CEK LIS DOKUMEN

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Ket

PPI
1

PPI
2

Elemen Penilaian

Satu atau lebih

individu
mengawasi
seluruh kegiatan
pencegahan dan
pengendalian
infeksi. Individu
tersebut
kompeten dalam
praktek
pencegahan dan
pengendalian
infeksi yang
diperolehnya
melalui
pendidikan,
pelatihan,
pengalaman atau
sertifikasi
Ada penetapan
mekanisme
koordinasi untuk
seluruh kegiatan
pencegahan dan
pengendalian
infeksi yang
melibatkan
dokter, perawat
dan tenaga
lainnya sesuai
ukuran dan
kompleksitas

DOKUMEN
SK IPCN & IPCLN
Uraian tugas
Jadwal kegiatan/Program
kerja IPCN

SK Komite/Panitia/Tim PPI
Uraian tugas
Notulen rapat
Bukti dokumentasi
lainnya, misalnya surat
menyurat

Aspek yang harus dipenuhi

Fisik
Draft
Draft
Draft

Draft
Draft
Draft
Draft

Kendala

rumah sakit

PPI
3

PPI
4

PPI
5

Program
pencegahan dan
pengendalian
infeksi
berdasarkan ilmu
pengetahuan
terkini, pedoman
praktek yang
akseptabel sesuai
dengan peraturan
dan perundangan
yang berlaku, dan
standar sanitasi
dan kebersihan.
Pimpinan rumah
sakit
menyediakan
sumber daya
yang cukup untuk
mendukung
program
pencegahan dan
pengendalian
infeksi.

Rumah sakit
menyusun dan
menerapkan program
yang komprehensif
untuk mengurangi
risiko dari infeksi
terkait pelayanan
kesehatan pada
pasien dan tenaga
pelayanan
kesehatan.

Program PPI komprehensif

(untuk pasien, pengunjung
dan staf) yg antara lain
meliputi
Melaksanakan
Surveilans PPI 6
Melakukan Investigasi
outbreak PPI 6
Membuat Infection
Control Risk Assessment
(ICRA) PPI 6 EP 4, PPI
7, PPI 7.1 sd PPI 7.5

Program PPI

Adanya SIRS untuk

program PPI ( bisa secara
manual atau elektronik)
SK penetapan IPCLN dan
uraian tugasnya
Anggaran PPI APD,
diklat, desinfektan

Draft

Manual
SK IPCLN belum,
angaran PPI
belum

Pedoman
surveilans sudah
ada draft
Investigasi
outbreakbelum
ICRABELUM
Monitoring

PPI
5
.
1
PPI
6

Seluruh area
pasien, staf dan
pengunjung rumah
sakit dimasukkan
dalam program
pencegahan dan
pengendalian
infeksi.
Rumah
sakit
menggunakan
pendekatan
berdasar
risiko
dalam menentukan
fokus dari program
pencegahan
dan
pengendalian

Monitoring Sterilisasi di
RS PPI 7.1
Monitoring Manajemen
laundry dan linen PPI
7.1
Monitoring Peralatan
kadaluwarsa, single-use
menjadi re-use
Monitoring Pembuangan
sampah infectious &
cairan tubuh
Monitoring Penanganan
pembuangan darah dan
komponen darah
Monitoring Area kamar
mayat dan post mortem
Monitoring Pembuangan
benda tajam dan jarum
Pencatatan dan
pelaporan tertusuk
jarum
Monitoring penggunaan
ruang Isolasi
Monitoring kepatuhan
Hand hygiene

sterilisasibelm

Sasaran Program PPI

Draft

Monitoring
Manajemen
laundry dan
linensudah
Monitoring
peralatan
kadaluarsabelu
m
Monitoring
pembuangan
sampah
infectious&cairan
tubuhbelum

Pedoman dan petunjuk draft

teknis surveilance RS
Profil/kamus
draft
data/indikator PPI
Laporan Komite/panitia draft
PPI

infeksi di rumah
sakit
adalah
pencegahan,
pengendalian dan
pengurangan
infeksi
terkait
pelayanan
kesehatan.

