Anda di halaman 1dari 13

Penatalaksanaan Terkini Omfalokel Pada Bayi

Omfalokel adalah penonjolan dari usus atau isi perut lainnya melalui akar
pusar yang hanya dilapisi oleh peritoneum (selaput perut) dan tidak
dilapisi oleh kulit. Omfalokel terjadi pada 1 dari 5.000 kelahiran. Usus
terlihat dari luar melalui selaput peritoneum yang tipis dan transparan
atau tembus pandang.
Omfalokel atau eksomfotos merupakan suatu cacat umbilicus, tempat usus besar
dan organ abdomen lain dapat menonjol keluar. Gangguan ini bisa disertai dengan
kelainan kromosom, yang harus disingkirkan. Cacat dapat bervariasi dan diameter
beberapa centimeter sampai keterlibatan dinding abdomen yang luas. Organ yang
menonjol keluar ditutupi oleh lapisan tipis peritoneum yang mudah terinfeksi.
Rongga abdomen sendiri sangat kecil, sehingga perbaikan bedah bisa sangat sulit
atau tidak mungkin, kecuali bila dinding abdomen yang tersisa cukup dapat
direntang untuk memungkinkan penempatan kembali isi abdomen. Penggantinya,
cacat ini dapat ditutupi dengan bahan sintetis seperti silastic, yang dapat digulung
ke atas, sehingga usus dapat didorong masuk secara bertahap ke dalam rongga
abdomen dalam masa beberapa minggu.
Omfalokel disebabkan oleh kegagalan alat dalam untuk kembali ke rongga abdomen
pada waktu janin berumur 10 minggu sehingga menyebabkan timbulnya omfalokel.
Kelainan ini dapat terlihat dengan adanya prostrusi (sembilan) dari kantong yang
berisi usus dan visera abdomen melalui defek dinding abdomen pada umbilicus
(umbilicus terlihat menonjol keluar).
Angka kematian tinggi bila omfalokel besar karena kantong dapat pecah dan terjadi
infeksi.
Pada 25-40% bayi yang menderita omfalokel, kelainan ini disertai oleh kelainan
bawaan lainnya, seperti kelainan kromosom, hernia diafragmatika dan kelainan
jantung.
Pada janin usia 5 6 minggu isi abdomen terletak di luar embrio di rongga selom.
Pada usia 10 minggu terjadi pengembangan lumen abdomen sehingga usus dari
extra peritoneum akan masuk ke rongga perut. Bila proses ini terhambat maka akan

terjadi kantong di pangkal umbilikus yang berisi usus, lambung kadang hati.
Dindingnya tipis terdiri dari lapisan peritoneum dan lapisan amnion yang keduanya
bening sehingga isi kantong tengah tampak dari luar, keadaan ini disebut omfalokel.
Patofisiologi dan Mekanisme terjadinya kelainan

Selama perkembangan embrio, ada suatu kelemahan yang terjadi dalam


dinding abdomen semasa embrio yang mana menyebabkan herniasi pada isi
usus pada salah satu samping umbilicus (yang biasanya pada samping
kanan). Ini menyebabkan organ visera abdomen keluar dari kapasitas
abdomen dan tidak tertutup oleh kantong.

Terjadi malrotasi dan menurunnya kapasitas abdomen yang dianggap sebagai


anomaly.

Gastroskisis terbentuk akibat kegagalan fusi somite dalam pembentukan


dinding abdomen sehingga dinding abdomen sebagian tetap terbuka.

Letak defek umumnya disebelah kanan umbilicus yang terbentuk normal.

Usus sebagian besar berkembang di luar rongga abdomen janin. Akibatnya,


usus menjadi tebal dan kaku karena pengendapan dan iritasi cairan amnion
dalam kehidupan intrauterine. Usus juga tampak pendek. Rongga abdomen
janin sempit.

Usus-usus, visera dan seluruh permukaan rongga abdomen berhubungan


dengan dunia luar menyebabkan penguapan dan pancaran panas dari tubuh
cepat berlangsung, sehingga terjadi dehidrasi dan hipotermi, kontaminasi
usus dengan kuman juga dapat terjadi dan menyebabkan sepsis, aerologi
menyebabkan usus-usus distensi sehingga mempersulit koreksi pemasukan
ke rongga abdomen pada waktu pembedahan.

