I.

PENGKAJIAN
a.Identitas Klien
Nama : Tn. M
Umur : 56 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Diagnosa Medis : Asma Bronkial
Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian :
Alamat : Jl. Merbobo
b.Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan klien : Anak
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Merbobo

KELUHAN UTAMA

: sesak nafas

KELUHAN TAMBAHAN

: batuk berdahak

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke RSAY dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari SMRS karena
kehujanan. Sebelumnya pasien sering sesak nafas jika suasana dingin atau kelelahan. Pasien
menyangkal sering sesak napas sejak kecil. Pasien mulai sering sesak napas pada usia 40 tahun.
Awalnya sesak napas hanya timbul satu bulan sekali tapi lama-lama frekuensi sesak semakin
sering terutama dua tahun terakhir ini. Dan sejak tiga bulan terakhir, sesak napas datang setiap
hari. Sesak napas dirasakan memberat pada malam hari atau saat suasana dingin atau jika pasien
kelelahan. Dan hampir setiap malam sesak napas datang. Pasien juga mengeluh batuk berdahak
bersamaan dengan sesaknya. Selama tiga bulan terakhir ini pasien rutin meminum obat dari hasil
kontrol ke Poliklinik Penyakit Dalam RSAY. Pasien mendapat 4 jenis obat, namun pasien tidak tahu
nama obatnya.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien pernah di rawat sebanyak 3 kali dalam setahun ini karena asma. Riwayat sakit darah tinggi
dan kencing manis disangkal pasien.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Di keluarga pasien ada yang punya penyakit asma (kakek). Pasien mengatakan tidak ada keluarga
sedarah yang menderita hipertensi, kencing manis, maupun sakit yang lainnya.

II.PEMERIKSAAN
1.Primary Survey
a.Airway :
Terdapat seckret pada saluran nafas,terdapat sumbatan jalan nafas, bunyi nafas wheezing
b.Breating
c.Circulation
Blood Presure : 110/80 mmHg
Pulse : 80 x/menit
Temperature:
Akral : hangat ,turgor kulit 1 detik,
2.Secondary Survey
a.Keluhan Utama
Sesak nafas
b.Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang ke IGD pukul 01.00 WITA dengan keluhan kurang lebih 2 jam sudah
merasakan sesak nafas , nafas cepat dan dangkal dan batuk berdahak,Sebelum dibawa ke
rumah sakit klien diberikan obat salbutamol oleh keluarga karena sesak nafas bertambah
klien dibawa keluarga ke rumah sakit.
c.Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan dari kecil pernah mengalami asma dan pernah di rawat di rumah sakit
d.Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan di keluarga ada riwayat asma , ibu klien dulu juga menderita asma
e.Pemeriksaan Fisik
1.Keadaan Umum : pasien tampak sulit bernafas, lemas , gelisah
- Tingkat kesadaran: compos mentis , GCS E4 V5 M6
2.Tanda-tanda Vital:
-Blood Presure : 110/80 mmHg

-Pulse : 80x/menit
-Respirassi : 29 x/menit
-Temperature : 35,8 oC
3.Sistem Pernapasan
Frekuensi nafas 28x/menit , nafas cepat dan dangkal . bunyi nafas wheezing, terdapat secret
pada jalan nafas, bentuk dada simetris
4.Sistem Cardiovaskuler
TD : 110/80 mmHg, nadi 88 x/menit, Konjungkiva tidak anemis, , tidak terdapat sianosis,
akral hangat, bunyi jantung S1 S2 tunggal,
5.Sistem Pencernaan
Tidak ada mual muntah , tadak ada nyeri tekan pada epigastrium
6.Sistem Muskuloskeletal
Kekuatan otot , kebutuhab ADL di bantu oleh keluarga, tidak terdapat odeme,
7.Sistem Perkemihan
BAK lancer 3-4 kali sehari, tidak ada retensi urin
8.Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kekenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
9.Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, tidak terdapat lesi, tekstur kulit kasar, turgor kulit kembali dalam 1
detik.
10.Sistem Persyarafan
Tingkat kesadaran compos mentis, GCS A4 V5 M6 dapat berorientasi penuh dengan orang
sekitar,
11.Terapy Medis
-Oksigel 2 ml
- Nebulizer Ventolin 1 amp
-Salbutamol 3x2 tablet
III.ANALISA DATA
NO
DATA
ETIOLOGI
MASALAH
1
DS:
Klien mengatakan sesak nafas
Penyempitan
jalan Ketidakefekti
jalan
DO:
nafas
nafas
Penyempitan jalan nafas , bunyi nafas
wheezing,
frekuensi
nafas
29x/menit,nafas cepat dan dangkal

IV.DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefekti jalan nafas berhubungan dengan penyempitan jalan nafas
V.NURSING CARE PLANNING
NO
DATA TUJUAN
JAM
ACTION
RESPON

PARAF

1.

DS:
01.00
Klien mengatakan sesak
nafas
DO:
Penyempitan jalan nafas
, bunyi nafas wheezing, 01.10
frekuensi
nafas
29x/menit,nafas cepat
dan dangkal.
01.20
Tujuan:
Jalan nafas efektif
01.50

1.Mengkaji pola
nafas , perhatikan
pola nafas klien
pada saat ekspirasi
dan inspirasi.
2.Mengkaji
kedaan umum
tanda-tanda vital
3.memposisikan
klien semi fowler
4.kolaborasi
dengan
dokter
dalam pemberian
bronkodialiter

1.pola
nafas klien cepat
dan
dangkal,
Berikan
terapi
oksigen 4 liter
2. TD: 110/80
mmHg
N:88x/menit
R:28 x/metin
T: 35,8 oC
3.pasien
mengatakan
merasa lebih baik
4.memberikan
terapi
nebulizer 1 amp