Data surveilance, hasil

analisis dan rekomendasi
Tindak
lanjut
hasil
analisis dan rekomendasi
Hasil
asesmen
risiko
infeksi pada setiap unit
kerja pelayanan (ICRA)
Kebijakan
tentang
penggunaan antibiotik yg
rasional

draft

Kebijakan
surveilans

draft

pelaksanaan

Kebijakan
&
penanganan KLB

Belum ada
Belum ada
draft

SPO Belum
adalinkdraft
K3 RS

Kebijakan & SPO upaya Blum ada

pencegahan infeksi ILO,
IADP, ISK, Pneumoni

PPI
7

PPI
7.
1

Rumah
sakit
mengidentifikasi
prosedur dan proses
terkait dengan risiko
infeksi
dan
mengimplementasi
strategi
untuk
menurunkan
risiko
infeksi.

Rumah sakit
menurunkan risiko
infeksi dengan

Bukti
telah
dilakukan belum
assessemen risiko (ICRA)
pada pemberian terapi
cairan
Strategi penurunan risiko Belum
Identifikasi dan strategi
penurunan risiko untuk
PPI 7.1, 7.2, 7.3, 7.4, 7.5
SPO praktik menyuntik yg draft
aman
SPO praktik untuk lumbal
punksi

draft

Pedoman dan SPO

pelayananan Sterillisasi
central & diluar CSSD

Draft

PPI
7
.
1
.
1

PPI
7
.
2

PPI
7.3
PPI
7
.
4

menjamin
pembersihan
peralatan dan
sterilisasi yang
memadai serta
manajemen laundry
dan linen yang
benar.
Ada kebijakan dan
prosedur untuk
mengidentifikasi
proses pengelolaan
perbekalan yang
kadaluwarsa dan
menetapkan
kondisi untuk
penggunaan ulang
(reuse) dari alat
sekali pakai (singleuse) bila peraturan
dan perundangan
mengijinkan.

Pedoman dan SPO

pelayananan Linen dan
Laundry
Hasil monitoring dan
evaluasi, pembersihan
dan sterilisasi

draft

Kebijakan dan SPO

tentang pengawasan
peralatan kadaluwarsa
Kebijakan dan SPO
tentang pemakaian ulang
(re-use) peralatan dan
material
Dokumen monitoring dan
evaluasi

draft

Rumah sakit
menurunkan risiko
infeksi dengan
pembuangan
sampah yang tepat

Kebijakan dan prosedur

pengelolaan sampah
infeksius dan cairan
tubuh
Kebijakan dan prosedur
pengelolaan darah dan
komponen darah
Kebijakan dan prosedur
pelayanan kamar jenazah
Kebijakan dan prosedur
pengelolaan limbah RS
khususnya untuk benda
tajam dan jarum

Rumah sakit
mempunyai
kebijakan dan
prosedur
pembuangan benda
tajam dan jarum
ah sakit
mengurangi risiko
infeksi di fasilitas
yang terkait
dengan kegiatan

Dokumen hasil
pemeriksaan kuman

Kebijakan dan prosedur n

persiapan makanan,
pemasakan dan
penyajian dan
pengambilan sample

Belum

draft

Ada belum
terdokumentasi
dg baik
Belum
dilaksanakan
Yang lama ada
draft

draft
Kiamat masih
lama brow..
softcopy

Softcopy...sop
belum

pelayanan
makanan dan
pengendalian
mekanik dan
permesinan.

PPI
7.
5

PPI
8

Rumah sakit
mengurangi risiko
infeksi di fasilitas
selama
demolisi/pembongk
aran,
pembangunan dan
renovasi.

