Anda di halaman 1dari 32

CEREBRO VASCULAR DISEASE (CVA)

DAN GANGGUAN KESADARAN


A. KONSEP DASAR
1. Pengertian
Stroke/Gangguan Pembuluh Darah Otak (GPDO)/Cerebro Vascular
Disease (CVD)/Cerebro Vascular Accident (CVA) merupakan suatu kondisi
kehilangan fungsi otak secara mendadak yang diakibatkan oleh gangguan
suplai darah ke bagian otak (Brunner & Suddarth, 2000: 94) atau merupakan
suatu kelainan otak baik secara fungsional maupun struktural yang disebabkan
oleh keadaan patologis pembuluh darah serebral atau dari seluruh sistem
pembuluh darah otak (Doengoes, 2000: 290).
Penyebab dari stroke adalah 1) trombosis, 2) embolisme serebral (3/4
kasus stroke), dan 3) perdarahan baik intra serebral maupun subarachnoid (1/4
kasus stroke) (Hudak & Gallo, 1996: 254).
Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit
neurologis karena insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak.
Insufisiensi suplai darah disebabkan oleh trombus, biasanya sekunder
terhadap arterisklerosis, terhadap embolisme berasal dari tempat lain dalam
tubuh, atau terhadap perdarahan akibat ruptur arteri (aneurisma) (Lynda Juall
Carpenito, 1995).
Menurut WHO stroke adalah adanya defisit neurologis yang
berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan
gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan
kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler. (Hendro
Susilo, 2000)
2. Anatomi Fisiologi
a. Otak
Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang
lebih 100 triliun neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu
serebrum (otak besar), serebelum (otak kecil), brainstem (batang otak),
dan diensefalon. (Satyanegara, 1998)
Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum dan
korteks serebri. Masing-masing hemisfer serebri terdiri dari lobus frontalis
yang merupakan area motorik primer yang bertanggung jawab untuk
gerakan-gerakan voluntar, lobur parietalis yang berperanan pada kegiatan

memproses dan mengintegrasi informasi sensorik yang lebih tinggi


tingkatnya, lobus temporalis yang merupakan area sensorik untuk impuls
pendengaran dan lobus oksipitalis yang mengandung korteks penglihatan
primer, menerima informasi penglihatan dan menyadari sensasi warna.
Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh
duramater

yang

menyerupai

atap

tenda

yaitu

tentorium,

yang

memisahkannya dari bagian posterior serebrum. Fungsi utamanya adalah


sebagai pusat refleks yang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan
otot, serta mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk mempertahankan
keseimbangan sikap tubuh.
Bagian-bagian batang otak dari bawah ke atas adalah medula
oblongata, pons dan mesensefalon (otak tengah). Medula oblongata
merupakan pusat refleks yang penting untuk jantung, vasokonstriktor,
pernafasan, bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur dan muntah. Pons
merupakan

mata

rantai

penghubung

yang

penting

pada

jaras

kortikosereberalis yang menyatukan hemisfer serebri dan serebelum.


Mesensefalon merupakan bagian pendek dari batang otak yang berisi
aquedikus sylvius, beberapa traktus serabut saraf asenden dan desenden
dan pusat stimulus saraf pendengaran dan penglihatan.
Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus,
epitalamus dan hipotalamus. Talamus merupakan stasiun penerima dan
pengintegrasi subkortikal yang penting. Subtalamus fungsinya belum
dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus akan
menimbulkan hemibalismus yang ditandai dengan gerakan kaki atau
tangan yang terhempas kuat pada satu sisi tubuh. Epitalamus berperanan
pada beberapa dorongan emosi dasar seseorang. Hipotalamus berkaitan
dengan pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf otonom perifer
yang menyertai ekspresi tingkah dan emosi. (Sylvia A. Price, 1995)
b. Sirkulasi darah otak
Otak menerima 17% curah jantung dan menggunakan 20%
konsumsi oksigen total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya.
Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan
arteri vertebralis. Da dalam rongga kranium, keempat arteri ini saling
berhubungan dan membentuk sistem anastomosis, yaitu sirkulus Willisi.
(Satyanegara, 1998)

Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis


komunis kira-kira setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis interna masuk ke
dalam tengkorak dan bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum,
menjadi arteri serebri anterior dan media. Arteri serebri anterior memberi
suplai darah pada struktur-struktur seperti nukleus kaudatus dan putamen
basal ganglia, kapsula interna, korpus kolosum dan bagian-bagian
(terutama medial) lobus frontalis dan parietalis serebri, termasuk korteks
somestetik dan korteks motorik. Arteri serebri media mensuplai darah
untuk lobus temporalis, parietalis dan frontalis korteks serebri.
Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi
yang sama. Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen
magnum, setinggi perbatasan pons dan medula oblongata. Kedua arteri ini
bersatu membentuk arteri basilaris, arteri basilaris terus berjalan sampai
setinggi otak tengah, dan di sini bercabang menjadi dua membentuk
sepasang arteri serebri posterior. Cabang-cabang sistem vertebrobasilaris.
Ini memperdarahi medula oblongata, pons, serebelum, otak tengah
dan sebagian diensefalon. Arteri serebri posterior dan cabang-cabangnya
memperdarahi sebagian diensefalon, sebagian lobus oksipitalis dan
temporalis, aparatus koklearis dan organ-organ vestibular. (Sylvia A.
Price, 1995)
Darah vena dialirkan dari otak melalui dua sistem: kelompok vena
interna yang mengumpulkan darah ke vena galen dan sinus rektus, dan
kelompok vena eksterna yang terletak di permukaan hemisfer otak yang
mencurahkan darah ke sinus sagitalis superior dan sinus-sinus basalis
lateralis, dan seterusnya ke vena-vena jugularis, dicurahkan menuju ke
jantung. (Harsono, 2000)
Sirkulasi Willisi adalah area dimana percabangan arteri basilar dan
karotis internal bersatu. Sirkulus Willisi terdiri atas dua arteri serebral,
arteri komunikans anterior, kedua arteri serebral posterior dan kedua arteri
komunikans anterior. Jaringan sirkulasi ini memungkinkan darah
bersirkulasi dari satu hemisfer ke hemisfer yang lain dan dari bagain
anterior ke posterior otak. Ini merupakan sistem yang memungkinkan
sirkulasi kolateral jika satu pembuluh mengalami penyumbatan. (Hudak &
Gallo, 1996: 254)

