Anda di halaman 1dari 33

LAPORAN KASUS

I IDENTITAS PASIEN

II

Nama

: Ny. SG

Umur

: 42 tahun

JenisKelamin

: Lelaki

Agama

: Islam

Suku/bangsa

: Bugis/Makassar

Alamat

: Jl Cendrawasih No 472/512

No. Rekam Medik

: 07

Pekerjaan

: Buruh

Tanggal Pemeriksaan

: 14 April 2016

Rumah Sakit

: Poli RSP

Dokter Pemeriksa

: dr R

ANAMNESIS
Keluhan utama :
Rasa mengganjal pada mata kiri
Anamnesis Terpimpin :

Dirasakan sejak + 1 tahun yang lalu, secara perlahan-lahan, dan memberat


dalam 2 minggu terakhir. Pada awalnya pasien tidak menyedari kelainan di
mata karena tidak ada gejala yang timbul dan tidak menggangu aktivitas
harian. Namun setelah beberapa bulan ,pasien merasakan ada ganjalan di
mata kiri dan menyadari seperti selaput di mata kirinya. Mata merah ada.
Penglihatan kabur tidak ada. Gatal ada, terutama apabila terkena debu dan
sinar matahari. Silau tidak ada. Riwayat mata sering berair tidak ada,
kotoran mata yang berlebihan tidak ada. Riwayat sering terpapar sinar
matahari ada. Riwayat pemakaian kaca mata sebelumnya ada 5 bulan lalu.
Riwayat alergi tidak ada. Riwayat hipertensi tidak ada. Riwayat diabetes

mellitus tidak ada. Riwayat penyakit sama dalam keluarga tidak ada.
Riwayat trauma pada mata ada, tertusuk paku + 1 tahun lalu.
.

III

FOTO KLINIS

OD

OS

IV

PEMERIKSAAN
Status Generalis
Keadaan Umum

: Sakit sedang, gizi cukup, compos mentis

Tanda Vital

: Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 86 kali/menit

Pernafasan

: 16 kali/menit

Suhu

: 36,7 C

Inspeksi
Palpebra
Silia
Apparatus Lakrimalis
Konjungtiva

OD
Edema (-)
Sekret (-)
Lakrimasi (-)
Hiperemis (-)

OS
Edema (-)
Sekret (-)
Lakrimasi (-)
Hiperemis (+), tampak
selaput bentuk segitiga
di daerah nasal, dengan
apeks melewati limbus
dan mencapai
pertengahan antara

Bola Mata
Mekanisme Muskular

Kornea
Bilik Mata Depan
Iris
Pupil
Lensa

Normal
Ke segala arah

limbus dan pupil


Normal
Ke segala arah

Jernih
Kesan Normal
Coklat, kripte (-)
Bulat, Sentral,
Jernih

Jernih
Kesan Normal
Coklat, kripte (-)
Bulat, Sentral,
Jernih

Palpasi
Tensi Okuler
Nyeri Tekan
Massa Tumor
Glandula PreAurikuler

OD
Tn
(-)
(-)
Tidak Ada Pembesaran

OS
Tn
(-)
(-)
Tidak Ada Pembesaran

Tonometri
Tidak dilakukan pemeriksaan
Visus
VOD : 20/30
VOS : 20/30f

S-2,00 c-1,5 : 20/20


S-2,00 c -2,00 : 20/20

Campus visual
Tidak dilakukan pemeriksaan
Color sense
Tidak dilakukan pemeriksaan
Light sense
Tidak dilakukan pemeriks

Penyinaran oblik
Konjungtiva

OD
Hiperemis

OS
Hiperemis (+), tampak
selaput bentuk segitiga
di daerah nasal, dengan
apeks melewati limbus
dan mencapai
pertengahan antara
limbus dan pupil

Kornea
Bilik Mata Depan
Iris
Pupil
Lensa

Jernih
Kesan Normal
Coklat, kripte(+)
Bulat, Sentral, RC(+)
Jernih

Jernih
Kesan Normal
Coklat, kripte(+)
Bulat, Sentral, RC(+)
Jernih

Diafanoskopi
Tidak dilakukan pemeriksaan
Oftalmoskopi
Tidak dilakukan pemeriksaan
Slit lamp
o SLOD

: Konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, BMD kesan

normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa
jernih.
o SLOS : : Konjungtiva hiperemis (+), tampak selaput berbentuk
segitiga dari arah nasal dengan apex telah melewati limbus
mencapai tepi pupil,stockers line(+), kornea jernih, BMD kesan
normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa
jernih.

Laboratorium
GDS
HB
CT
BT

156 mg/dl
10,3
800
300

V RESUME
VI

Seorang lelaki berumur 42 tahun datang ke poli RSP dengan keluhan


mengganjal yang dirasakan pada mata sebelah kiri yang dirasakan
5

sejak + 1 tahun yang lalu, secara perlahan-lahan, dan memberat dalam


1 minggu terakhir. Hiperemis(+).Gatal(+),lakrimasi(-),fotofobi(-),visus
menurun(-),sekret(-). Riwayat sering terpapar sinar matahari ada.
Riwayat pemakaian kaca mata sebelumnya ada sejak 5 bulan lalu.
Riwayat alergi tidak ada. Riwayat hipertensi tidak ada. Riwayat
diabetes mellitus tidak ada. Riwayat penyakit sama dalam keluarga
tidak ada. Riwayat trauma ada tertusuk paku 1 tahun yang lalu. Pada
pemeriksaan oftalmologi, VOD : 20/30
: 20/30f

S-2,00 c-1,5 : 20/20, VOS

S-2,00 c -2,00 : 20/20,TODS : Tn. Pada pemeriksaaan slit

lamp ditemukan SLOD: Segmen anterior kesan normal SLOS: Pada


Konjungtiva hiperemis (+), tampak selaput berbentuk segitiga dari
arah nasal dengan apex melewati limbus dan pertengahan antara
limbus dan pupil, kornea jernih, BMD kesan normal, iris coklat, kripte
(+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa jernih.