Embriogenesis. Pada janin usia 5 6 minggu isi abdomen terletak di luar


embrio di rongga selom. Pada usia 10 minggu terjadi pengembangan lumen
abdomen sehingga usus dari extra peritoneum akan masuk ke rongga perut.
Bila proses ini terhambat maka akan terjadi kantong di pangkal umbilikus
yang berisi usus, lambung kadang hati. Dindingnya tipis terdiri dari lapisan
peritoneum dan lapisan amnion yang keduanya bening sehingga isi kantong
tengah tampak dari luar, keadaan ini disebut omfalokel. Bila usus keluar dari
titik terlemah di kanan umbilikus, usus akan berada di luar rongga perut
tanpa dibungkus peritoneum dan amnion, keadaan ini disebut gastroschisis.

Diagnosis
Diagnosis omfalokel meliputi pemeriksaan fisik secara lengkap dan perlu suatu
rontgen dada serta ekokardiogram. Pada saat lahir, omfalokel diketahui sebagai
defek dinding abdomen pada dasar cincin umbilikus. Defek tersebut lebih dari 4 cm

(bila defek kurang dari 4 cm secara umum dikenal sebagai hernia umbilikalis) dan
dibungkus oleh suatu kantong membran atau amnion. Pada 10% sampai 18%,
kantong mungkin ruptur dalam rahim atau sekitar 4% saat proses kelahiran.
Omfalokel raksasa (giant omphalocele) mempunyai suatu kantong yang menempati
hampir seluruh dinding abdomen, berisi hampir semua organ intraabdomen dan
berhubungan dengan tidak berkembangnya rongga peritoneum serta hipoplasi
pulmoner.
Klasifikasi

Tipe 1 : diameter defek < 2,5 cm

Tipe 2 : diameter defek 2,5 5 cm

Tipe 3 : diameter defek > 5 cm

Suatu defek yang sempit dengan kantong yang kecil mungkin tak terdiagnosis saat
lahir. Dalam kasus ini timbul bahaya tersendiri bila kantong terjepit klem dan
sebagian isinya berupa usus, bagiannya teriris saat ligasi tali pusat. Bila omfalokel
dibiarkan tanpa penanganan, bungkusnya akan mengering dalam beberapa hari
dan akan tampak retak-retak. Pada saat tersebut akan menjalar infeksi dibawah
lapisan yang mengering dan berkrusta. Kadang dijumpai lapisan tersebut akan
terpecah dan usus akan prolap.
Diagnosis omphalokel ditegakkan berdasarkan gambaran klinis.dan dapat
ditegakkan pada waktu prenatal dan pada waktu postnatal.

Diagnosis prenatal Diagnosis prenatal terhadap omphalokel sering


ditegakkan dengan bantuan USG. Defek dinding abdomen janin biasanya
dapat dideteksi pada saat minggu ke 13 kehamilan, dimana pada saat
tersebut secara normal seharusnya usus telah masuk seluruhnya kedalam
kavum abdomen janin. Pada pemeriksaan USG Omphalokel tampak sebagai
suatu gambaran garisgaris halus dengan gambaran kantong atau selaput
yang ekhogenik pada daerah tali pusat (umbilical cord) berkembang. Berbeda
dengan gastroskisis, pada pemeriksaan USG tampak gambaran garis-garis
yang kurang halus, tanpa kantong yang ekhogenik dan terlihat defek terpisah
dari tali pusat. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada masa
prenatal selain USG diantaranya ekhocardiografi, MSAPF (maternal serum
alpha-fetoprotein), dan analisa kromosom melaui amniosintesis. Pemeriksaan
tersebut dilakukan dengan tujuan selain menunjang diagnosis sekaligus
menilai apakah ada kelainan lain pada janin.

Diagnosis postnatal (setelah kelahiran) Gambaran klinis bayi baru lahir


dengan omphalokel ialah terdapatnya defek sentral dinding abdomen pada
daerah tali pusat. Defek bervarasi ukurannya, dengan diameter mulai 4 cm
sampai dengan 12 cm, mengandung herniasi organorgan abdomen baik

solid maupaun berongga dan masih dilapisi oleh selaput atau kantong serta
tampak tali pusat berinsersi pada puncak kantong. Kantong atau selaput
tersusun atas 2 lapisan yaitu lapisan luar berupa selaput amnion dan lapisan
dalam berupa peritoneum. Diantara lapisan tersebut kadang-kadang terdapat
lapisan Wartons jelly. Wartons jelly adalah jaringan mukosa yang merupakan
hasil deferensiasi dari jaringan mesenkimal (mesodermal). Jelly mengandung
kaya mukosa dengan sedikit serat dan tidak mengandung vasa atau nervus.