3. Faktor Resiko Stroke


a. Hypertensi, faktor resiko utama
b. Penyakit kardiovaskuler
c. Kadar hematokrit tinggi
d. DM (peningkatan anterogenesis)
e. Pemakaian kontrasepsi oral
f. Penurunan tekanan darah berlebihan dalam jangka panjang
g. Obesitas, perokok, alkoholisme
h. Kadar esterogen yang tinggi
i. Usia > 35 tahun
j. Penyalahgunaan obat
k. Gangguan aliran darah otak sepintas
l. Hyperkolesterolemia
m. Infeksi
n. Kelainan pembuluh darahh otak (karena genetik, infeksi dan ruda paksa)
o. Lansia
p. Penyakit paru menahun (asma bronkhial)
q. Asam urat
(Brunner & Suddarth, 2000: 94-95, Harsono, 1996:60-65)
4. Klasifikasi
a. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu:
a) Stroke Haemorhagi
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan
subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada
daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau
saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien
umumnya menurun.
Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan
disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara
spontan bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena
pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler. (Djoenaidi Widjaja et. al,
1994)
Perdarahan otak dibagi dua, yaitu:
(a)

Perdarahan Intraserebral
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena
hypertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak,

membentuk massa yang menekan jaringan otak dan menimbulkan


edema

otak.

Peningkatan

TIK

yang

terjadi

cepat,

dapat

mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak. Perdarahan


intraserebral yang disebabkan karena hypertensi sering dijumpai di
daerah putamen, talamus, pons dan serebelum. (Simposium Nasional
Keperawatan Perhimpunan Perawat Bedah Syaraf Indonesia, Siti
Rohani, 2000, Juwono, 1993: 19).
(b)

Perdarahan Subarachnoid
Perdarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau
AVM. Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah
sirkulasi Willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat di luar
parenkim otak (Juwono, 1993: 19). Pecahnya arteri dan keluarnya ke
ruang sub arachnoid menyebabkan TIK meningkat mendadak,
meregangnya struktur peka nyeri dan vasospasme pembuluh darah
serebral yang berakibat disfungsi otak global (nyeri kepala,
penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemi
sensorik,

afasia,

dll).

(Simposium

Nasional

Keperawatan

Perhimpunan Perawat Bedah Syaraf Indonesia, Siti Rohani, 2000).


Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid
mengakibatkan tarjadinya peningkatan TIK yang mendadak,
meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri kepala hebat.
Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan
selaput otak lainnya. Peningkatam TIK yang mendadak juga
mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan
kesadaran.

Perdarahan

subarakhnoid

dapat

mengakibatkan

vasospasme pembuluh darah serebral. Vasospasme ini seringkali


terjadi 3-5 hari setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya
hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah minggu ke 2-5. Timbulnya
vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal
dari darah dan dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis dengan
pembuluh arteri di ruang subarakhnoid. Vasispasme ini dapat
mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan
kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik,
afasia danlain-lain).
Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak
dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel saraf hampir
seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan O2

jadi kerusakan, kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan


menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan
glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang
dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa
sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila
kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala
disfungsi serebral. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha
memenuhi O2 melalui proses metabolik anaerob, yang dapat
menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.
Perbedaan Perdarahan Intra Serebral (PIS) dan Perdarahan Sub Arachnoid (PSA)
Gejala
Timbulnya
Nyeri Kepala
Kesadaran
Kejang
Tanda rangsangan
Meningeal.
Hemiparese
Gangguan saraf otak

PIS
Dalam 1 jam
Hebat
Menurun
Umum
+/-

PSA
1-2 menit
Sangat hebat
Menurun sementara
Sering fokal
+++

++
+

+/+++

b) Stroke Non Haemorhagic (CVA Infark)


Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral,
biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di
pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang
menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder.
Kesadaran umummnya baik.

Perbedaan antara CVA Infark dan CVA Bleeding sebagai berikut:

Gejala (anamnesa)
Permulaan (awitan)
Waktu (saat serangan)
Peringatan
Nyeri Kepala
Kejang
Muntah
Kesadaran menurun
Koma/kesadaran menurun
Kaku kuduk
Kernig
pupil edema
Perdarahan Retina
Bradikardia
Penyakit lain

Infark
Sub akut/kurang mendadak
Bangun pagi/istirahat
+ 50% TIA
+/Kadang sedikit
+/hari ke-4
Tanda adanya
aterosklerosis di retina,
koroner, perifer. Emboli
pada ke-lainan katub,
fibrilasi, bising karotis

Perdarahan
Sangat akut/mendadak
Sedang aktifitas
+++
+
+
+++
+++
++
+
+
+
sejak awal
Hampir selalu
hypertensi,
aterosklerosis, HHD

Pemeriksaan:
Darah pada LP
X foto Skedel

Angiografi

Oklusi, stenosis

CT Scan

Densitas berkurang
(lesi hypodensi)

Opthalmoscope

Crossing phenomena
Silver wire art

+
Kemungkinan
pergeseran glandula
pineal
Aneurisma. AVM.
massa intra hemisfer/
vaso-spasme.
Massa intrakranial
densitas bertambah.
(lesi hyperdensi)
Perdarahan retina atau
corpus vitreum

Normal
Jernih
< 250/mm3
oklusi
di tengah

Meningkat
Merah
>1000/mm3
ada shift
shift midline echo

Lumbal pungsi
Tekanan
Warna
Eritrosit
Arteriografi
EEG

b. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya:


a) TIA (Trans Iskemik Attack):
Gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai
beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan
sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
b) Stroke involusi:
Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis
terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau
beberapa hari.
c) Stroke komplit:

Gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen. Sesuai


dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.
5.