VII

DIAGNOSIS
ODS Pseudofakia + OS Ptyregium stadium II

VIII

TERAPI

IX

Rencana Eksisi Pterigium

PROGNOSIS

Quo ad vitam

: Bonam

Quo ad visam

: Bonam et dubia

Quo ad sanationem

: Bonam

Quo ad kosmeticum

: Bonam et dubia

XDISKUSI
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan oftalmologi dapat
disimpulkan bahwa pasien menderita OS pterigium stadium II. Hal ini
sesuai dengan temuan adanya selaput segitiga pada kiri di nasal, dimana
pada mata kiri apeks melewati limbus dan pertengahan antara limbus dan
pupil. Dijelaskan bahwa bahwa pterigium merupakan pertumbuhan
fibrovaskuler konjungtiva yang bersifat degenerative dan invasif, berbentuk
segitiga yang tumbuh menjalar ke kornea dengan puncak segitiga di kornea.
Berdasarkan stadium pterigium dibagi ke dalam 4 stadium yaitu:
Stadium-I
: belum mencapai limbus
Stadium-II

: pertengahan antara limbus dan pupil

Stadium-III

: mencapai hingga tepi pupil

Stadium-IV

: melewati tepi pupil

Timbunan atau benjolan ini membuat pasien agak kurang nyaman


karena biasanya akan berkembang dan semakin membesar ke daerah
kornea. Pterigium umumnya asimptomatis atau akan memberikan keluhan
berupa mata berair dan tampak merah serta mungkin menimbulkan
astigmat akibat adanya perubahan bentuk kornea akibat adanya mekanisme
penarikan oleh pterigium serta terdapat pendataran daripada meridian
horizontal pada kornea. Sinar ultraviolet terutama sinar UVB beserta
polutannya merupakan pencetus terjadinya inflamasi kronik sebagai
penyebab pertumbuhan jaringan pterigium, selain itu kekeringan ocular dan
polusi lingkungan dapat berperan serta dalam progresivitas pterigium dan
rekurensinya. Pasien dengan pterigium dapat hanya diobervasi kecuali lesi
menunjukkan pertumbuhan menuju pusat kornea atau pasien menunjukkan
gejala kemerahan yang signifikan, ketidaknyamanan, atau perubahan dalam
fungsi visual. Bedah eksisi adalah satu-satunya pengobatan yang
memuaskan, yang dapat diindikasikan ,menurut Ziegler :
- Mengganggu visus
- Mengganggu pergerakan bola mata

- Berkembang progresif
- Mendahului suatu operasi intraokuler
- Kosmetik
Tindakan bedah juga dipertimbangkan pada pterigium derajat 1 dan 2
yang telah mengalami gangguan penglihatan. Lindungi mata dengan
pterigium dari sinar matahari, debu dan udara kering dengan kacamata
pelindung. Bila terdapat tanda radang berikan air mata buatan dan bila perlu
dapat diberi steroid. Pemakaian air mata artificial ini diperlukan untuk
membasahi permukaan ocular dan untuk mengisi kerusakan pada lapisan
air mata. Untuk prognosisnya pada pasien ini setelah dieksisi adalah baik.
Kebanyakan pasien dapat beraktivitas lagi setelah 48 jam post operasi.
Pasien dengan pterigium rekuren dapat dilakukan eksisi ulang dan graft
dengan konjungtiva auto graft atau transplantasi membran amnion.

BAB I
PENDAHULUAN
Pterigium merupakan kelainan yang paling sering terjadi pada mata yang
patogenesisnya

masih

belum

jelas.

Menurut

American

Academy

of

Ophthalmology, pterygium (berasal dari bahasa Yunani yaitu Pterygos yang


artinya sayap) adalah poliferasi jaringan subkonjungtiva berupa granulasi
fibrovaskular dari (sebelah) nasal konjungtiva bulbar yang berkembang menuju
kornea hingga akhirnya menutupi permukaan kornea. Penyakit ini sering terjadi di
masyarakat dan menimbulkan kecacatan, dengan gangguan pada penglihatan dan
mata itu sendiri. Karena pada awalnya pterygium sering tidak bergejala, telah
dilakukan penelitian mengenai sejarah dan pengobatan, dan kebanyakan ahli mata
menganggap ini adalah masalah sepele, hingga lesi mengganggu axis visual. 1,2
Pterigium pertama kali ditemukan oleh Susruta (India) dokter ahli bedah
mata pertama di dunia 1000 tahun sebelum masehi dan dilaporkan dua kali lebih
banyak terjadi pada pria dibanding wanita. Sedangkan menurut usia, pterygium
muncul pada usia 20 tahun. Prevalensi tertinggi pada pasien di atas 40 tahun, di
mana pasien usia 20-40 tahun dilaporkan merupakan insiden tertinggi terjadinya
pterygium. Diperkirakan pterygium disebabkan oleh karena sering terpajan sinar
matahari dan radiasi ultraviolet serta iritasi dari debu, pasir, area dengan angin
kencang. UV-B yang bersifat mutagen terhadap gen P53 yang berfungsi sebagai
tumor suppressor gene pada stem sel di basal limbus. 2,3
Pterigium dapat bervariasi bentuknya dari yang kecil, lesi atrofi sampai
lesi fibrovaskular besar yang tumbuh agresif dan cepat yang dapat merusak
topografi kornea, dan yang selanjutnya, mengaburkan bagian tengah optik kornea.
Bentuknya menyerupai daging berbentuk segitiga, dan umumnya bilateral di sisi
nasal. Gejala yang dialami pasien seperti merasakan sensasi benda asing, nyeri,
lakrimasi dan penglihatan kabur. Jika pterigium membesar dan meluas sampai ke
daerah pupil, lesi harus diangkat secara bedah bersama sebagian kecil kornea
superfisial di luar daerah perluasannya. Kombinasi autograft konjungtiva dan
eksisi lesi terbukti mengurangi resiko kekambuhan.4
9

BAB II
PEMBAHASAN
A. Definisi
Menurut American Academy of Ophthalmology, pterigium (berasal
dari bahasa Yunani yaitu Pterygos yang artinya sayap) adalah poliferasi
jaringan subkonjungtiva berupa granulasi fibrovaskular dari (sebelah)
nasal konjungtiva bulbar yang berkembang menuju kornea hingga
akhirnya menutupi permukaan kornea.2

B. Epidemiologi dan Insidens


Pterigium merupakan kelainan mata yang umum di banyak bagian
dunia, dengan prevalensi yang dilaporkan berkisar antara 0,3%-29%. Studi
epidemiologis menemukan adanya asosiasi terhadap paparan sinar
matahari yang kronis, dengan meningkatnya prevalensi geografis 'sabuk
pterigium' dalam garis peri-khatulistiwa 37o lintang utara dan selatan
khatulistiwa. Pada populasi yang terkena, pertumbuhan pterigium telah
terlihat pada remaja muda dan banyak terjadi di masyarakat di padang
pasir. Pterigium terlihat hampir dua kali lebih sering pada laki-laki
daripada wanita.6,7
Sebuah studi epidemiologis oleh Gazzard dkk melaporkan orang
berkulit hitam (usia 40-84 tahun) di Barbados, yang terletak di daerah
tropis 13 utara khatulistiwa, memiliki tingkat prevalensi yang sangat
tinggi (23,4%) sedangkan

tingkat prevalensi orang kulit putih di

perkotaan (usia 40-101 tahun) Melbourne, Australia kurang dari (1,2%).