Pada giant omphalocele, defek biasanya berdiameter 8-12 cm atau meliputi


seluruh dinding abdomen (kavum abdomen sangat kecil) dan dapat
mengandung seluruh organ-organ abdomen termasuk liver.Kantong atau
selaput pada omphalokel dapat mengalami ruptur. Glasser (2003)
menyebutka bahwa sekitar 10-20 % kasus omphalokele terjadi ruptur selama
kehamilan atau pada saat melahirkan. Disebutkan pula bahwa omphalokel
yang mengalami ruptur tersebut bila diresorbsi akan menjadi gastroskisis.
Apabila terjadi ruptur dari selaput atau kantong maka oergan-organ abdomen
janin/bayi dapat berubah struktur dan fungsi berupa pembengkakan,
pemendekan atau eksudat pada permukan organ abdomen tersebut
Perubahan tersebut tergantung dari lamanya infeksi dan iskemik yang
berhubungan dengan lamanya organ-organ terpapar cairan amnion dan urin
janin. Bayi-bayi dengan omphalokele yang intak biasanya tidak mengalami
distres respirasi, kecuali bila ada hipoplasia paru yang biasanya ditemukan
pada giant omphalocele.

Kelainan lain yang sering ditemukan pada omphalokel terutama pada giant
omphalocele ialah malrotasi usus serta kelainan-kelainan kongenital lain.

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada saat bayi lahir untuk
mendukung diagnosis diantaranya pemeriksaan laboratorium darah dan
radiologi. Pemeriksaan radiologi dapat berupa rongent thoraks untuk melihat
ada tidaknya kelainan paru-paru dan ekhocardiogram untuk melihat ada
tidaknya kelainan jantung.

Diagnosa banding
omphalokel

Lokasi defek

hernis
umbilikalis
kongenital

Pada cincin
Pada cincin
umbilikus
umbilikus
(umbilikal ring)

gastroskisis

Terpisah
(biasanya
lateral dari)
cincin
umbilikus

Diameter/ukura 4-12 cm
n defek (cm)

< 4 cm

< 4 cm

Kavum
abdomen

Kecil terutama normal


pada giant
omphalocele

normal

Kantong

Kandungan
kantong

Seluruh organ
abdomen

Beberapa loop Biasanya


usus
gaster atau
usus

Letak tali pusat Pada puncak


(umbilical cord) kantong

Pada puncak
kantong

Terpisah
dengan
kantong,
biasanya di
lateral

Keadaan
normal
permukaan
organ
abdomen/usus

normal

Memendek
atau terdapat
bercak
eksudat

Malrotasi

sering

jarang

Atresia dan
strangulasi

jarang

sering

Hubungan
dengan
kelainan
kongenital

sering

sering
terdapat
divertikulum
Meckel)

jarang

Penanganan

Tindakan operasi sebagai salah satu yang harus dipertimbangkan agar tidak
terjadi cedera pada usus dan infeksi perut, segera dilakukan pembedahan
untuk menutup omfalokel. Sebelum dilakukan operasi, bila kantong belum
pecah, harus diberi merkurokrom dan diharapkan akan terjadi penebalan
selaput yang menutupi kantong tersebut sehingga operasi dapat ditunda
sampai beberapa bulan. Sebaiknya operasi dilakukan segera sesudah lahir,
tetapi harus diingat bahwa dengan memasukkan semua isi usus dan otot
visera sekaligus ke rongga abdomen akan menimbulkan tekanan yang
mendadak pada paru sehingga timbul gejala gangguan pernapasan. Tindakan
yang dapat dilakukan ialah dengan melindungi kantong omfalokel dengan

cairan anti septik misalnya betadin dan menutupnya dengan kain dakron
agar tidak tercemar. Setelah itu segera melaksanakan persiapan untuk
merujuk ke Rumah Sakit untuk segera dilakukan pembedahan menutup
omfalokel agar tidak terjadi cedera pada usus dan infeksi perut. Omfalokel
adalah suatu hernia pada pusat, sehingga isi perut keluar dan dibungkus
suatu kantong peritoneum. Penanganannya adalah secara operatif dengan
menutup lubang pada pusat. Kalau keadaan umum bayi tidak mengizinkan,
isi perut yang keluar dibungkus steril dulu setelah itu baru dioperasi. Agar
tidak terjadi cedera pada usus dan infeksi perut, segera dilakukan
pembedahan untuk menutup omfalokel. Sebelum dilakukan operasi, bila
kantong belum pecah, harus diberi merkurokrom dan diharapkan akan terjadi
penebalan selaput yang menutupi kantong tersebut sehingga operasi dapat
ditunda sampai beberapa bulan. Sebaiknya operasi dilakukan segera sesudah
lahir, tetapi harus diingat bahwa dengan memasukkan semua isi usus dan
otot visera sekaligus ke rongga abdomen akan menimbulkan tekanan yang
mendadak pada paru sehingga timbul gejala gangguan pernapasan.