Manifestasi Klinis
Menurut Hudak dan Gallo dalam bukunya Keperawatan Kritis:
Pendekatan Holistik (1996: 258-260), terdapat manifestasi akibat stroke, yaitu:
a. Defisit Motorik
Hemiparese, hemiplegia
Distria (kerusakan otot-otot bicara)
Disfagia (kerusakn otot-otot menelan)
b. Defisit Sensori
Defisit visual (umum karena jaras visual terpotong sebagian besar
pada hemisfer serebri)
Hemianopsia homonimosa (kehilangan pandangan pada setengah
bidang pandang pada sisi yang sama)
Diplopia (penglihatan ganda)
Penurunan ketajaman penglihatan
Tidak memberikan atau hilangnya respon terhadap sensasi superfisial
(sentuhan, nyeri, tekanan, panas dan dingin)
Tidak memberikan atau hilangnya respon terhadap proprioresepsi
(pengetahuan tentang posisi bagian tubuh)
c. Defisit Perseptual (Gangguan dalam merasakan dengan tepat dan
menginterpretasi diri dan/atau lingkungan)
Gangguan skem/maksud tubuh (amnesia atau menyangkal terhadap
ekstremitas yang mengalami paralise; kelainan unilateral)
Disorientasi (waktu, tempat, orang)
Apraksia (kehilangan kemampuan untuk menggunakan obyek-obyek
dengan tepat)
Agnosia (ketidakmampuan untuk mengidentifikasi lingkungan melalui
indera)
Kelainan dalam menemukan letak obyek dalam ruang, memperkirakan
ukurannya dan menilai jauhnya
Kerusakan memori untuk mengingat letak spasial obyek atau tempat
Disorientasi kanan kiri

d. Defisit Bahasa/Komunikasi
Afasia ekspresif (kesulitan dalam mengubah suara menjadi pola-pola
bicara yang dapat difahami) - dapat berbicara dengan menggunakan
respons satu kata
Afasia reseptif (kerusakan kelengkapan kata yang diucapkan - mampu
untuk berbicara, tetapi menggunakan kata-kata dengan tidak tepat dan
tidak sadar tentang kesalahan ini)
Afasia global (kombinasi afasia ekspresif dan reseptif) tidak mampu
berkomunikasi pada setiap tingkat
Aleksia (ketidakmampuan untuk mengerti kata yang dituliskan)
Agrafasia (ketidakmampuan untuk mengekspresikan ide-ide dalam
tulisan)
e. Defisit Intelektual
Kehilangan memori
Rentang perhatian singkat
Peningkatan distraktibilitas (mudah buyar)
Penilaian buruk
Ketidakmampuan untuk mentransfer pembelajaran dari satu situasi ke
situasi yang lain
Ketidakmampuan untuk menghitung, memberi alasan atau berpikir
secara abstrak
f. Disfungsi Aktivitas Mental dan Psikologis
Labilitas emosional (menunjukkan reaksi dengan mudah atau tidak
tepat)
Kehilangan kontrol diri dan hambatan sosial
Penurunan toleransi terhadap stres
Ketakutan, permusuhan, frustasi, marah
Kekacauan mental dan keputusasaan
Menarik diri, isolasi
Depresi
g. Gangguan Eliminasi (Kandung kemih dan usus)

Lesi unilateral karena stroke mengakibatkans sensasi dan kontrol


partial kandung kemin, sehingga klien sering mengalami berkemih,
dorongan dan inkontinensia urine.
Jika lesi stroke ada pada batang otak, maka akan terjadi kerusakan
lateral yang mengakibatkan neuron motorik bagian atas kandung
kemih dengan kehilangan semua kontrol miksi
Kemungkinan untuk memulihkan fungsi normal kandung kemih
sangat baik
Kerusakan fungsi usus akibat dari penurunan tingkat kesadaran,
dehidrasi dan imobilitas
Konstipasi dann pengerasan feses

6. Patofisiologi Infark Otak (Proses yang terjadi sesudah obstruksi vena dan arteri)
Aliran darah

Obstruksi vena

Obstruksi arteri

Dilatasi

tek.pulsasi & aliran darah

tek.kapiler & reduksi aliran drh

Hilangnya aliran pulsatif


Vasoparalisis

Stagnasi darah

Edema
interstitial

Diapedesis

Adesi & penimbunan


trombosit

Aliran kolateral

Iskemia

Otak

Endotelium
Infark hemoragik

Edema
interstitial

Gel fibrin
Edema
seluler

Pelepasan
prostasiklin

Edema
neuronal

Edema
astrositik

Jendalan darah
Diapedesis &
penurunan resistensi
sawar darah otak

Akumulasi lipid, aktivitas lisosomal


autofagik, inclusion nuclear & sitoplasmik,
vakuolasi, modifikasi dalam mikrotubuli,
inhibisi divisi mikotik

Mati

Patofisiologi CVA karena Emboli/trombus dan perdarahan


Pembuluh darah
Trombus/Embolus karena plak ateromatosa, fragmen,
lemak, udara, bekuan darah

Hypertensi/aterosklerosis
PD lunak

Oklusi

Mendesak arteriol
Herniasi/pecahnya tunika intima

Perfusi jaringan cerebral


PD pecah

Aneurisma

Iskemia
Perdarahan
Hypoxia
Metabolisme
anaerob

Asam laktat

Aktifitas elektrolit
terganggu

Na & K pump gagal


Na & K influk
Retensi cairan
ODEMA
SEREBRAL

Nekrotik jaringan otak


(mikrositik neuron)

Oksipital
Ssefalgia mata
ipsilateral,
hemianopia

Temporalis kiri
Nyeri telinga
homolateral, disfasia,
hemianopia,
kuadranopia

Parietalis
Nyeri homolateral,
defisit sensorik
kontralateral,
hemipares ringan

Frontal
Hemiparese
kontralateral,
sefalgia bifrontal

Infark
Gg.kesadaran,
kejang fokal,
hemiplegia, defek
medan penglihatan,
afasia

Gg. rasa nyaman (nyeri), Gg. Istirahat, intoleransi aktivitas,


defisit perawatan diri (sindroma), Gg. Komunikasi/bicara,
ketergantungan, Gg.persepsi sensori, Gg. Perfusi jaringan, Gg.
Mobilitas fisik, Gg. Konsep diri, Gg. Menelan, integritas kulit,
Gg. Nutrisi, resiko injury, dll

