrisional.
PROGNOSIS
Banyak pasien dengan neuritis optikus pada akhirnya akan mengalami
multipel sklerosis. Sebagian besar pasien akan pulih penglihatannya secara

bertahap

setelah satu episode neuritis optikus, bahkan tanpa pengobatan.

Sedangkan kemungkinan perbaikan penglihatan pada L e b e rs h e r e dit a r


y a p tic n e u r o p a t h y sangat kecil. Pada neuropati optikus toksik atau
nutrisional, jika penyebabnya dapat diketahui dan ditangani secara dini,
penglihatan dapat kembali normal setelah beberapa bulan.

Daftar Pustaka:
1. Vaughan, Daniel G. 2000Oftalmologi Umum . Edisi ketiga. Widya
Medika:Jakarta.
2. Ilyas, Prof. Dr. H. Sidarta. 2006. Ilm u P e n y a kit M a t a . Edisi Ketiga.
Balai Penerbit FKUI. Jakarta.
3. Yogiantoro, et al. 2006. Papil Atrofi. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu
Penyakit Mata Edisi III. Surabaya: RSU Dokter Soetomo. Hal: 54-55.