Penatalaksanaan prenatal Apabila terdiagnosa omphalokel pada masa


prenatal maka sebaiknya dilakukan informed consent pada orang tua tentang
keadaan janin, resiko terhadap ibu, dan prognosis. Informed consent
sebaiknya melibatkan ahli kandungan, ahli anak dan ahli bedah anak.
Keputusan akhir dibutuhkan guna perencanaan dan penatalaksanaan
berikutnya berupa melanjutkan kehamilan atau mengakhiri kehamilan. Bila
melanjutkan kehamilan sebaiknya dilakukan observasi melalui pemeriksaan
USG berkala juga ditentukan tempat dan cara melahirkan. Selama kehamilan
omphalokel mungkin berkurang ukurannya atau bahkan ruptur sehingga
mempengaruhi pronosis. Komplikasi dari partus pervaginam pada bayi
dengan defek dinding abdomen kongenital dapat berupa distokia dengan
kesulitan persalinan dan kerusakan organ abdomen janin termasuk liver.
Walaupun demikian, sampai saat ini persalinan melalui sectio caesar belum
ditentukan sebagai metode terpilih pada janin dengan defek dinding
abdomen. Beberapa ahli menganjurkan pengakhiran kehamilan jika
terdiagnosa omphalokel yang besar atau janin memiliki kelainan konggenital
multipel.

Penatalaksanan postnatal (setelah kelahiran) Penatalaksannan


postnatal meliputi penatalaksanaan segera setelah lahir (immediate
postnatal), kelanjutan penatalakasanaan awal apakah berupa operasi atau
nonoperasi (konservatif) dan penatalaksanaan postoperasi. Secara umum
penatalaksanaan bayi dengan omphalokele dan gastroskisis adalah hampir
sama. Bayi sebaiknya dilahirkan atau segera dirujuk ke suatu pusat yang
memiliki fasilitas perawatan intensif neonatus dan bedah anak. Bayi-bayi
dengan omphalokel biasanya mengalami lebih sedikit kehilangan panas

tubuh sehingga lebih sedikit membutuhkan resusitasi awal cairan dibanding


bayi dengan gastroskisis.

Penatalaksanaan nonnoperasi (konservatif) Penatalaksanaan omfalokel


secara konservatif dilakukan pada kasus omfalokel besar atau terdapat
perbedaan yang besar antara volume organ-organ intraabdomen yang
mengalami herniasi atau eviserasi dengan rongga abdomen seperti pada
giant omphalocele atau terdapat status klinis bayi yang buruk sehingga ada
kontra indikasi terhadap operasi atau pembiusan seperti pada bayi-bayi
prematur yang memiliki hyaline embran disease atau bayi yang memiliki
kelainan kongenital berat yang lain seperti gagal jantung. Pada giant
omphalocele bisa terjadi herniasi dari seluruh organ-organ intraabdomen dan
dinding abdomen berkembang sangat buruk, sehingga sulit dilakukan
penutupan (operasi/repair) secara primer dan dapat membahayakan bayi.
Beberapa ahli, walaupun demikian, pernah mencoba melakukan operasi pada
giant omphalocele secara primer dengan modifikasi dan berhasil. Tindakan
nonoperatif secara sederhana dilakukan dengan dasar merangsang
epitelisasi dari kantong atau selaput. Suatu saat setelah granulasi terbentuk
maka dapat dilakukan skin graft yang nantinya akan terbentuk hernia
ventralis yang akan direpair pada waktu kemudian dan setelah status
kardiorespirasi membaik. Dilakukan bila penutupan secara primer tidak
memungkinkan, misalnya pada omfalokel dengan diameter > 5 cm.
Perawatan dilakukan dengan cara sebagai berikut : Bayi dijaga agar tetap
hangat, Kantong ditutup kasa steril dan ditetesi NaCl 0,9%, Posisi penderita
miring, NGT diisap tiap 30 menit

Medikamentosa Obat yang biasa digunakan untuk merangsang epitelisasi


adalah 0,25 % merbromin (mercurochrome), 0,25% silver nitrat, silver
sulvadiazine dan povidone iodine (betadine). Obat-obat tersebut merupakan
agen antiseptik yang pada awalnya memacu pembentukan eskar
bakteriostatik dan perlahan-lahan akan merangsang epitelisasi. Obat
tersebut berupa krim dan dioleskan pada permukaan selaput atau kantong
dengan elastik dressing yang sekaligus secara perlahan dapat menekan dan
menguragi isi kantong.