Perdarahan

Thalamus
Hemisfer dominan
Afasia
anomia berat dg
pemahaman &
repetisi lumayan
Hemisfer non
dominan
Anosognosia
Kapsula interna
Hemiparese
hemiplegia
kontralateral
substansia alba
hemianopia

gg. komunikasi
verbal, integritas
kulit, mobilitas
fisik, perawatan
diri, intoleransi
aktivitas, konsep
diri, ketergantungan, dll

Pons
Nyeri kepala
Rigiditas deserebri
Hemiplegia
kontralateral
Paralisis
fasia
homolateral
Defiasi mata

Subtalamik
diensefalon
Bola mata melirik
ke bawah-dalam dg
paralisis gerakan
ke atas & posisi
kedua bola mata
melihat ujung
hidung

Koma mendadak

Mati

Subthalamus &
mesensefalon
dorsal
Pupil mengecil
Reaksi terhadap
cahaya lambat

Hemisfer
Gg. sensori
penglihatan

gg. rasa nyaman (nyeri)


gg. Istirahat/tidur
kejang
resiko injury
gg. Perfusi jaringan
kebutuhan oksigen
integritas kulit
mobilitas fisik
perawatan diri
intoleransi aktifitas
gg. Sensori persepsi

Frontalis
Gg. motorik
Parietalis
Gg. proses &
integrasi informasi
sensorik
Temporalis
Gg. pendengaran
Oksipitalis
Gg. penglihatan &
sensori warna

TIK

Putamen
Hemiplegia
Sefalgia
Muntah
Kedasaran
Defek hemisensorik
Gg.Grk bola mata

Medula oblongata
Gg. Jantung
Gg. Pernafasan
Refleks telan
Muntah
Hypersalivasi
Gg. Sistem syaraf
simpatis

Serebelum
Gg. Okulomotor
Gg. Keseimbangan
Nistagmus
Muntah
terusmenerus
Singultus

TIK

gg. perfusi jaringan, defisit volume cairan,


pola nafas tak efektif, resiko perubahan
suhu tubuh, resiko infeksi, resiko cedera,
resiko perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan, bersihan jalan nafas tak efektif

Mesensefalon
Paralisis
okulomorius
ipsilateral
Koma
TIK

gg. perfusi jaringan


gg. Sirkulasi
bersihan jalan nafas
tidak efektif
resti aspirasi
gg. Eliminasi uri & alvi
gg. Pola nafas tak
efektif
gg. Nutrisi kurang dari
kebutuhan
rasa nyaman
kebersihan mulut, dll

GANGGUAN KESADARAN

A. PENGERTIAN KESADARAN
Kesadaran merupakan kemampuan individu mengadakan hubungan
dengan lingkungan serta dirinya sendiri (melalui panca inderanya) dan
mengadakan pembatasan (limitasi) terhadap lingkungan dan dirinya sendiri
(melalui perhatian). Bila kesadaran baik, maka akan terjadi orientasi (waktu,
tempat dan orang), pengertian yang baik serta pemakaian informasi yang masuk
secara efektif (melalui ingatan dan pertimbangan). (Maramis, 1994: 101).
Kualitas kesadaran klien merupakan parameter paling mendasar dan
paling penting yang harus ditentukan dan dikaji untuk menentukan status
kerusakan pada sistem persyarafan khususnya pada kasus stroke. Tingkat
keterjagaan klien dan respon terhadap lingkungan adalah indikator paling sensitif
untuk disfungsi sistem persyarafan (Hudak & Gallo, 1996: 160)
B. JENIS KESADARAN
a.

Isi Kesadaran
a)

Kognitif

b)

Afektif

b.

Derajat/tingkat kesadaran (Aurosal) (Juwono, 1993: 1)

C. BENTUK KESADARAN
a. Kesadaran Menurun
Kesadaran menurun adalah keadaan dengan kemampuan persepsi,
perhatian dan pemikiran yang berkurang secara keseluruhan (secara
kuantitatif), kemudian muncullah amnesia sebagian atau total.
Beberapa tingkat dalam menurunnya kesadaran yaitu:
a)

Apati
Mulai mengantuk, acuh-tak acuh terhadap stimulus, untuk menarik
perhatiannya diperlukan stimulus yang sedikit lebih keras

b)

Somnolen
Sudah mengantuk, untuk menarik perhatiannya dibutuhkan stimulus yang
lebih keras

c)

Sopor
Ingatan, orientasi dan pertimbangan sudah hilang. Hanya berespon dengan
rangsangan yang keras

d)

Subkoma dan koma


Tidak ada respon terhadap stimulus yang kuat/keras, pupil melebar, reflek
muntah hilang. (Maramis, 1996: 101)

b. Kesadaran Meninggi
Kesadaran meninggi adalah keadaan dengan respon yang meninggi
terhadap stimulus, biasanya disebabkan pengaruh berbagai zat yang
menstimulus otak (psikosimultan) atau oleh faktor psikologi. (Maramis, 1996:
102)
Selain kesadaran menurun, terdapat beberapa sistem yang digunakan
untuk membuat peringkat perubahan dalam keawasan dan keterjagaan, istilahistilah tersebut antara lain: (Hudak & Gallo, 1996: 160)
a)

Terjaga: normal

b)

Sadar
Dapat tidur lebih dari biasanya atau sedikit bingung saat pertama kali
terjaga, tetapi berorientasi sempurna ketika bangun.
Dapat berorientasi dan berkomunikasi

c)

Letargi/somnolen
Mengantuk tetapi dapat mengikuti perintah sederhana ketika dirangsang

d)

Stupor
Sangat sulit dibangunkan, tidak konsisten dapat mengikuti perintah
sederhana atau berbicara satu kata atau frase pendek. Menjawab secara
refleks terhadap rangsangan nyeri. Pendengaran dengan suara keras dan
penglihatan kuat. Non verbal dengan menganggukkan kepala.