Prevalensi pterigium orang kulit putih lebih dari 40 tahun di pedesaan
Australia (6,7%), dan di perkotaan orang Cina Singapura yang lebih dari
40 memiliki tingkat prevalensi (6.9%). Penelitian ini juga melaporkan
orang Indonesia lebih dari 40 tahun, tingkat prevalensinya di Sumatera
(16,8%) yakni lebih tinggi daripada semua ras lainnya yang telah

10

dipelajari sebelumnya, kecuali dengan penduduk kulit hitam dari


Barbados.8
Secara umum studi lain tentang pterigium, prevalensi pterigium di
Sumatera meningkat seiring bertambahnya usia. Hal yang berbeda dengan
beberapa studi dimana pterigium ditemukan lebih banyak pada laki-laki.8
Keberhasilan penanganan pterigium adalah tantangan untuk dokter
mata karena tingkat kekambuhan yang tinggi (2,1% menjadi 87%).
Tingkat kekambuhan tinggi dan komplikasi penglihatan yang mengancam
pada teknik bedah yang berbeda memprovokasi para spesialis mata untuk
mencari modalitas baru dan pengobatan yang lebih aman.6
Pterigium bisa menyebabkan perubahan yang sangat berarti dalam
fungsi visual atau penglihatan pada kasus yang kronis. Mata bisa menjadi
inflamasi sehingga menyebabkan iritasi okuler dan mata merah.9
Berdasarkan beberapa faktor diantaranya :
1. Jenis Kelamin
Pterygium dilaporkan bisa terjadi pada golongan laki-laki dua kali
lebih banyak dibandingkan wanita.9
2. Umur
Jarang sekali orang menderita pterygium umurnya di bawah 20 tahun.
Untuk pasien umurnya diatas 40 tahun mempunyai prevalensi yang
tertinggi, sedangkan pasien yang berumur 20-40 tahun dilaporkan
mempunyai insidensi pterigium yang paling tinggi.9

C. Etiologi
Etiologi pterigium sepenuhnya belum diketahui. Tetapi penyakit ini
lebih sering pada orang tinggal di iklim panas. Oleh karena itu, anggapan
yang paling mungkin adalah pengaruh efek berkepanjangan faktor
lingkungan seperti terpapar sinar matahari (sinar ultraviolet), panas, angin

11

tinggi dan debu. Baru-baru ini, beberapa virus juga memiliki kemungkinan
sebagai faktor etiologi.1,2
Efek merusak dari sinar UV menyebabkan penurunan sel induk
limbal pada kornea, yakni menyebabkan terjadinya insufisiensi limbal. Hal
ini mengaktifkan faktor pertumbuhan jaringan yang menginduksi
angiogenesis dan proliferasi sel. Radiasi cahaya UV tipe B menjadi faktor
lingkungan yang paling signifikan dalam patogenesis pterigium. Penelitian
terbaru telah melaporkan bahwa gen p53 dan human papilloma virus
dapat juga terlibat dalam patogenesis pterigium.1,7

D. Anatomi Konjungtiva
Konjungtiva adalah membran mukosa tembus cahaya yang
melapisi permukaan aspek posterior dari kelopak mata dan anterior bola
mata. Nama konjungtiva (conjoin: bergabung) diberikan kepada membran
mukosa ini karena fakta bahwa ia menghubungkan bola mata dengan
kelopak mata. Membentang dari pinggir kelopak mata ke limbus, dan
membungkus ruang kompleks yang disebut sakus konjungtiva yang
terbuka di depan fissura palpebral.10
Konjungtiva dapat dibagi menjadi 3 bagian:
a. Konjungtiva palpebralis. Bagian ini melapisi permukaan dalam
kelopak mata dan melekat kuat pada tarsus. Konjungtiva palpebralis
terbagi 3 yakni konjungtiva marginal, tarsal, orbital. Konjungtiva
marginal membentang dari tepi kelopak mata sekitar 2 mm pada
bagian belakang kelopak sampai ke alur dangkal, yakni sulkus
subtarsalis. Bagian ini sebenarnya zona transisi antara kulit dan
konjungtiva lebih tepatnya. Konjungtiva tarsal tipis, transparan dan
banyak mengandung vaskular. Bagian ini melekat kuat pada seluruh
tarsal kelopak mata atas. Pada kelopak mata bawah, hanya melekat

12

pada setengah bagian tarsal. Konjungtiva orbital terletak longgar


antara tarsal dan forniks.10
b. Konjungtiva bulbaris. Melekat longgar pada sclera dan melekat lebih
erat pada limbus kornea. Di sana epitel konjungtiva bergabung dangan
epitel kornea.10 Bagian ini dipisahkan dari sklera anterior oleh jaringan
episcleral dan kapsul Tenon. Terdapat sebuah dataran tinggi 3-mm dari
konjungtiva bulbaris sekitar kornea disebut konjungtiva limbal.10
c. Konjungtiva fornix, merupakan tempat peralihan konjungtiva tarsal
dengan konjungtiva bulbi. Lain halnya dengan konjungtiva palpebra
yang melekat erat pada struktur sekitarnya, konjungtiva fornix ini
melekat secara longgar dengan struktur di bawahnya yaitu fasia
muskulus levator palpebra superior serta muskulus rektus. Karena
perlekatannya bersifat longgar, maka konjungtiva fornix dapat
bergerak bebas bersama bola mata ketika otot-otot tersebut
berkontraksi.10

Gambar 1.Konjungtiva terdiri dari konjungtiva bulbaris,


konjungtiva forniks, konjungtiva palpebralis. (10)

13

Secara histologis, konjungtiva terdiri dari tiga lapisan (Gambar.2)


yaitu epitel, lapisan adenoid, dan lapisan fibrosa.10
a.