Indikasi terapi non bedah adalah: Bayi dengan ompalokel raksasa (giant
omphalocele) dan kelainan penyerta yang mengancam jiwa dimana
penanganannya harus didahulukan daripada omfalokelnya. Neonatus dengan
kelainan yang menimbulkan komplikasi bila dilakukan pembedahan. Bayi
dengan kelainan lain yang berat yang sangat mempengaruhi daya tahan
hidup. Prinsip kerugian dari metode ini adalah kenyataan bahwa organ visera
yang mengalami kelainan tidak dapat diperiksa, sebab itu bahaya yang
terjadi akibat kelainan yang tidak terdeteksi dapat menyebabkan komplikasi
misalnya obstruksi usus yang juga bisa terjadi akibat adhesi antara usus
halus dan kantong. Jika infeksi dan ruptur kantong dapat dicegah, kulit dari

dinding anterior abdomen secara lambat akan tumbuh menutupi kantong,


dengan demikian akan terbentuk hernia ventralis, karena sikatrik yang
terbentuk biasanya tidak sebesar bila dilakukan operasi. Metode ini terdiri
dari pemberian lotion antiseptik secara berulang pada kantong, yang mana
setelah beberapa hari akan terbentuk skar. Setelah sekitar 3 minggu, akan
terjadi pembentukan jaringan granulasi yang secara bertahap karena terjadi
epitelialisasi dari tepi kantong. Penggunaan antiseptik merkuri sebaiknya
dihindari karena bisa menghasilkan blood and tissue levels of mercury well
above minimum toxic levels. Alternatif lain yang aman adalah alkohol 65%
atau 70% atau gentian violet cair 1%. Setelah keropeng tebal
terbentuk,bubuk antiseptik dapat digunakan. Hernia ventralis memerlukan
tindakan kemudian tetapi kadang-kadang menghilang secara komplet.
Penatalaksanaan dengan operasi
Tujuan mengembalikan organ visera abdomen ke dalam rongga abdomen dan
menutup defek. Dengan adanya kantong yang intak, tak diperlukan operasi
emergensi, sehingga seluruh pemeriksaan fisik dan pelacakan kelainan lain yang
mungkin ada dapat dikerjakan. Keberhasilan penutupan primer tergantung pada
ukuran defek serta kelainan lain yang mungkin ada (misalnya kelainan paru). Tujuan
operasi atau pembedahan ialah memperoleh lama ketahanan hidup yang optimal
dan menutup defek dengan cara mengurangi herniasi organ-organ intra abomen,
aproksimasi dari kulit dan fascia serta dengan lama tinggal di RS yang pendek.
Operasi dilakukan setelah tercapai resusitasi dan status hemodinamik stabil.
Operasi dapat bersifat darurat bila terdapat ruptur kantong dan obstruksi usus.
Operasi dapat dilakukan dengan 2 metode yaitu primary closure (penutupan secara
primer atau langsung) dan staged closure (penutupan secara bertahap).
Operasi dapat dilakukan dengan 2 metode yaitu primary closure (penutupan secara
primer atau langsung) dan staged closure (penutupan secara bertahap). Standar
operasi baik pada primary ataupun staged closure yang banyak dilakukan pada
sebagiaan besar pusat adalah dengan membuka dan mengeksisi kantong. Organorgan intraabdomen kemudian dieksplorasi, dan jika ditemukan malrotasi dikoreksi.

