Nama

: Tn. Abd Latif

RS

: Universitas Hasanuddin

Umur

: 31/12/1970

Ruangan

: kamar 426

Alamat

: Pangkep

No.Register

: 05.82.36

Pekerjaan

: Wiraswasta

Tgl MRS

: 10 April 2016

Dr Jaga

: dr. Nurmila

Chief

: dr.Rahmiati

DPJP

: Dr.dr.M.Lutfi P,SpPD,K-GEH

I.

IDENTITAS PASIEN
Tn. Abd Latif 47 thn, wiraswasta, pangkep

ANAMNESIS
Autoanamnesis
Keluhan Utama
II.

: Buang air besar encer

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

-

Dirasakan sejak 2 hari yang lalu, BAB encer disertai ampas, tidak ada darah dan
lendir, frekuensi 2-3 kali sehari, keluhan disertai mual dan muntah 1 kali sejak 1
hari sebelum masuk rumah sakit. Demam tidak ada, riwayat demam tidak ada,
Nyeri kepala tidak ada, pusing tidak ada, nyeri ulu hati tidak ada, riwayat nyeri
ulu hati 1 hari sebelum masuk RSUH ada. Pasien adalah rujukan dari RSUD
Pangkep, dirawat selama 1 hari di Rsud Pangkep dengan GEA + Somnolen + Abd
Pain, kemudian pasien dirujuk ke rs Unhas dengan dicurigai ada Ileus.

Riwayat 2 hari lalu pasien telah makan es kelapa muda, jus orange dan makanan
di warung, kemudian mengalami kejadian buang air besar encer yang disertai
pasien dalam keadaan tertidur (lambat respon) ketika diajak komunikasi. Keluarga
pasien memutuskan untuk membawa pasien ke RSUD Pangkep

III.

Buang air kecil lancar dan tak ada kelainan

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

-

Riwayat hipertensi tidak ada

Riwayat DM tidak ada

Riwayat Sakit kuning tidak ada

Riwayat OAT tidak ada

Riwayat penyakit ginjal tidak ada

IV. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat hipertensi dalam keluarga tidak ada
Riwayat Diabetes melitus dalam keluarga tidak diketahui
Riw. Penyakit keganasaan dalam keluarga tidak ada
III.

RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pasien adalah seorang suami memiliki 1 istri dan 3 orang anak
Pasien seorang perokok aktif - 1 bungkus perhari

VI.

PEMERIKSAAN FISIK
Deskripsi Umum
Kesan sakit

: Sakit sedang

Status gizi

: Over weight

Kesadaran

: Sadar

Berat badan

: 78 kg

Tinggi badan : 175 cm

IMT

: 26

Tanda Vital
Tekanan darah

: 110/80 mmHg

Nadi

: 84 x/menit, reguler, kuat angkat

Pernapasan

: 18x/menit

Suhu axilla

: 36,7 oC

Kepala

: normocephal, rambut hitam lurus dan tidak rontok

Mata

: pupil isokor, diameter 5 mm/ 5 mm, refleks cahaya ada kesan normal,

mata kanan dan kiri, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterus
Telinga: tidak tampak adanya sekret
Hidung

: bentuk normal, tidak ada sekret, epistaksis tidak ada

Mulut

: lidah kotor tidak ada, tepi hiperemis tidak adad, tidak hiperemis

Leher

: DVS meningkat DVS R+1cmH2O, pembesaran kelenjar limfe tidak ada,

Thoraks :

I : Simetris kiri sama dengan kanan

P: Nyeri tekan tidak ada, vokal fremitus kanan dan kiri sama
P: Sonor di kedua lapang paru
A: Bunyi pernapasan vesikuler, ronki tidak ada, wheezing tidak ada

Jantung :

I : Ictus cordis tak tampak di ICS VI linea medioclavicularis sinistra.

P : Ictus cordis tak teraba di ICS VI linea medioclavicularis sinistra.
P : pekak batas jantung kanan di ICS IV linea parasternalis dextra;
batas jantung kiri di ICS V linea medioclavicularis sinistra;
A : bunyi jantung I/II murni, regular, gallop tidak ada, murmur tidak ada

Abdomen :

I : Cembung ikut gerak napas

A: peristaltik usus ada kesan normal.
P: hepar dan lien tidak teraba, nyeri suprapubic tidak ada
P : timpani normal, shifting dullness tidak ada

Ekstremitas

:
Atas

: edema tidak ada

Bawah : edeme tidak ada

VII

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin dan kimia darah (09 April 2016)
Hb

: 15,1 g/dl 17,7 g/dl

WBC : 9,56 20,8 103/Ul

RBC

; 5,14

HCT

: 43,4 %

Plt

: 259.000

MCV : 84,4
MCV : 29,4
MCHC: 38,8
Ureum/creatinin : 17/0,7
Pemeriksaam jantung (10/april/2016)
-Usg Abdomen : Hepatomegali

Pemeriksaan kimia darah (12/2/16)

SGOT/SGPT : 18/17 u/l
GDS

: 99

Ureum/creatinin: 27/1,1
Pemeriksaan elektrolit (12/2/16)
Na

: 143

Ka

: 4,2

Cl

: 106

VIII. RESUME
Laki-laki 47 tahun Tn.A.Latif masuk dengan keluhan buang air besar encer, ada
ampas disertai mual dan muntah 1 kali sehari sebelum masuk rumah sakit, frekuensi
2-3 kali sehari, pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas normal.
Pasien adalah rujukan dari RSUD Pangkep dengan GEA + Somnolen + Abd Pain.
Pada pemeriksaan lab didapatkan WBC : 9,56, HB : 15,1 dengan hasil Usg
Abdomen : Hepatomegali.
DAFTAR MASALAH
1. Gastroenteritis Akut
Ditegakkan atas dasar adanya keluhan buang air besar encer yang dialami
sejak 2 hari lalu, ada ampas disertai mual dan muntah 1 kali, pada
pemeriksaan fisik tidak didapatkan kelainan.
Plan Diagnosis
-

Analisa faeces bila masih buang air besar encer

Urinalisis

Plan Terapi
-

Diet Lunak

IVFD NaCl 0,9 %, D5 % 28 tpm

Ranitidin 50 mg/8 jam/IV (bila perlu)

Plan Monitor
-

Awasi tanda-tanda dehidrasi

Awasi tanda vital

Dr.jaga

(dr.Nurmila)

Chief Jaga

(dr.Rahmiati)