Rumah sakit
menyediakan
penghalang untuk
pencegahan (barrier
precaution) dan
prosedur isolasi yang
melindungi pasien,
pengunjung dan staf
terhadap penyakit
menular dan
melindungi dari
infeksi pasien yang
immunosuppressed,
sehingga rentan
terhadap infeksi
nosokomial.

makanan secara rutin

Kebijakan dan prosedur
engontrolan peralatan
periksa kuman
ICRA Kontruksi bangunan
Kebijakan ICRA kontruksi
bangunan
Penetapan pemantauan
kualitas udara
Hasil pelaksanaan
pemantauan kualitas
udara.akibat dampak
renovasi.
Kebijakan prosedur
kewaspadaan isolasi yg
antara lain meliputi :
Kebersihan tangan
Penggunaan APD
Peralatan perawatan
pasien
Pengendalian lingkungan,
termasuk ambulance
setelah mengantar
pasien/jenazah infectious
Pemrosesan peralatan
pasien dan
penatalaksanaan linen
Kesehatan
karyawan/perlindungan
petugas kesehatan
Penempatan pasien.
Hygiene respirasi/etika
batuk
Praktik menyuntik yang
aman
Isolasi dengan dugaan

Tahun lama ada

yang baru blm

Soft
Soft
Soft
Soft

Soft copy

Link kps 8,4

Soft copy
Etika
batuk.nanang
Soft copy
Etik be;um

copy
Copy
Copy
copy

emerging disease

Bukti edukasi staf

PPI
9

arung
tangan,
masker,
proteksi
mata dan peralatan
proteksi
lainnya,
sabun
dan
desinfektan
tersedia
dan
digunakan
secara
benar
bila
diperlukan.

NANANG

Area yang menggunakan SOFT COPY

APD
Prosedur pemakaian APD

SOF COPY

Area yang harus cuci SOF COPY

tangan, disinfeksi tangan
atau
disinfeksi
permukaan
Prosedur cuci tangan dan SOFT COPY
disinfeksi
Hasil pemantauan cuci NANANG...AUDIT
tangan (compliancenya)
TOOOL
CUCI
TANGAN

PPI
10

Proses
pengendalian dan
pencegahan infeksi

Program PMKP
Program PPI
Kebijakan dan prosedur

MINTA KPRS
SOFT COPY

diintegrasikan
dengan
keseluruhan
program rumah
sakit dalam
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien

monitoring/pengawasan
dari Komite/Panitia/Tim
PMKP
Notulen rapat PMKP dan
PPI

Rumah
Datasakit
pemantauan angka
menelusuri
infeksi risiko
infeksi, infeksi dan
indikator angka infeksi
kecenderungan
Notulen
rapat
infeksi
terkait
pembahasan
pelayanan
kesehatan

Laporan

PPI
10

BELUM

BELUM

Komite/panitia PPI
Lihat PPI 6 EP 2 dan
3 dan PMKP 3.1,
PMKP 4.

PPI
10
.1

PPI
10
.2

ALUR /DIAGRAM/
SK

Hasil monitoring dan BELUM LINK KPRS

evaluasi pelaksanaan
kegiatan PPI

Hasil
analisis
epidemiologi
Lihat
Kamus
indikator PPI (PPI 6)
dan hasil analisis
data surveilance (PPI
6, PMKP 3.1, PMKP
4)
Tindak lanjut berdasarkan BELUM LINK KPRS
hasil analisis

.3

PPI
10
.4

PPI
10
.5

PPI
10
.6

PP1
11

Lihat analisa data dan

rencana tindak lanjut PPI
6, PMKP 3.1, PMKP 4

Bukti data RS lain

Bukti data acuan

Hasil analisis
(lihat juga PMKP.4.2, EP 2
dan MKI.20.2, EP 3)
Bukti
komunikasi,
misalnya dalam forum
rapat
Dokumen
laporan
Komite/panitia
PPI
kepada manajemen RS
lihat
PMKP
1.4
(publikasi data)
Dokumen laporan kepada
Kemkes
atau
Dinas
Kesehatan -> RL 6
Bukti tindak lanjut atas
laporan
Program
kerja
PPI/Program
diklat
tentang PPI
Program
pendidikan
pasien dan keluarga
Bukti
implementasi
pelatihan dan edukasi