Epitel. Lapisan sel epitel di konjungtiva bervariasi pada masingmasing daerah dan dalam bagian-bagian sebagai berikut: Konjungtiva
marginal memiliki 5 lapis epitel sel gepeng bertingkat. Konjungtiva
tarsal memiliki 2 lapis epitel: lapisan superficial terdiri dari sel-sel
silinder dan lapisan dalam terdiri dari sel-sel datar. Konjungtiva
forniks dan bulbaris memiliki 3 lapis epitel: lapisan superfisial terdiri
dari sel silindris, lapisan tengah terdiri dari sel polyhedral dan lapisan
dalam terdiri dari sel kubus. Limbal konjungtiva memiliki lagi lapisan
yang banyak (5 sampai 6 lapis) epitel berlapis gepeng.

b.

Lapisan adenoid. Lapisan ini disebut juga lapisan limfoid dan terdiri
dari

retikulum jaringan ikat halus dengan jerat di mana terdapat

limfosit. Lapisan ini paling pesat perkembangannya di forniks.


Lapisan ini tidak di temukan ketika bayi lahir tapi akan berkembang
setelah 3-4 bulan awal kehidupan. Hal

ini menjelaskan bahwa

peradangan konjungtiva pada bayi tidak menghasilkan reaksi folikuler.


c.

Lapisan fibrosa. Lapisan ini terdiri dari serat kolagen dan serat
elastis. Lapisan ini lebih tebal dari lapisan adenoid, kecuali di daerah
konjungtiva tarsal, di mana lapisan ini sangat tipis. Lapisan ini
mengandung pembuluh dan saraf dari konjungtiva. Lapisan ini bersatu
dengan mendasari kapsul Tenon di daerah konjungtiva bulbar.
Konjungtiva berisi dua jenis kelenjar, yakni kelenjar sekresi musin
dan kelenjar lakrimalis aksesoris. Kelenjar ini terdiri dari sel goblet
(kelenjar uniseluler yang terletak di dalam epitel), Crypts of Henle
(terdapat di konjungtiva tarsal) dan kelenjar Manz (ditemukan dalam
konjungtiva limbal). Kelenjar-kelenjar ini mensekresi mucus yang penting
untuk membasahi kornea dan konjungtiva. Kelenjar lakrimalis aksesoris
terdiri dari: Kelenjar Krause (terdapat pada jaringan ikat subconjunctival
forniks, sekitar 42 buah di atas forniks dan 8 buah di bawah forniks) dan

14

kelenjar Wolfring (terdapat di sepanjang batas atas tarsus superior dan


sepanjang batas bawah tarsus inferior).10

Gambar 2. Histologi konjungtiva normal (10)


Plica semilunaris merupakan lipatan seperti bulan sabit berwarna
merah muda dari konjungtiva yang terdapat di kantus medial. Batas bebas
lateralnya berbentuk cekung. Karunkula adalah massa kecil, oval, merah
muda, terletak di canthus bagian dalam. Pada kenyataannya, massa ini
merupakan potongan modifikasi kulit dan ditutupi dengan epitel gepeng
bertingkat dan berisi kelenjar keringat, kelenjar sebasea dan folikel
rambut.11

Gambar 3. Vaskularisasi Konjungtiva (10)


Arteri yang memperdarahi konjungtiva berasal dari tiga sumber
yakni arkade arteri perifer palpebra, arkade arteri marginal kelopak mata,

15

dan arteri ciliaris anterior (Gambar. 3). Konjungtiva palpebralis dan


forniks diperdarahi oleh cabang-cabang dari arkade arteri perifer dan
marginal palpebra. Konjungtiva bulbar diperdarahi oleh dua set pembuluh
darah yaitu: arteri konjungtiva posterior yang merupakan cabang dari arteri
kelopak mata, dan arteri konjungtiva anterior yang merupakan cabang dari
arteri ciliaris anterior. Cabang terminal arteri konjungtiva posterior
membentuk

anastomosis

dengan

arteri

konjungtiva

anterior

dan

membentuk arkade pericorneal. Vena konjungtiva bermuara ke dalam vena


pleksus kelopak mata dan beberapa mengelilingi kornea dan bermuara ke
vena ciliaris anterior. Sistem limfatik konjungtiva tersusun dalam dua
lapisan, yakni superficial dan profunda. Sistem ini dari sisi lateral
bermuara ke limfonodus preaurikuler dan sisi medial bermuara ke
limfonodus submandibular. Limbus kornea pada konjungtiva dipersarafi
oleh cabang-cabang dari nervus siliaris panjang yang mempersarafi
kornea. Sisa konjungtiva dipersarafi oleh cabang dari lakrimal,
infratrochlear, supratrochlear, supraorbital dan nervus frontal.10

E. Patofisiologi
Insidens pterigium meningkat pada orang dan populasi yang terus
menerus terpapar radiasi matahari yang berlebihan. Dalam hal ini sinar UV
memainkan bagian yang penting dalam patogenesis penyakit ini. Sinar UV
memulai rantai peristiwa terjadinya pterigium pada level intraselular dan
ekstraselular yang melibatkan DNA, RNA, dan komposisi matriks
ekstraselular.11
Konjungtiva bulbi selalu berhubungan dengan dunia luar. Kontak
dengan ultraviolet, debu, kekeringan mengakibatkan terjadinya penebalan
dan pertumbuhan konjungtiva bulbi yang menjalar ke kornea. 1-8 Pterigium
ini biasanya bilateral, karena kedua mata mempunyai kemungkinan yang
sama untuk kontak dengan sinar ultraviolet, debu dan kekeringan. Semua