Primary Closure Primary closure merupakan treatment of choice pada


omfalokel kecil dan medium atau terdapat sedikit perbedaan antara volume
organ-organ intraabdomen yang mengalami herniasi atau eviserasi dengan
rongga abdomen. Primary closure biasanya dilakukan pada omfalokel dengan
diameter defek < 5-6 cm. Operasi dilakukan dengan general anestesi dengan
obat-obatan blok neuromuskuler. Mula-mula hubungan antara selaput dengan
kulit serta fascia diinsisi dan vasavasa umbilkus dan urakus diidentifikasi dan
diligasi. Selaput kemudian dibuang dan organ-organ intraabddomen
kemudian diperiksa. Sering defek diperlebar agar dapat diperoleh suatu insisi
linier tension free dengan cara memperpanjang irisan 2 3 cm ke superior
dan inferior. Kemudian dilakukan manual strecthing pada dinding abdomen

memutar diseluruh kuadran abdomen. Manuver tersebut dilakukan hati-hati


agar tidak mencederai liver atau ligamen. Kulit kemudiaan dideseksi atau
dibebaskan terhadap fascia secara tajam. Fascia kemudian ditutup dengan
jahitan interuptus begitu pula pada kulit. Untuk kulit juga dapat digunakan
jahitan subkutikuler terutama untuk membentuk umbilikus (umbilikoplasti)
dan digunakan material yang dapat terabsorbsi. Standar operasi ialah
dengan mengeksisi kantong dan pada kasus giant omphalocele biasanya
dilakukan tindakan konservatif dahulu, namun demikian beberapa ahli pernah
mencoba melakukan operasi langsung pada kasus tersebut dengan teknik
modifikasi

Staged closure Pada kasus omfalokel besar atau terdapat perbedaan yang
besar antara volume organ-organ intraabdomen yang mengalami herniasi
atau eviserasi dengan rongga abdomen seperti pada giant omphalocele,
dapat dilakukan tindakan konservatif. Cara tersebut ternyata memakan waktu
yang lama, membutuhkan nutrisi yang banyak dan beresiko terhadap
pecahnya kantong atau selaput sehingga dapat timbul infeksi. Juga pada
keadaan tertentu selama operasi, ternyata tidak semua pasien dapat
dilakukan primary closure. Yaster M. et al (1989) dari suatu studinya
melaporkan bahwa kenaikan IGP (intra gastricpressure) > 20 mmHg dan
CVP > 4 mmHg selama usaha operasi primer dapat menyebabkan kenaikan
tekanan intraabdomen yang dapat berakibat gangguan kardiorespirasi dan
dapat membahayakan bayi sehingga usaha operasi dirubah dengan metode
staged closure.21 Beberapa ahli kemudian mencari solusi untuk
penatalaksanaan kasus-kasus tersebut, yang akhirnya ditemukan suatu
metode staged closure.4 Staged closure telah diperkenalkan pertama kali
oleh Robet Gross pada tahun 1948 dengan teknik skin flap yang kemudian
tejadi hernia ventralis dan akhirnya cara tersebut dikembangkan oleh Allen
dan Wrenn paada tahun 1969 dengan suatu teknik silo

Teknik skin flap Pada prosedur ini, dibuat skin flap melalui cara
undermining /mendeseksi/membebaskan secara tajam kulit dan jaringan
subkutan terhadap fascia anterior muskulus rektus abdominis dan
aponeurosis muskulus obliqus eksternus disebelah lateralnya sampai batas
linea aksilaris anterior atau media. Kantong atau selaput dibiarkan tetap
utuh. Skin flap kemudian ditarik dan dipertemukan pada garis tengah untuk
menutupi defek yang kemudian cara tersebut menimbulkan hernia ventralis.2
Hernia ventralis timbul karena kulit terus berkembang sedangkan otot-otot
dinding abdomen tidak2 Biasanya 6-12 minggu kemudian dapat dilakukan
repair terhadap hernia ventralis Cara tersebut juga dapat menimbulkan skar
pada garis tengah yang panjang sehingga menimbulkan bentuk umbilikus
yang relatif jauh dari normal. Beberapa ahli kemudian mencoba suatu usaha
agar didapatkan bentuk umbilikus yang mendekati normal yaitu dengan cara
umbilical preservation. Prosedur dilakukan dengan cara tidak memotong

kantong pada tempat melekatnya urakus dan vasa umbilikus serta tidak
memisahkan kutis dan subkutis dari fascia pada daerah tersebut. Kemudian
pada tempat tersebut dibuat neoumbilikus dengan jahitan kontinyu.

