Nama

: Nn.Rezky N

RS

: Universitas Hasanuddin

Umur

: 25-03-1997 / 19 tahun

Ruangan

: 334 Svip

Alamat

: Makassar

No.Register

: 05.87.29

Pekerjaan

: Mahasiswi

Tgl MRS

: 19 April 2016

Dr Jaga

: dr. Nurmila

Chief

: dr. Alima S

DPJP

: Dr.dr.Sudirman Katu, SpPD,K-PTI

ANAMNESIS
Keluhan Utama

: Bintik-bintik merah pada kedua kaki

Autoanamnesa
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Diralami sejak 2 hari yang lalu, keluhan disertai riwayat demam 6 hari yang lalu,
dirasakan terus-menerus dan turun dengan obat penurun panas, riwayat demam dirasakan
sepanjang hari, keluhan juga disertai nyeri kepala yang kadang-kadang dan nyeri area sekitar
kelopak mata, tapi tidak terus-menerus. Pusing tidak ada, sesak, batuk dan nyeri dada tidak ada,
mual dan muntah tidak ada, riwayat mual ada 3 hari yang lalu. Nyeri perut tidak ada, selera
makan dirasakan berkurang oleh pasien sejak 1 hari lalu.
Riwayat perdarahan gusi ada 4 hari lalu saat pasien menyikat gigi dan riwayat haid hari
terakhir 5 hari lalu dan sesuai jadwal haid pasien.
Buang air besar biasa, konsistensi lunak, tidak ada darah dan lendir.
Buang air kecil lancar kesan cukup, warna kuning jernih dan tak ada kelainan
Riwayat Penyakit Dahulu
-

Riwayat DHF disangkal

Riwayat penyakit Malaria disangkal

Riwayat tifoid tidak ada

Riwayat Pribadi / psikososial

-

Pasien anak ke -1 dari 3 bersaudara

Orang tua pasien masih hidup dan sehat

Pasien adalah seorang mahasiswa di Jurusan Fisika UNM

Riwayat penyakit dalam keluarga

-

Riwayat keluarga yang mengalami sakit yang sama tidak ada

Deskripsi Umum
Keadaan Umum
Kesan sakit

: Sakit sedang

Status gizi

: Cukup

Kesadaran

: Compos mentis

Berat badan

: 54

Tinggi badan : 158

IMT

: 22,5

Tanda Vital
Tekanan darah

: 90/60 mmHg

Nadi

: 80 x/menit, reguler, kuat angkat

Pernapasan

: 20x/menit

Suhu axilla

: 36,8 oC

Pemeriksaan Fisis
Kepala

: Normocephal, rambut hitam lurus, tidak rontok.

Mata

: pupil isokor, diameter 5 mm/ 5 mm, refleks cahaya ada kesan normal, mata
kanan dan kiri, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterus

Telinga

: Tidak tampak adanya sekret

Hidung

: Bentuk normal, tidak ada sekret, epistaksis tidak ada

Mulut

: Lidah kotor tidak ada.

Leher

: DVS tidak meningkat, pembesaran kelenjar limfe tidak ada,

Thoraks :

I : Simetris kiri sama dengan kanan saat dinamis ataupun statis

P: Nyeri tekan tidak ada, vokal fremitus kanan dan kiri sama
P: Sonor di kedua lapang paru
A: Bunyi pernapasan vesikuler, ronki tidak ada, wheezing tidak ada

Jantung :

I : Ictus cordis tidak tampak.

P : Ictus cordis tidak teraba.
P : pekak batas jantung kanan di ICS IV linea parasternalis dextra;
batas jantung kiri di ICS V linea medioclavicularis sinistra;
A : bunyi jantung I/II murni, reguler, gallop tidak ada, murmur tidak ada

Abdomen :

I : datar, ikut gerak napas

A: peristaltik usus ada kesan normal.
P: hepar dan lien tidak teraba, nyeri suprapubic tidak ada, nyeri tekan epigastrik
ada
P : timpani normal

Ekstremitas
Atas

:
: Petekie tidak ada, akral tidak hangat

Bawah : Petekie ada, dikedua extremitas D/S

Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin dan kimia darah (19 April 2016)
WBC

: 3,45 103/ul

RBC

: 4,72 106/ul

Hb

: 13,6 g/dl

PLT

: 109.000 100.000 (tgl 18-4-16)

HCT

: 41,6 %

MCV

: 88,1

MCH

: 28,8

MCHC

: 32,7

DHF IgG IgM : Positif

Resume
Perempuan, 19 tahun Nn. Rezky masuk rumah sakit dengan keluhan bintik-bintik merah pada
kedua kaki , dialami sejak 2 hari lalu, dengan riwayat demam 6 hari lalu, dirasakan sepanjang
hari dan turun dengan obat penurun panas, riwayat nyeri kepala dan nyeri retro orbita ada,

riwayat perdarahan gusi ada 3 hari lalu saat menyikat gigi. pada pemeriksaan fisik tampak
petekie di ekstremitas bawah dengan Tensi 90/60 mmHg, WBC : 3,45 , PLT : 109.000, HCT :
41,6, DHF IgG dan IgM Positif.
Daftar Masalah
1. DHF gr. 2
Ditegakkan atas dasar adanya keluhan riwayat demam 6 hari yang lalu, terus-menerus
dirasakan selama 3 hari dan turun dengan obat penurun panas, riwayat demam dirasakan
sepanjang hari, dengan adanya manifestasi perdarahan pada gusi 4 hari yang lalu, saat
menyikat gigi. Riwayat keluhan disertai nyeri kepala dan nyeri retro orbita, pada
pemerisaan fisik tampak petekie di ekstremitas bawah. Pada pemeriksaan lab didapatkan
PLT : 109.000 , WBC : 3,45, HCT:41,6, DHF IgG IgM : Positif.
Plan Diagnostik :
-

Cek Darah rutin/24 jam

Cek SGOT/SGPT, Ur/Cr

Cek Urinalisa

Plan Terapi :
-

Kebutuhan cairan /hari : 1500 + (20x(bb-20)) 1500 + 480 = 1980 (4 kolf)

Ivfd Rl 28 tpm

Gelofusal / 24 jam

Paracetamol 3x500 mg (bila demam)

Plan Monitor :
-

awasi tanda-tanda perdarahan massive

awasi tanda-tanda vital syok

Edukasi :
-

Banyak minum air 3 liter / hari

Menjelaskan penyakit yang diderita pasien serta therapi dan pemeriksaan lanjutan.
Dokter jaga

Chief Jaga

(dr.Nurmila)

(dr. Alima S)