16

kotoran pada konjungtiva akan menuju ke bagian nasal, kemudian melalui


pungtum lakrimalis dialirkan ke meatus nasi inferior.12
Terdapat banyak perdebatan mengenai etiologi atau penyebab
pterigium. Disebutkan bahwa radiasi sinar ultra violet B sebagai salah satu
penyebabnya. Sinar UV B Merupakan sinar yang dapat menyebabkan
mutasi pada gen suppressor tumor p53 pada sel-sel benih embrional di
basal limbus kornea. Tanpa adanya apoptosis (program kematian sel),
perubahan pertumbuhan faktor Beta akan menjadi berlebihan dan
menyebabkan pengaturan berlebihan pula pada sistem kolagenase, migrasi
seluler dan angiotenesis, perubahan patologis termaksud juga degenerasi
elastoid kolagen dan timbulnya jaringan fibrovesikuler, seringkali disertai
dengan inflamasi. Lapisan epitel dapat saja normal, menebal atau menipis
dan biasanya menunjukkan dysplasia.10,11,12
Daerah nasal konjungtiva juga relatif mendapat sinar ultraviolet
yang lebih banyak dibandingkan dengan bagian konjungtiva yang lain,
karena di samping kontak langsung, bagian nasal konjungtiva juga
mendapat sinar ultra violet secara tidak langsung akibat pantulan dari
hidung, karena itu pada bagian nasal konjungtiva lebih sering didapatkan
pterigium dibandingkan dengan bagian temporal.12
Beberapa studi meyebutkan bahwa alasan mengapa pterigium
seringkali muncul di daerah nasal berasal dari peran patogenetik cahaya
matahari. Cahaya matahari diteruskan ke dalam limbus sklerokorneal
setelah dipantulkan oleh dinding nasal lateral, di mana konjungtiva bulbar
di daerah nasal inilah yang lebih sering terpapar sinar matahari. Mengingat
juga, bulu mata di dekat nasal jauh lebih pendek dibanding bulu mata di
daerah temporal.10,11,12
Efek dari sinar UV dikatakan mampu mengaktifkan radikal bebas,
termasuk laktoferin. Stress oksidatif yang timbul berpotensi untuk
mengganggu regulasi p53. Akibatnya juga, gangguan tersebut dapat
berefek pada ekspresi beberapa jenis sitokin dalam sel, seperti reseptor

17

faktor pertumbuhan. Adanya perubahan ekspresi sel-sel sitokin ini telah


dievaluasi oleh beberapa studi menggunakan berbagai macam teknik
pemeriksaan imunihistokimia dan ELISA. Sinar UV dapat menginduksi
sitokin seperti interleukin-1 (IL-1) bersama dengan tumor necrosis factor
(TNF-) membantu keratosit korneal beradaptasi memperbaiki fenotip. IL6 berfungsi dalam migrasi sel epitel melalui reseptor integrin dan IL-8
melakukan aktivitas mitogenik dan angiogenetik. Faktor pertumbuhan
yang berperan dalam pterigium antara lain ialah epidermal growth factor
(EGF) dan EGF heparin-binding (HB-EGF), vascular endothelial growth
factor (VEGF), basic fibroblast growth factor (bFGF), platelet-derived
growth factor (PDGF), transforming growth factor- (TGF-) and insulinlike growth factor binding proteins (IGF-BP).12
Peran

VEGF

sangat

penting

dalam

proses

angiogenesis.

Diproduksi oleh fibroblast korneal saat terjadi inflamasi atau adanya


stimulus yang dianggap berbahaya bagi mata, termasuk UVR. VEGF telah
dideteksi bertanggung jawab terhadap pertumbuhan terus-menerus epitel
pterigium, dibandingkan dengan konjungtiva normal melalui studi
imunohistokimia. Hasilnya dapat dilihat menggunakan RT-PCR assay.12
Patofisiologi pterigium ditandai dengan degenerasi elastotik
kolagen dan proliferasi fibrovaskular, dengan permukaan yang menutupi
epithelium. Histopatologi kolagen abnormal pada daerah degenerasi
elastotik menunjukkan basofilia bila dicat dengan hematoksin dan eosin.
Jaringan ini juga bisa dicat dengan cat untuk jaringan elastik akan tetapi
bukan jaringan elastik yang sebenarnya, oleh karena jaringan ini tidak bisa
dihancurkan oleh elastase.12
Tseng dkk

juga berspekulasi bahwa pterigium mungkin dapat

terjadi pada daerah yang kekurangan limbal stem cell.7 Limbal stem cell
adalah sumber regenerasi epitel kornea.12 Defisiensi limbal stem cell
menyebabkan konjungtivalisasi kornea dari segala arah.5 Gejala dari
defisiensi limbal adalah pertumbuhan konjungtiva ke kornea, vaskularisasi

18

inflamasi kronis, kerusakan membran pertumbuhan jaringan fibrotik.


Tanda ini juga ditemukan pada pterigium dan karena itu banyak penelitian
menunjukkan bahwa pterigium merupakan manifestasi dari defisiensi atau
disfungsi localized interpalpebral limbal stem cell. Kemungkinan akibat
sinar UV terjadi kerusakan stem cell di daerah interpalpebra.12

F. Klasifikasi
Pterigium dapat dibagi ke dalam beberapa klasifikasi berdasarkan tipe,
stadium, progresifitasnya dan berdasarkan terlihatnya pembuluh darah
episklera, yaitu: 13
1. Berdasarkan tipenya pterigium dibagi atas tiga:
a. Tipe I
Pterigium kecil, dimana lesi hanya terbatas pada limbus atau
menginvasi kornea pada tepinya saja. Lesi meluas <2 mm dari kornea.
Stockers line atau deposit besi dapat dijumpai pada epitel kornea dan
kepala pterigium. Lesi sering asimptomatis, meskipun sering
mengalami inflamasi ringan. Pasien yang memakai lensa kontak dapat
mengalami keluhan lebih cepat.
b. Tipe II
disebut juga pterigium tipe primer advanced atau pterigium rekuren
tanpa keterlibatan zona optic. Pada tubuh pterigium sering nampak
kapiler-kapiler yang membesar. Lesi menutupi kornea sampai 4 mm,
dapat primer atau rekuren setelah operasi, berpengaruh dengan tear
film dan menimbulkan astigmat.
c. Tipe III
pterigium primer atau rekuren dangan keterlibatan zona optic.
Merupakan bentuk pterigium yang paling berat. Keterlibatan zona
optic membedakan tipe ini dengan tipe yang lain. Lesi mengenai
kornea > 4mm dan mengganggu aksis visual. Lesi yang luas

19

khususnya pada kasus rekuren dapat berhubungan dengan fibrosis


subkonjungtiva yang meluas ke forniks dan biasanya menyebabkan
gangguan pergerakan bola mata serta kebutaan.
2. Berdasarkan stadium pterigium dibagi ke dalam 4 stadium
yaitu:13
a. Stadium-I

: belum mencapai limbus

b. Stadium-II

: pertengahan antara limbus dan pupil

c. Stadium-III

: mencapai hingga tepi pupil

d. Stadium-IV

: melewati tepi pupil

Gbr 4. Pterigum stadium I.(9)

Gbr 5. Pterigium stadium II.(9)

Gbr.6. Pterigium stadium III.(9)

Gbr 7. Pterigium stadium IV.(9)