Teknik silo Teknik silo dapat dilakukan juga bila terdapat omfalokel yang
sangat besar sehingga tidak dapat dilakukan dengan teknik skin flap. Silo
merupakan suatu suspensi prostetik yang dapat menjaga organ-organ
intraabdomen tetap hangat dan menjaga dari trauma mekanik terutama saat
organ-organ tersebut dimasukkan ke dalam rongga abdomen. Operasi diawali
dengan mengeksisi kantong atau selaput omfalokel. Kemudian cara yang
sama dilakukan seperti membuat skin flap namun dengan lebar yang sedikit
saja sehingga cukup untuk memaparkan batas fascia atau otot. Suatu
material prostetik silo (Silastic reinforced with Dacron) kemudian dijahitkan
dengan fascia dengan benang nonabsorble, sehingga terbentuk kantong
prostetik ekstraabdomen yang akan melindungi organ-organ intraabdomen.
Organ-organ intraabdomen dalam silo kemudian secara bertahap dikurangi
dan kantong diperkecil. Usaha reduksi dapat dilakukan tanpa anestesi umum,
tetapi bayi harus tetap dimonitor di ruangan neonatal intensiv care. Reduksi
dapat dicapai seluruhnya dalam beberapa hari sampai beberapa minggu.
Pada beberapa kasus, reduksi komplet dapat dicapai dalam 7-10 hari.
Kegagalan reduksi lebih dari 2 minggu dapat berakibat infeksi dan
terpisahnya silo dari jaringan. Penggunaan dacron felt pledgets dapat
mengurangi resiko terlepasnya atau kerusakan sambungan karena terlalu
tegang dan lama. Setelah seluruh isi kantong masuk ke rongga abdomen
kemudian dilakukan operasi untuk mengambil silo dan menutup kulit.

Selama operasi terutama pada primary closure, haruslah dipantau tekanan


airway dan intra abdomen. Dulu beberapa kriteria digunakan untuk
memonitor selama operasi, diantaranya angka respirasi, tekanan darah,
warna kulit, dan ferfusi ferifer. Observasi tersebut menjadi sulit dan kurang
reliabel karena bayi dibius dan mengalami paralisis. Intraoperatif
Measurement dengan cara memonitor perubahan nilai CVP dan IGP (intra
gastricpressure) dapat digunakan untuk menentukan teknik yang sebaiknya
dilakukan dan memperkirakan hasil dari teknik operasi yang dilakukan. Dia
menyimpulkan pula bahwa kenaikan IGP > 20 mmHg dan CVP > 4 mmHg
selama usaha primary closure dapat menyebabkan kenaikan tekanan
intraabdomen yang dapat berakibat gangguan kardiorespirasi bayi sehingga
usaha operasi dirubah dengan metode staged closure dan didapatkan hasil
yang memuaskan dari metode operasi tersebut.

Perawatan Pra Operasi

Perawatan praoperasi meliputi pemberian glukosa 10% intravena, NGT dan


irigasi rektal untuk dekompresi usus serta antibiotik. Cairan infus seluruhnya
diberikan melalui ektremitas atas. Pada penutupan primer omfalokel, eksisi

kantong amnion, pengembalian organ visera yang keluar ke dalam kavum


peritoneal dan penutupan defek dinding anterior abdomen pada 1 tahap
merupakan metode operasi pertama untuk omfalokel and masih merupakan
metode yang memuaskan. Hal ini dikerjakan untuk ompalokel dengan ukuran
defek yang kecil dan sedang. Pada sebagian besar kasus omfalokel secara
tehnik masih mungkin untuk mengembalikan organ visera ke dalam abdomen
dan memperbaiki dinding abdomen. Pada kasus dengan defek yang besar ,
terutama bila sebagian besar hepar menempati kantung, rongga abdomen
tidak cukup untuk ditempati seluruh organ visera, hal ini akan menyebabkan
peningkatan tekanan intra abdomen karena rongga abdomen terlalu penuh.

Terdapat 2 pilihan untuk penanganan omfalokel yang lebih besar atau


gastroschizis.

Secara sederhana mengabaikan luasnya defek, dimana defek akan ditutup


belakangan, namun untuk menutup ompalokel atau usus yang terburai
dengan kulit dinding abdomen yang dibebaskan ke lateral sampai hampir
garis tengah punggung, ke superior sampai dinding dada, ke inferior sampai
pubis serta dijahitkan pada garis tengah. Bila anak tersebut bertahan, hernia
ventralis yang besar tersebut direpair 1 tahun kemudian.

