IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. E

Jenis Kelamin: Perempuan

Umur

: 46 tahun

Bangsa

: Indonesia

Pekerjaan

: Wiraswasta

Agama

: Islam

Alamat

: Pasuruhan Lor rt 02/10 Kudus

No. RM

: 165427

Tgl Masuk

: 28 April 2015

I. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis

Tanggal : 28 April 2015

Jam: 19.00 WIB

Keluhan utama :
Benjolan di payudara kiri sejak 1 tahun yang lalu

Riwayat Penyakit Seakarang :

Pasien datang ke UGD Rumah Sakit Mardi Rahayu dengan keluhan benjolan payudara
kiri sejak satu tahun SMRS. Benjolan awal nya dirasakan pada payudara kiri sekitar puting
sebesar kelereng, benjolan berwarna sama seperti kulit, tidak gatal, tidak terasa panas, dan bisa
digerakan. Dua bulan SMRS, pasien mengatakan benjolan perlahan membesar dan timbul rasa
gatal dan terasa nyeri jika disentuh tetapi tidak timbul kemerahan pada benjolan dan dapat
digerakkan. Tidak ada cairan yang keluar dari puting susu, puting susu tertarik ke dalam. Pasien
merasa ada benjolan lain pada ketiak kiri. Nafsu makan dan berat badan pasien juga mengalami
sedikit penurunan. Pasien tidak mengeluh sesak. Tidak ada nyeri ulu hati, nyeri tulang dan nyeri
pada kepala.
Menstruasi pertama pasien pada usia 12 tahun. Pasien mengatakan siklus menstruasi
teratur setiap bulan nya. Pasien mempunyai tiga orang anak perempuan dengan riwayat
persalinan yang normal. Pasien saat ini masih menggunakan kb suntik setiap 3 bulan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Hipertensi (-), alergi (-), asma (-), DM (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien mengatakan ibu kandung pasien mempunyai riwayat kanker payudara.
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal bersama suami dan ketiga anak perempuan nya. Sehari-hari pasien
berjualan. Dan biaya ekonomi masih ditanggung suami. Tidak ada riwayat konsumsi alcohol dan
merokok. Pasien mengatakan sering makan makanan berlemak dan cepat saji.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

: Tampak Sakit Sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan Darah

: 120/80 mmhg

Nadi

: 80x/menit

Frekuensi pernafasan : 24 x/menit

Suhu

: 36 C

STATUS GENERALIS
Kepala

: Normocephaly, distribusi rambut merata, tidak mudak dicabut.

Mata

: Conjungtiva anemis -/- Sklera ikterik -/-, pupil isokor

Telinga

: Dalam batas normal, normotia, membran timpani utuh, refleks cahaya

baik, sekret (-), serumen (-)

Hidung

: Normosepta, darah (-), sekret (-)

Tenggorokan

: Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis.

Leher

: Kelenjar getah bening dan tiroid tidak membesar

Thorax

Paru-paru :

Inspeksi : Bentuk normal, sela iga tidak melebar, tidak ada retraksi, gerakan dada simetris
pada keadaan statis dan dinamis, jenis pernapasan abdominalthoraco, tidak ada bekas
luka.

Palpasi : Sela iga normal, gerakan simetris, fremitus taktil normal.

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru, batas paru hati normal, peranjakan hati 2 jari.

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Ronkhi (-/-), wheezing (-/-).

Jantung:

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak, simetris, sela iga tidak membesar, sikatrik (-).

Palpasi : Sela iga tidak membesar, iktus kordis tidak teraba.

Perkusi : Dalam batas Normal

Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-).

Abdomen:
-

Inspeksi : datar, tidak ada bekas operasi dan luka

Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), pemeriksaan nyeri ketok CVA
(-)

Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen

Auskultasi : bising usus positif normal

Ekstremitas:
-

Inspeksi : tidak tambak deformitas

Palpasi : Akral hangat pada keempat ektresmitas, tidak oedem, tidak terdapat atrofi.

STATUS LOKALIS
Regio mammae Dextra:
Inspeksi

: Bentuk payudara simetris, warna kulit kuning langsat, tidak tampak retraksi
papila, tidak terdapat kulit berbintik seperti kulit jeruk, tidak tampak benjolan,

Palpasi

: tidak teraba benjolan

Regio mammae Sinistra:

Inspeksi:
Bentuk payudara asimetris, warna kulit kuning langsat, tampak retraksi papila, tidak terdapat
kulit berbintik seperti kulit jeruk (peau de orange), tidak tampak benjolan, tidak ada luka.
3

Palpasi:
Teraba benjolan dengan ukuran 5x4x3cm diarah jam 1-2, permukaan rata, konsistensi keras, kulit
sekitar benjolan tidak merah, benjolan dapat digerakkan, nyeri tekan (+)

Regio axilla dextra:

Inspeksi

: tidak tampak benjolan

Palpasi

: tidak teraba massa

Regio axilla sinistra:

Inspeksi

: tidak tampak benjolan

Palpasi

: teraba massa ukuran 2x1cm, tidak ada nyeri

Regio supraklavikula dextra:

Inspeksi

: tidak tampak benjolan

Palpasi

: tidak teraba massa

Regio supraklavikula sinistra:

Inspeksi

: tidak tampak benjolan

Palpasi

: tidak teraba massa

III. Pemeriksaan Penunjang

USG mammae
4

Pemeriksaan diakukan pada 9 april 2015

Hasil;
-

Kutis dan subkutis region mammae kiri jam 12-2 kurang lebih 1cm dari papilla menebal.