3. Berdasarkan lesinya, pterigium dibagi menjadi:


a. Membran / fibrosa : lesi tipis dan berwarna pucat, pembuluh darah
pada lesi < 5
b. Vaskuler : lesi hiperemis dengan jumlah pembuluh darah > 5

20

4. Berdasarkan perjalanan penyakitnya, pterigium dibagi menjadi 2


yaitu:12
a. Pterigium progresif : tebal, berdaging, dan vaskular dengan
beberapa infiltrat di kornea di depan kepala pterigium (disebut cap
dari pterigium).
b. Pterigium regresif : tipis,atrofi, dengan sangat sedikit vaskularisasi.
Tidak terdapat kepala pterigium (cap pterigium). Akhirnya menjadi
bentuk membran, tetapi tidak pernah hilang.
5 Berdasarkan terlihatnya pembuluh darah episklera di pterigium
dan harus diperiksa dengan slitlamp pterigium dibagi 3, yaitu:8
a. T1 (atrofi): pembuluh darah episkleral jelas terlihat.
b. T2 (intermediet): pembuluh darah episkleral sebagian terlihat.
c. T3 (fleshy,opaque): pembuluh darah seluruhnya tidak terlihat.

G. Gambaran Klinis
Pterigium lebih sering terjadi pada pria tua yang melakukan
pekerjaan di luar rumah. Pterigium mungkin terjadi unilateral atau
bilateral. Penyakit ini muncul sebagai lipatan segitiga konjungtiva yang
mencapai kornea, biasanya di sisi nasal. tetapi juga dapat terjadi di sisi
temporal. Deposisi besi kadang-kadang terlihat pada epitel kornea anterior
disebut Stockers line. Pterigium terdiri dari tiga bagian :11
- Caput
- Apeks (bagian apikal yang muncul pada kornea),
- Collum (bagian limbal),

21

- Corpus (bagian sklera) membentang antara limbus dan canthus.


Pterigium adalah kondisi asimtomatik pada tahap awal, kecuali pada
intoleransi kosmetik.10 Pterigium hanya akan bergejala ketika bagian
kepalanya menginvasi bagian tengah kornea dan aksis visual. Kekuatan
tarikan yang terjadi pada kornea dapat menyebabkan astigmatisme kornea.
Pterigium lanjut yang menyebabkan skar pada jaringan konjungtiva juga
dapat secara perlahan-lahan mengganggu motilitas okular, pasien
kemudian akan mengalami penglihatan ganda atau diplopia.10

Gambar 11. (A) Cap: Biasanya datar, terdiri atas zona abu-abu pada kornea yang
kebanyakan terdiri atas fibroblast, menginvasi dan menghancurkan lapisan
bowman pada kornea. (B) Whitish: Setelah cap, lapisan vaskuler tipis yang
menginvasi kornea. (C) Badan: Bagian yang mobile dan lembut, area yang
vesikuler pada konjunctiva bulbi, area paling ujung (7)

H. Diagnosis
1. Anamnesis
Pasien dengan pterigium datang dengan berbagai keluhan, mulai
dari tanpa gejala sampai dengan gejala kemerahan yang signifikan,
pembengkakan, gatal, iritasi, dan penglihatan kabur berhubungan dengan
elevasi lesi dari konjungtiva dan dekat kornea pada satu atau kedua mata.9
Pterigium adalah kondisi asimtomatik pada tahap awal, kecuali pada
intoleransi kosmetik.11 Pterigium hanya akan bergejala ketika bagian

22

kepalanya menginvasi bagian tengah kornea dan aksis visual. Kekuatan


tarikan yang terjadi pada kornea dapat menyebabkan astigmatisme kornea.
Pterigium lanjut yang menyebabkan skar pada jaringan konjungtiva juga
dapat secara perlahan-lahan mengganggu motilitas okular, pasien
kemudian akan mengalami penglihatan ganda atau diplopia.10

2. Pemeriksaan fisik
Suatu pterigium dapat tampak sebagai salah satu dari berbagai
perubahan fibrovaskular pada permukaan konjungtiva dan kornea.
Pterigium paling sering ditemukan pada konjungtiva nasal dan berekstensi
ke kornea nasal, tetapi dapat pula ditemukan pterigium pada daerah
temporal, serta di lokasi lainnya.9

3. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan tambahan yang dapat dilakukan pada pterigium
adalah topografi kornea yang dapat sangat berguna dalam menentukan
derajat seberapa besar komplikasi berupa astigmatisme ireguler yang di
sebabkan oleh pterigium.9
I. Diagnosis Banding
Pterigium harus dibedakan dari pseudopterigium. Pseudopterigium
adalah lipatan konjungtiva bulbar yang melekat pada kornea. Hal ini
terbentuk karena adhesi dari konjungtiva bulbar dengan ulkus kornea
marjinal. Hal ini biasanya terjadi pada luka bakar akibat zat kimia pada
mata.11
1. Pinguekula
Penebalan terbatas pada konjungtiva bulbi, berbentuk nodul yang
berwarna kekuningan pada konjungtiva bulbi di daerah nasal atau
temporal limbus. Tampak seperti penumpukan lemak bisa karena iritasi
ataupun karena kualitas air mata yang kurang baik. Pada umumnya tidak
23

diperlukan terapi tetapi pada kasus tertentu dapat diberikan steroid


topikal.7

Gambar 9. Pingueculum (panah abu-abu) merupakan lesi di limbus


sklerokorneal yang berbeda dengan pterigium, di mana tidak tumbuh
mencapai permukaan kornea.12
2. Pseudopterigium
Pterigium umumnya didiagnosis banding dengan pseudopterigium
yang merupakan suatu reaksi dari konjungtiva oleh karena ulkus kornea.
Pada pengecekan dengan sonde, sonde dapat masuk di antara konjungtiva
dan kornea.
Pseudopterigium merupakan perlekatan konjungtiva dengan kornea
yang cacat akibat ulkus. Sering terjadi saat proses penyembuhan dari
ulkus kornea, dimana konjungtiva tertarik dan menutupi kornea.
Pseudopterigium dapat ditemukan dimana saja bukan hanya pada fissura
palpebra seperti halnya pada pterigium. Pada pseudopterigium juga dapat
diselipkan sonde di bawahnya sedangkan pada pterigium tidak. Pada
pseudopterigium melalui anamnesa selalu didapatkan riwayat adanya
kelainan

kornea

sebelumnya,

seperti

ulkus

kornea.