e)

Semikomatosa
Gerak bertujuan ketika dirangsang; tidak mengikuti perintah atau
berbicara koheren

f)

Koma
Dapat berespon dengan postur secara refleks ketiak distimulasi atau dpat
tidak berespon pada setiap stimulus.
Berdasarkan kwalitas kesadaran, yaitu pengkajian mutu mental

seseorang terhadap dunia luar: (Catatan Ruang Tropik Wanita, 1998)


a)

Composmentis
Bereaksi secara adekuat

b)

Abstensia/kesadaran tumpul/drowsky
Tidak tidur dan tidak begitu waspada, perhatian terhadap sekeliling
berkurang, cenderung mengantuk

c)

Bingung/confused
Disorientasi waktu, tempat dan orang

d)

Delirium
Mental dan motorik kacau, ada halusinasi dan bergerak sesuai dengan
kekacauan pikirannya

e)

Apatis
Tidak tidur, tak acuh, tidak bicara dan pandangan hampa

D. GANGGUAN KESADARAN
a. Gangguan Isi Kesadaran
a)

Gangguan Kognitif
Afasia
Gangguan persepsi
Gangguan berfikir
Gangguan daya ingat

b)

Gangguan Afektif
Apatis
Agitasi

b. Gangguan Kesadaran Akut


a) Kesadaran Berkabut (clouding of Consciousness)
Penurunan kewaspadaan (awareness)
Penurunan keadaan bangun
Hypereksitabilitas
Iritabilitas
Mengantuk diselingi agitasi
Gagguan perhatian
Kebingungan
Gangguan persepsi sensori (terutama persepsi visual)
Tidak selalu ada disorientasi
Akut atau subacut confusional state bila berat
Salah interpretasi
Gangguan ingatan (kesulitan mengulang angka-angka ke belakang
lebih dari 4 atau 5 angka).
b) Delirium

Disorientasi
Takut
Iriabilitas
Gangguan persepsi sensori dan halusinasi visual
Tidak mengenal diri sendiri dan lingkungannya
Penyakit yang menyebabkan delirium
c) Optundation
Penumpulan mental (torpidity)
Penurunan kewaspadaan yang cukup berat
Penurunan minat
Lambatnya jawaban terhadap rangsangan
Sering mengantuk dan banyak tidur
d) Stupor
e) Koma
c. Gangguan Kesadaran Sub akut atau Kronik
a) Demensia
b) Hypersomnia
c) Keadaan vegetatif (termasuk coma vigil, spsllic syndrome, mati serebral,
mati neokortikal, dementia total)
d) Mutisme akinetik
e) Apallic syndrome: fungsi neokorteks tidak ada tapi batang otak masih ada
f) Locked-in syndrome:
Tidak ada penurunan kesadaran
Kelumpuhan keempat ekstremitas dan syaraf otak bawah
Pergerakan bola mata ke atas dan berkedip masih ada
g) Mati otak
Fungsi korteks, subkortikal dan batang otak secara permanen sudah tidak
ada. (Juwono, 1993: 1-4)
E. PROSES PATOLOGIS PENYEBAB GANGGUAN KESADARAN
a. Keadaan yang secara luas dan langsung menekan fungsi hemisfer serebri
(biasanya pada waktu bersamaan juga mengenai struktur batang otak)
b. Kelainan yang menekan atau merusak substansia grisea (diencepalon,
mesenchepalon dan pons atas).

F. CARA PENGUKURAN TINGKAT KESADARAN


a. Glasgow Coma Scale (GCS)
a) Respon Membuka Mata
Spontan

Terhadap bicara

Terhadap nyeri

Tidak ada respon

b) Respon Verbal
Terorientasi

Percakapan yang membingungkan

Penggunaan kata-kata yang tidak sesuai 3


Suara mengguman

Tidak ada respon

c) Respon Motorik
Mengikuti perintah

Menunjuk tempat rangsangan

Menghindar dari stimulasi

Fleksi abnormal (dekortikasi)

Ekstensi abnormal (deserebrasi) 2


Tidak ada respon

Penilaian:
Nilai 3

: kesadaran terburuk

Nilai 3-5

: koma yang dalam

Nilai 6-10

: gangguan kesadaran intermediate

Nilai 11-14

: kesadaran lebih baik

Nilai 15

: terbaik

b. Penggambaran stimulus dan respon klien


a) Panggil pasien dengan namanya
b) Panggil namanya dengan keras
c) Kombinasikan memanggil nama dengan sentuhan ringan
d) Kombinasikan memanggil nama dengan sentuhan kasar (guncangan dan
kejutan)
e) Timbulkan nyeri

c. Skala Tingkat (Reaksi Stimuli)


1
2
3
4
5
6
7
8

Terjaga; tidak menunda respon


Mengantuk tetapi berespon terhadap stimulus lembut. Bingung
tentang nama, tempat dan waktu
Sangat mengantuk, berespon terhadap rangsangan yang kuat dengan
orientasi gerakan mata, memenuhi perintah atau menunjuk dan
secara aktif berupaya untuk menyingkirkan stimulus
Tidak sadar. Dapat menunjuk tetapi tidak berhasil menyingkirkan
stimulus
Tidak sadar. Gerakan menghindar pada setiap stimulus
Tidak sadar. Gerakan fleksi yang umum terhadap nyeri
Tidak sadar. Gerakan ekstensi yang umum terhadap nyeri
Tidak sadar. Tidak berespon pada stimulasi nyeri

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN STROKE


a. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan untuk
mengenal masalah klien, agar dapat memberi arah kepada tindakan keperawatan.
Tahap pengkajian terdiri dari tiga kegiatan, yaitu pengumpulan data,
pengelompokkan data dan perumusan diagnosis keperawatan. (Lismidar, 1990)
a)

Pengumpulan data
Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status
kesehatan klien yang menyeluruh mengenai fisik, psikologis, sosial budaya,
spiritual, kognitif, tingkat perkembangan, status ekonomi, kemampuan fungsi
dan gaya hidup klien. (Marilynn E. Doenges et al, 1998)
(a)

Data demografi
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis
kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan
jam MRS, nomor register, diagnose medis.