Blurring fat (+)

Tampak lesi hipoekoik batas relative tegas, teoi ireguler spikula (+) , klasifikasi (+) pada
mammae kiri jam1-2 kurang lebih 1 cm dari papilla. Ukuran -/+ 2,5x2,00x2,29 cm. Pada

color oppler tampak vaskularisasi peri dan intra tumoral.

Pada region axilla kiri tampak pembesaran nnll multiple -/+ 1,28x1,07 ; 1,6x1,56 cm
Tak tampak pembesaran nnll subklavikula

Kesan :
Gambaran massa mammae kiri jam 1-2 kurang lebih 1 cm dari papilla, cenderung gambaran
mastitis carcinomatosa (BIRADS 4-5) dengan limfadenopati Multipel (Infiltratif)

Pemeriksaan X-Thorax
Hasil
COR : Batas kiri jantung bergeser ke laterocaudal
PULMO : Tak tampak kesuraman pada paru
Corakan bronkovaskular normal
Tak tampak gambaran coin lesions pada kedua lapang paru
Diagfragma dan sinus kanan & kiri normal
Tak tampak destruksi tulang kosta dan klavikula
Kesan ;
Suspek Cardiomegali
Pulmo : Aspek terang
Tak tampak gambaran metatase pulmo dan tulang

 Laboratorium
Tanggal 28 April 2015
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Lekosit
Hematokrit
Trombosit

Hasil
12.3 g/dl
11.60 103/ ul
37.00 %
234 103/ ul

Normal
11.7-15.5 g/dl
3.6 11.0 103/ ul
35 46 %
150 400 103/ ul

Golongan Darah + Rhesus

Golongan Darah
Rhesus

B
Positif

HEMOSTATIS
PT/Protombine time
PT Control

11.4 detik
12.6 detik

11-14 detik

APTT/Tromboplastin Time
APTT Control

22.2 detik
38,9 detik

27-40 detik

KIMIA
GDS
Ureum
Creatinin

91 mg/dL
22.0 mg/dL
0.80 mg/dL

75 110 mg/dL
15 40 mg/dL
0.6 1.1 mg/dL

IMUNOSEROLOGI
HbsAg

negatif

negatif

IV. RESUME
Perempuan 46 tahun datang dengan keluhan benjolan mammae sinistra sejak satu tahun
SMRS., Benjolan perlahan membesar ,gatal dan terasa nyeri jika disentuh, hiperemis (-), mobile.
Tidak ada cairan yang keluar dari puting susu, retraksi papil (+). Terdapat benjolan axilla sinistra.
Nafsu makan dan berat badan pasien juga mengalami sedikit penurunan. Pasien tidak mengeluh
sesak. Tidak ada nyeri ulu hati, nyeri tulang dan nyeri pada kepala. Riwayat HT (-), DM (-).
Riiwayat kanker payudara dalam keluarga (+).
Pemeriksaan fisik didapatkan: Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran

: Compos mentis,

Tekanan Darah

: 120/80 mmhg
6

Nadi

: 80x/menit

Frekuensi pernafasan : 24 x/menit

Suhu
Status Generalis

Status Lokalis

: 36 C

: Dalam Batas Normal

: Regio mammae Sinistra:

Inspeksi: Bentuk payudara asimetris, warna kulit kuning langsat,
tampak retraksi papila, tidak terdapat kulit berbintik seperti kulit jeruk
(peau de orange), tidak tampak benjolan, tidak ada luka.
Palpasi: Teraba benjolan dengan ukuran 5x4x3cm diarah jam 1-2,
permukaan rata, konsistensi keras, kulit sekitar benjolan tidak merah,
benjolan dapat digerakkan, nyeri tekan (+)

Pemeriksaan Penunjang,
USG mammae ; Gambaran massa mammae kiri jam 1-2 kurang lebih 1 cm dari papilla,
cenderung gambaran mastitis carcinomatosa dengan limfadenopati Multipel
Foto thorax ; Suspek Cardiomegali
V. Diagnosis Kerja
Carsinoma mammae sinistra stadium IIIa (T3N1Mx)
VI. Diagnosis Banding
Fibroadenoma mammae sinistra
Cystosarcoma Phyllodes mammae sinistra
Pagets Dissease
VII. PENATALAKSANAAN
Operatif : MRM
Medikamentosa : IVFD RL 20 tpm
Inj. Cefotaxime 2 x 1gr
7

Inj. Ketorolac 2 x 30 mg
VII. PROGNOSIS
Ad Vitam

: ad bonam

Ad functionam : ad malam
Ad sanationam : ad bonam