Pilihan yang paling sering dilakukan adalah secara manual menekan dinding
abdomen dengan membangun suatu tudung bungkus silastik untuk menutup usus.
Tudung (silo) tersebut secara progresif ditekan ke arah profunda kantong amnion
dan isinya ke dalam cavum abdomen dan mendekatkan tepi linea alba oleh
peregangan otot abdomen. Prosedur ini memerlukan waktu 5 sampai 7 hari,
sebelum defek ditutup secara primer.
Penanganan emergensi
Penanganan emergensi omfalokel dibagi 2, yaitu:
Kantong intak NGT dengan penghisap

melapisi kantong dengan salep (Povidon-Iodin/betadin) atau kasa yang


dibasahi minyak

bungkus kantong dengan kasa Kling untuk menyangga usus berada di


dinding abdomen .

bungkus seluruh tubuh bayi untuk mencegah kehilangan panas.

kasa yang dibasahi larutan garam/saline tak diperlukan sebab


mempermudah kehilangan panas.

dilarang mengecilkan ukuran kantong karena dapat menyebabkan ruptur


kantong dan distres pernapasan.

infus melalui lengan.

antibiotik spektrum luas (Ampicillin dan Gentamicin).

Konsultasi rencana bedah, operasi definitif seharusnya ditunda sampai bayi


stabil teresusitasi. Monitor suhu dan pH. Adanya kelainan lain yang lebih
serius (pernapasan atau jantung) penanganan definitif bisa ditunda selama
kantong masih intak.

Ruptur kantong NGT dengan penghisap

melapisi usus yang terburai dengan kasa salin dan bungkus bayi dengan
kain kering dan handuk steril untuk mencegah kehilangan panas.

monitor suhu dan pH.

pasang infus.

antibiotik spektrum luas (Ampicillin dan Gentamicin).

rencanakan bedah emergensi untuk menutup usus.

viabilitas usus mungkin kurang baik pada defek yang sempit pada segmen
usus yang terjebak. Perlu memperlebar dengan incisi ke arah kranial atau
kaudal untuk membebaskan organ visera yang strangulasi 11.

Penanganan pascaoperasi

Hiperalimentasi perifer dianjurkan pada hari ke-2 atau ke-3 pascaoperasi atau
jika penutupan kulit dapat dicapai, hiperalimentasi sentral is inserted. Resiko
sepsis meningkat saat kateter sentral terpasang pada bayi dengan
pemasangan silastic.Konsekuensinya pada bayi ini tidak ada alternatif selain
alimentasi perifer. Gastrostomi meningkatkan resiko infeksi. Konsekuensinya
lambung didrainase dengan kateter plastik kecil. Fungsi usus pada bayi
dengan omfalokel adalah tertunda. Disfungsi usus membutuhkan waktu lama
untuk normal, dari 6 minggu sampai beberapa bulan. Dalam waktu kurang
dari 2 minggu pasca penutupan primer , mereka jarang toleransi penuh
dengan makanan oral

Pemantauan selama operasi haruslah dilanjutkan setelah operasi, termasuk


pemberiaan antibiotik dan nutrisi. Pemberian antibitoik berfungsi mencegah
infeksi seperti selulitis dan biasanya dilanjutkan sampai gejala peradangan
mereda atau selama terpasang material prostetik.

Fungsi usus biasanya akan kembali setelah 2-3 hari dari waktu primary
closure sehingga nutrisi enteral awal dapat diberikan.8 Pada staged repair,
total perenteral nutrisi (TPN) diberikan lebih lama lagi sampai dengan fungsi
usus kembali normal. Glasser (2003) menyebutkan bahwa fungsi usus akan

cepat kembali normal jika peradangan mereda5 Akibat awal operasi dapat
terjadi kenaikan tekanan intraabdomen yang berakibat menurunnya aliran
vena kava (venous return) ke jantung dan menurunnya kardiac output. Selain
itu diafragma dapat terdorong ke rongga thoraks yang menyebabkan naiknya
tekanan airway dan beresiko terjadinya barotrauma dan insufisiensi paru.

Keadaan itu semua dapat menimbulkan hipotensi, iskemia usus, gangguan


respirasi (ventilasi) serta gagal ginjal. Termasuk dari komplikasi awal operasi
adalah timbulnya obtruksi intestinal, NEC, infeksi yang dapat berakibat
sepsis, juga dapat terjadi kegagalan respirasi yang menyebabkan pasien
tergantung pada ventilator yang lama sehingga timbul pneumonia.

Obstruksi usus dapat disebabkan karena adhesi usus dengan jaringan fibrous
pada penutupan skin flap. NEC dapat disebabkan karena iskemia usus karena
volvulus atau karena tekanan intraabdomen yang meningkat.

Infeksi biasanya terjadi pada staged closure dimana terdapat pemaparan luka
berulang dan penggunaan material prostetik. Komplikasi lanjut dari operasi
termasuk hernia ventralis dan lambatnya pertumbuhan anak

Anda mungkin juga menyukai