(b)

Keluhan utama
Didapatkan keluhan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara
pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999)

(c)

Riwayat penyakit sekarang


Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak,
pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala,
mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala

kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. (Siti
Rochani, 2000) Sedangkan stroke infark tidak terlalu mendadak, saat
istirahat atau bangun pagi, kadang nyeri copula, tidak kejang dan tidak
muntah, kesadaran masih baik.
(d)

Riwayat penyakit dahulu


Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat
anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. (Donna
D. Ignativicius, 1995)

(e)

Riwayat penyakit keluarga


Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun
diabetes militus. (Hendro Susilo, 2000)

(f)

Riwayat psikososial
Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk
pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan
keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi
dan pikiran klien dan keluarga.(Harsono, 1996)

(g)

Pola-pola fungsi kesehatan


Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan
obat kontrasepsi oral.
Pola nutrisi dan metabolisme
Adanya gejala nafsu makan menurun, mual muntah pada fase
akut, kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi, tenggorokan,
disfagia ditandai dengan kesulitan menelan, obesitas (Doengoes, 2000:
291)
Pola eliminasi
Gejala menunjukkan adanya perubahan pola berkemih seperti
inkontinensia urine, anuria. Adanya distensi abdomen (distesi bladder
berlebih), bising usus negatif (ilius paralitik), pola defekasi biasanya
terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.(Doengoes, 1998
dan Doengoes, 2000: 290)
Pola aktivitas dan latihan
Gejala menunjukkan danya kesukaran untuk beraktivitas
karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah
lelah.

Tanda yang muncul adalah gangguan tonus otot (flaksid,


spastis), paralitik (hemiplegia) dan terjadi kelemahan umum, gangguan
penglihatan, gangguan tingkat kesadaran (Doengoes, 1998, 2000: 290)
Pola tidur dan istirahat
Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang
otot/nyeri otot
Pola hubungan dan peran
Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami
kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.
Pola persepsi dan konsep diri
Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah,
tidak kooperatif.
Pola sensori dan kognitif
Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/
kekaburan pandangan, perabaan/sentuhan menurun pada muka dan
ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan
memori dan proses berpikir.
Pola reproduksi seksual
Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa
pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis
histamin.
Pola penanggulangan stress
Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah
karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.
Integritas ego
Terdapat gejala perasaan tak berdaya, perasaan putus asa dengan
tanda emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan
gembira, kesulian mengekspresikan diri (Doengoes, 2000: 290)
Pola tata nilai dan kepercayaan
Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang
tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
(Marilynn E. Doenges, 2000)
(h)

Pemeriksaan fisik
Keadaan umum
Kesadaran : umumnya mengelami penurunan kesadaran

Suara bicara: kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti,


kadang tidak bisa bicara
Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi
bervariasi
Pemeriksaan integumen
Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika
kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu
perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah
yang menonjol karena klien stroke hemoragik harus bed rest 2-3
minggu
Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis
Rambut : umumnya tidak ada kelainan
Pemeriksaan kepala dan leher
Kepala : bentuk normocephalik
Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi
Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998)
Pemeriksaan dada
Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar
ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak
teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan, adanya hambatan
jalan nafas. Merokok merupakan faktor resiko.
Pemeriksaan abdomen
Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang
lama, dan kadang terdapat kembung.
Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus
Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine
Pemeriksaan ekstremitas
Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
Pemeriksaan neurologi
Pemeriksaan nervus cranialis: Umumnya terdapat gangguan nervus
cranialis VII dan XII central. Penglihatan menurun, diplopia,
gangguan rasa pengecapan dan penciuman, paralisis atau parese
wajah.
Pemeriksaan

motorik:

Hampir

selalu

terjadi

kelumpuhan/

kelemahan pada salah satu sisi tubuh, kelemahan, kesemutan,

kebas, genggaman tidak sama, refleks tendon melemah secara


kontralateral, apraksia
Pemeriksaan sensorik: Dapat terjadi hemihipestesi, hilangnya
rangsang sensorik kontralteral.
Pemeriksaan refleks
Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang.
Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali
didahuli dengan refleks patologis.
Sinkop/pusing,

sakitkepala,

gangguan

status

mental/tingkat

kesadaran, gangguan fungsi kognitif seperti penurunan memori,


pemecahan masalah, afasia, kekakuan nukhal, kejang, dll (Jusuf
Misbach, 1999, Doengoes, 2000: 291)
2) Pemeriksaan penunjang
a) Pemeriksaan radiologi
(1)

CT scan: didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk


ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak. (Linardi Widjaja,
1993), edema, hematoma, iskemia dan infark (Doengoes, 2000:
292)

(2)

MRI: untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik.


(Marilynn E. Doenges, 2000: 292)

(3)

Angiografi serebral: untuk mencari sumber perdarahan seperti


aneurisma atau malformasi vaskuler. (Satyanegara, 1998) atau
membantu menenukan penyebab stroke yang lebih spesifik
seperti perdarahan atau obstruksi arteri, adanya titik oklusi atau
ruptur (Doengoes, 2000: 292)

(4)

Pemeriksaan foto thorax: dapat memperlihatkan keadaan


jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang
merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita
stroke. (Jusuf Misbach, 1999), menggambarkan perubahan
kelenjar lempeng pineal daerah berlawanan dari massa yang
meluas (Doengoes, 2000: 292)

b) Pemeriksaan laboratorium
(1)

Pungsi lumbal: pemeriksaan likuor yang merah biasanya


dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan
yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom)
sewaktu hari-hari pertama. (Satyanegara, 1998). Tekanan

normal biasanya ada trombosis, emboli dan TIA. Sedangkan


tekanan yang meningkat dan cairan yang mengandungdarah
menunjukkan

adanya

perdarahan

subarachnoid

atau

intrakranial. Kadar protein total meningkat pada kasus


trombosis sehubungan dengan proses inflamasi (Doengoes,
2000: 292)
(2)