Selain

pseudopterigium, pterigium dapat pula didiagnosis banding dengan pannus


dan kista dermoid.7

24

Gambar 10. Pseudopterigium yang tumbuh dari kuadran inferior


nasal konjunctiva bulbar yang diikuti luka bakar asam lokal12
3. Ocular Surface Squamous Neoplasm

Gambar 11.OSSN yang searah dengan limbal14


Ocular Surface Squamous Neoplasm atau OSSN merupakan
dysplasia, pre-invasif dan lesi epitel squamous malignan dari seluruh
spektrum konjunctiva dan kornea. OSSN biasanya tampak seperti lesi
conjunctiva yang meninggi yang terlihat dekat limbus, berwarna putih
keabuan dengan karekteristk berkas dari pembuluh dara pada fissure
intrapalpebral. Biasanya pasien dating diikuti dengan gejala mata merah,
irigasi dan sensasi benda asing.14

Pterigium

Pseudopterigium

25

Pinguekulum

OSSN

Sebab

Reaksi tubuh

Iritasi atau

Dispalsia

Proses

penyembuhan dari

kualitas

epitel sel

degeneratif

luka bakar, GO,

higienitas air

squamous

difteri,dll.

yang kurang.

Tidak dapat
Sonde

dimasukkan
dibawahnya

Kekambuha
n
Usia

dibawahnya

Residif

Tidak

Dewasa

Anak-anak

Subkonjunctiva
Lokasi

Dapat dimasukkan

yang dapat
mencapai kornea

Bisa terjadi
darimana saja

Tidak
Dewasa dan

Tidak
Dewasa

anak-anak
Terbatas pada

Di sekitar

konjuntiva

daerah

bulbi

limbus

Tabel 1 Diagnosa banding ptergium,pseudoptergium,pinguekulum dan OSSN


(1,2)
J. Penatalaksanaan
Pasien dengan pterigium dapat hanya diobervasi kecuali lesi
menunjukkan pertumbuhan menuju pusat kornea atau pasien menunjukkan
gejala kemerahan yang signifikan, ketidaknyamanan, atau perubahan
dalam fungsi visual.9
1. Terapi Konservatif
Pengobatan konservatif pada pterigium terdiri dari topical
lubricating drops atau air mata buatan (misalnya, refresh tears, gen teal
drops), serta sesekali penggunaan jangka pendek tetes mata kortikosteroid
topikal anti-inflamasi (misalnya, Pred Forte 1%) bila gejala lebih intens.
Selain itu, penggunaan kacamata anti-UV disarankan untuk mengurangi
paparan radiasi ultraviolet lebih lanjut.9
2. Terapi pembedahan

26

Bedah eksisi adalah satu-satunya pengobatan yang memuaskan,


yang dapat diindikasikan untuk, menurut Ziegler :
- Mengganggu visus
- Mengganggu pergerakan bola mata
- Berkembang progresif
- Mendahului suatu operasi intraokuler
- Kosmetik
Penghilangan pterigium melibatkan bedah eksisi pada apeks,
collum dan corpus dari pterigium. Corpus dan dasar pterigium tersebut
dibedah dengan gunting konjungtiva, sedangkan apeks dan collum
pterigium yang telah menyerang kornea sering dihilangkan dengan pisau
bedah. Dilakukan usaha untuk mengidentifikasi bidang diseksi, yang
memfasilitasi

penghilangan

pterigium

sekaligus

mempertahankan

permukaan halus kornea yang mendasarinya. Lapisan stroma yang tersisa


mungkin dapat dirapikan dengan pisau.7
Tujuan utama pembedahan adalah untuk sepenuhnya mengeluarkan
pterigium dan untuk mencegah terjadinya rekurensi.7
Berbagai teknik bedah yang digunakan saat ini untuk pengelolaan
pterigium:
a. Bare sclera : tidak ada jahitan, bertujuan untuk menyatukan kembali
konjungtiva dengan permukaan sklera di depan insersio tendon rektus,
menyisakan area sklera yang terkena. (teknik ini sudah tidak dapat
diterima karena tingginya tingkat rekurensi pasca pembedahan yang
dapat mencapai 40-75% dan hal ini tidak direkomendasikan).
b. Simple closure: menyatukan langsung sisi konjungtiva yang terbuka,
dimana teknik ini dilakukan bila luka pada konjungtiva relatif kecil.
c. Sliding flap : dibuat insisi berbentuk huruf L disekitar luka bekas
eksisi untuk memungkinkan dilakukannya penempatan flap.

27

d. Rotational flap: dibuat insisi berbentuk huruf U disekitar luka bekas


eksisi untuk membentuk seperti lidah pada konjungtiva yang
kemudian diletakkan pada bekas eksisi.
e. Conjungtival graft: suatu free graft yang biasanya diambil dari
konjungtiva bulbi bagian superior, dieksisi sesuai dengan ukuran luka
kemudian dipindahkan dan dijahit atau difiksasi dengan bahan perekat
jaringan. (misalnya Tisseel VH, Baxter Healthcare, Dearfield,
Illionis).

Gambar 12. Teknik Operasi Pterigium 10

Rekurensi pada pterigium setelah dilakukan bedah eksisi menjadi


masalah yakni sekitar 30-50%.11 Eksisi Pterigium sering dikombinasikan
dengan berbagai langkah-langkah tambahan untuk mencegah rekurensi

28

penyakit. Hal ini mungkin secara luas diklasifikasikan sebagai metode


medis adjuvan atau tambahan, beta-iradiasi, dan metode pembedahan.7
3. Transplantasi Membran Amnion
Transplantasi membran amnion juga telah digunakan untuk
mencegah

kekambuhan

pterigium.

Meskipun

keuntungkan

dari

penggunaan membran amnion ini belum teridentifikasi, sebagian besar


peneliti telah menyatakan bahwa itu adalah membran amnion berisi faktor
penting untuk menghambat peradangan dan fibrosis dan epithelialisasi.
Sayangnya, tingkat kekambuhan sangat beragam pada studi yang
ada,diantara 2,6 persen dan 10,7 persen untuk pterigium primer dan
setinggi 37,5 persen untuk kekambuhan pterygia. Sebuah keuntungan dari
teknik ini selama autograft konjungtiva adalah pelestarian konjungtiva
bulbar. Membran Amnion biasanya ditempatkan di atas sklera , dengan
membran basal menghadap ke atas dan stroma menghadap ke bawah.
Beberapa studi terbaru telah menganjurkan penggunaan lem fibrin untuk
membantu transplantasi membran amnion menempel jaringan episcleral
dibawahnya.