Pemeriksaan darah rutin

(3)

Pemeriksaan kimia darah: pada stroke akut dapat terjadi


hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam
serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali. (Jusuf
Misbach, 1999)

(4)

Pemeriksaan darah lengkap: unutk mencari kelainan pada


darah itu sendiri. (Linardi Widjaja, 1993)

b. Prioritas Keperawatan
1. Meningkatkan perfusi dan oksigenasi serebral yang adekuat
2. Mencegah/meminimalkan komplikasi dan ketidakmampuan yang bersifat
permanen
3. Membantu pasien untuk menemukan kemandiriannya dalam melakukan
aktivitas sehari-hari
4. Memberikan dukungan terhadap proses koping dan mengintegrasikan
perubaahan dalam konsep diri pasien
5. Memberikan informasi tentang proses penyakit/prognosisnya dan kebutuhan
tindakan/rehabilitasi
c. Tujuan Pemulangan
1. Fungsi serebral membaik/meningkat, penurunan fungsi neurologis dapat
diminimalkan/dapat didtabilkan
2. Komplikasi dapat dicegah dan diminimalkan
3. Kebutuhan pasien sehari-hari dapat dipenuhi oleh pasien sendiri atau dengan
bantuan yang minimal dari orang lain
4. Mampu melakukan koping dengan cara yang positif, perencanaan untuk masa
depan
5. Proses dan prognosis penyakit dan pengobatannya dapat dipahami
d. Diagnosa keperawatan

1)

Perubahan perfusi jaringan otak

(serebral) berhubungan dengan

perdarahan intracerebral, edema serebral, gangguan oklusi (Marilynn E.


Doenges, 2000: 293)
2)

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan, parastesia,


hemiparese/hemiplagia (Donna D. Ignativicius, 1995, doengoes, 2000: 295)

3)

Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan


penekanan pada saraf sensori, penurunan penglihatan (Marilynn E. Doenges,
2000)

4)

Gangguan/kerusakan

komunikasi

verbal

berhubungan

dengan

penurunan sirkulasi darah otak, kerusakan neuromuskuler, kehilangan tonus


otot fasial, kelemahan umum (Donna D. Ignativicius, 1995, Doengoes, 2000:
298)
5)

Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi,


intake cairan yang tidak adekuat (Donna D. Ignativicius, 1995)

6)

Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot


mengunyah dan menelan ( Barbara Engram, 1998)

7)

Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan resepsi


sensori, transmisi, integrasi, stres psikologis (Doengoes, 2000: 300)

8)

Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang berhubungan dengan


hemiparese/hemiplegi,

kerusakan

neuromuskuler,

kehilangan

kontrol/koordinasi otot, penurunan kekuatan/ketahanan, kerusakan perseptual,


nyeri, depresi (Donna D. Ignativicius, 1995, Doengoes, 2000: 301)
9)

Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama


(Barbara Engram, 1998)

10)

Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan


penurunan refleks batuk dan menelan.(Lynda Juall Carpenito, 1998)

11)

Gangguan eliminasi uri (inkontinensia uri) yang berhubungan dengan


penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi
(Donna D. Ignatavicius, 1995)

12)

Gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan biofisik,


psikososial, persepsi kognitif (Doengoes, 2000: 303)

e. Perencanaan
Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah:
Perubahan perfusi jaringan otak (serebral) berhubungan dengan perdarahan
intracerebral, edema serebral, gangguan oklusi dibuktikan oleh perubahan

tingkat kesadaran, kehilangan memori, perubahan respon motorik/sensori,


gelisah, defisit sensori, bahasa, intelektual dan emosi, perubahan VS
Tujuan: Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal
Kriteria hasil:

Klien tidak gelisah, mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik,


fungsi kognitif dan motorik/sensori

Tidak ada tanda TIK meningkat

Menunjukkan tidak ada kelanjutan deteriorasi/kekambuhan defisit

Tanda-tanda vital stabil (nadi : 60-100 kali permenit, suhu: 36-36,7 C,


pernafasan 16-20 kali permenit)

Rencana tindakan
a)

Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab


gangguan perfusi jaringan otak dan akibatnya

b)

Anjurkan kepada klien untuk bed rest total

c)

Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelainan tekanan


intrakranial tiap dua jam

d)

Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak jantung


(beri bantal tipis)

e)

Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan


berlebihan

f)

Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung

g)

Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat


neuroprotektor

Rasional
a)

Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan

b)

Untuk mencegah perdarahan ulang

c)

Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara


dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat

d)

Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage


vena dan memperbaiki sirkulasi serebral

e)

Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial


dan potensial terjadi perdarahan ulang

f)

Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan


kenaikan TIK. Istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk
pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik / perdarahan
lainnya

g)

Memperbaiki sel yang masih viabel

Kerusakan

mobilitas

fisik

berhubungan

dengan

kelemahan,

parastesia,

hemiparese/hemiplagia
Tujuan :
Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya
Kriteria hasil

Tidak terjadi kontraktur sendi (mempertahankan posisi optimal dan


mempertahankan fungsi secara optimal)

Bertambahnya kekuatan otot

Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas

Mempertahankan integritas kulit

Rencana tindakan
a)

Ubah posisi klien tiap 2 jam

b)

Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada


ekstrimitas yang tidak sakit

c)

Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit

d)

Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya

e)

Tinggikan kepala dan tangan

f)

Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien

Rasional
a)

Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi


darah yang jelek pada daerah yang tertekan

b)

Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta


memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan

c)

Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak


dilatih untuk digerakkan

Gangguan persepsi sensori: perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada


saraf sensori
Tujuan: Meningkatnya persepsi sensorik: perabaan secara optimal.
Kriteria hasil:

Klien dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan fungsi

Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasa

Klien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap


perubahan sensori

persepsi

Rencana tindakan
a)

Tentukan kondisi patologis klien

b)

Kaji kesadaran sensori, seperti membedakan panas/dingin, tajam/tumpul,


posisi bagian tubuh/otot, rasa persendian

c)

Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan, seperti memberikan klien suatu


benda untuk menyentuh, meraba. Biarkan klien menyentuh dinding atau batasbatas lainnya.

d)

Lindungi klien dari suhu yang berlebihan, kaji adanya lindungan yang
berbahaya. Anjurkan pada klien dan keluarga untuk melakukan pemeriksaan
terhadap suhu air dengan tangan yang normal

e)

Anjurkan klien untuk mengamati kaki dan tangannya bila perlu dan
menyadari posisi bagian tubuh yang sakit. Buatlah klien sadar akan semua bagian
tubuh yang terabaikan seperti stimulasi sensorik pada daerah yang sakit, latihan
yang membawa area yang sakit melewati garis tengah, ingatkan individu untuk
merawata sisi yang sakit.

f)

Hilangkan kebisingan/stimulasi eksternal yang berlebihan.

g)

Lakukan validasi terhadap persepsi klien

Rasional
a)

Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan, sebagai


penetapan rencana tindakan

b)

Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan perasaan kinetik berpengaruh


terhadap keseimbangan/posisi dan kesesuaian dari gerakan yang mengganggu
ambulasi, meningkatkan resiko terjadinya trauma.

c)

Melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan


intepretasi diri. Membantu klien untuk mengorientasikan bagian dirinya dan
kekuatan dari daerah yang terpengaruh.

d)

Meningkatkan keamanan klien dan menurunkan resiko terjadinya trauma.

e)

Penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalan


mengintegrasikan sisi yang sakit.

f)

Menurunkan ansietas dan respon emosi yang berlebihan/kebingungan


yang berhubungan dengan sensori berlebih.

g)

Membantu klien untuk mengidentifikasi ketidakkonsistenan dari persepsi


dan integrasi stimulus.

Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi


Tujuan: Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi
Kriteria hasil

Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan


klien

Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan


bantuan sesuai kebutuhan

Rencana tindakan
a)

Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan


perawatan diri

b)

Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri
bantuan dengan sikap sungguh

c)

Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri,
tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan

d)

Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya
atau keberhasilannya

e)

Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi

Rasional
a)

Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan


secara individual

b)

Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus

c)

Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan


meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah
penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk
mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan

d)

Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong


klien untuk berusaha secara kontinyu

e)

Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi


dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus

Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan


kelemahan otot mengunyah dan menelan
Tujuan: Tidak terjadi gangguan nutrisi
Kriteria hasil

Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan

Hb dan albumin dalam batas normal

Rencana tindakan
a)

Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk

b)

Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah
makan

c)

Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan
menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan

d)

Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu

e)

Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang

f)

Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak


ketika klien dapat menelan air

g)

Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan

h)

Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam program latihan/kegiatan

i)

Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau


makanan melalui selang

Rasional
a)

Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien

b)

Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi

c)

Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol


muskuler

d)

Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat


mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan

e)

Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya


distraksi/gangguan dari luar

f)

Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam


mulut, menurunkan terjadinya aspirasi

g)

Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan menurunkan resiko
terjadinya tersedak

h)

Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan


nafsu makan

i)

Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga


makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut

Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama


Tujuan: Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit
Kriteria hasil

Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka

Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka

Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka

Rencana tindakan
a)

Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan mobilisasi


jika mungkin

b)

Rubah posisi tiap 2 jam

c)

Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah


yang menonjol

d)

Lakukan masase pada daerah yang menonjol yang baru mengalami


tekanan pada waktu berubah posisi

e)

Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar


terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi

f)

Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas


terhadap kulit

Rasional
a)

Meningkatkan aliran darah kesemua daerah

b)

Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah

c)

Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol

d)

Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler

e)

Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan

f)

Mempertahankan keutuhan kulit

DAFTAR PUSTAKA
Ali, Wendra, 1999, Petunjuk Praktis Rehabilitasi Penderita Stroke, Bagian Neurologi
FKUI /RSCM, UCB Pharma Indonesia, Jakarta.
Carpenito, Lynda Juall, 2000, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC,
Jakarta.
Depkes RI, 1996, Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem
Persarafan, Diknakes, Jakarta.
Doenges, M.E., Moorhouse M.F.,Geissler A.C., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan,
Edisi 3, EGC, Jakarta.
Engram, Barbara, 1998, Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, Volume 3,
EGC, Jakarta.
Harsono, 1996, Buku Ajar Neurologi Klinis, Edisi 1, Gadjah Mada University Press,
Yogyakarta.
Harsono, 2000, Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press,
Yogyakarta.

Hudak C.M., Gallo B.M., 1996, Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik, Edisi VI,
Volume II, EGC, Jakarta.
Ignatavicius D.D., Bayne M.V., 1991, Medical Surgical Nursing, A Nursing Process
Approach, An HBJ International Edition, W.B. Saunders Company,
Philadelphia.
Ignatavicius D.D., Workman M.L., Mishler M.A., 1995, Medical Surgical Nursing, A
Nursing Process Approach, 2nd edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia.
Islam, Mohammad Saiful, 1998, Stroke: Diagnosis Dan Penatalaksanaannya,
Lab/SMF Ilmu Penyakit Saraf, FK Unair/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.
Juwono, T., 1993, Pemeriksaan Klinik Neurologik Dalam Praktek, EGC, Jakarta.
Lismidar, 1990, Proses Keperawatan, Universitas Indonesia, Jakarta.
Mardjono M., Sidharta P., 1981, Neurologi Klinis Dasar, PT Dian Rakyat, Jakarta.
Price S.A., Wilson L.M., 1995, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit,
Edisi 4, Buku II, EGC, Jakarta.
Satyanegara, 1998, Ilmu Bedah Saraf, Edisi Ketiga, Gramedia Pustaka Utama,
Jakarta.
Susilo, Hendro, 2000, Simposium Stroke, Patofisiologi Dan Penanganan Stroke,
Suatu Pendekatan Baru Millenium III, Bangkalan.
Widjaja, Linardi, 1993, Patofisiologi dan Penatalaksanaan Stroke, Lab/UPF Ilmu
Penyakit Saraf, FK Unair/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.

Anda mungkin juga menyukai