Lem

fibrin

juga telah

digunakan

dalam

autograft

konjungtiva.7
4. Terapi adjuvant
Intraoperatif dan pasca operasi mitomycin C tetap paling sering
digunakan sebagai terapi tambahan medis untuk pencegahan rekurensi
pterigium. Beberapa alternatif medis lainnya, seperti 5-fluorouracil dan
daunorubisin, juga telah dicoba.7
Terapi mitomycin C telah terbukti efektif dalam mencegah
kekambuhan pterigium primer dan untuk pterigium berulang. Tingkat
kekambuhan yang berhubungan dengan terapi mitomycin C secara
signifikan lebih rendah dibandingkan dengan eksisi bare sclera. Pada
dasarnya dua bentuk aplikasi mitomycin C yang saat ini digunakan aplikasi intraoperatif pada spons bedah yang direndam dalam larutan
mitomycin C diterapkan secara langsung ke sclera setelah eksisi pterigium,
dan penggunaan pasca operasi mitomycin C topikal sebagai obat tetes
29

mata. Studi telah menunjukkan bahwa tingkat kekambuhan terkait


penggunaan mitomycin C intra operasi dan pasca operasi tidak berbeda
secara signifikan.7
Dadeya

dan

Kamlesh

mendemonstrasikan

secara

statistik

perbedaan signifikan dalam perbedaan tingkat kekambuhan pasien yang


diobati dengan daunorubisin dan mereka yang diobati dengan plasebo air.
Mata yang diobati lebih chemotic (20%), namun, dengan 6,7% setelah
epitelisasi tertunda, dibandingkan dengan mata kontrol, yang tidak
memiliki komplikasi yang sama.7

K. Komplikasi
Komplikasi pterigium meliputi distorsi dan / atau pengurangan
penglihatan

sentral,

kemerahan,

konjungtiva dan kornea

iritasi,

jaringan

parut/skar

pada

serta keterlibatan yang luas dari otot-otot

ekstraokuler dapat membatasi motilitas okular dan berkontribusi terhadap


terjadinya diplopia. Pada pasien yang belum menjalani bedah eksisi,
jaringan parut dari otot rektus medial adalah penyebab paling umum dari
diplopia. Pada pasien dengan pterigium yang sebelumnya telah menjalani
eksisi bedah, jaringan parut atau disinsertion dari otot rektus medial adalah
penyebab paling umum dari diplopia.9
Komplikasi pasca operasi akhir radiasi beta pterygia dapat
meliputi: Sclera dan atau kornea yang menipis atau ektasia dapat muncul
beberapa tahun atau bahkan puluhan tahun setelah perawatan. Beberapa
kasus bisa sangat sulit untuk ditangani.9
Komplikasi yang paling umum dari operasi pterigium adalah
rekurensi. Bedah eksisi sederhana memiliki tingkat rekurensi tinggi sekitar
50-80%. Tingkat rekurensi telah berkurang menjadi sekitar 5-15% dengan
penggunaan autografts konjungtiva / limbal atau transplantasi membran

30

amnion pada saat eksisi. Pada kesempatan langka, degenerasi ganas dari
jaringan epitel yang melapisi sebuah pterigium yang ada dapat terjadi.9
L. Prognosis
Penglihatan dan kosmetik pasien setelah dieksisi adalah baik.
Kebanyakan pasien dapat beraktivitas lagi setelah 48 jam post operasi.
Pasien dengan pterigium rekuren dapat dilakukan eksisi ulang dan graft
dengan konjungtiva auto graft atau transplantasi membran amnion.9

31

DAFTAR PUSTAKA

1. Dzunic B, Jovanovic P, Et Al.Analysis Of Pathohistological characteristics


Of Pterigium. Bosnian Journal Of Basic Medical Science. 2010;10 (4) :
308-13.
2. American Academy Of Ofthalmology. 2012. Available From :
http://www.aao.org/publications/eyenet/201011/upload/Pearls-Nov-Dec2010.pdf. Accessed March 2015.
3. Raju Kv, Chandra A, Doctor R. Management Of Pterigium- A Brief
Review. Kerala Journal Of Ophthamology. 2008;10(4):63-5.
4. Jharmarwala M, Jhaveri R. Pterigium: A New Surgical Technique. Journal
Of The Bombay Ophthamologists Association. 2008;11(4):129-30.
5. Chui J, Coroneo Tm, Et Al. Ophthalmic Ptrygium A Stem Cell Disorder
With Premalignant Features. The American Journal Of Pathology.
2011;178(2):817-27.
6. Sharma Ka, Wali V, Pandita A. Cornea-Conjungtival Auto Grafting In
Pterigium Surgery. Postgraduate Department Of Opthalmology, Govt.
Medical College, Jammu. 2004;6(3):149-52.
7. Ang Kpl, Chua Llj, Dan Htd. Current Concepts And Techniques In
Pterigium Treatment. Curr Opin Ophthalmol. 2006;18: 308313.
8. Gazzard G, Saw Ms, Et Al. Pterigium In Indonesia: Prevalence, Severity,
And Risk Factors.Br J Ophthalmol .2002;86:134146.
9. Fisher Pj. Pterigium. Updated : 2012. Available From:
http://emedicine.medscape.com/article/1192527-overview#showall
Accessed March 2015.
10. Khurana Ka. Diseases Of The Conjunctiva. In:, Khurana Ka, Editors.
Comprehensive Ophthalmology 4th Ed. New Delhi: New Age International.
2007. P. 51 - 82.
11. Solomon A.S. Pterigium. British.Journal.Ophtalmology. P.665 [Online].
2010.
[Cited
March
2015].
Availble
From
:
http://www.v2020la.org/pub/PUBLICATIONS_BY_TOPICS/Pterigium/Pt
erigium.pdf.
12. Detorakis T, Spandidos Demetrios. Pathogenetic mechanisms and
treatment options for ophthalmic pterygium: Trends and perspectives
(Review). Department Of Opthalmology, University Hospital of
Heraklion,Crete, Greece. 2009.
32

13. Laszuarni. Prevalensi Pterigium Di Kabupaten Langkat. Updated : 2009.


Available
From:
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/6395/1/10E00178.pdf
Accessed. March 2015.
14. Radhakrishnan Anil. Ocular Surface Squamous Neoplasia [OSSN] A
Brief Review. Amrita Institute Of Medical Sciences, Kochi. 2013

33