FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : Selasa, 25 November 2015
SMF ILMU JIWA
Panti Sosial Bina Insan Bangun Daya I

Nama
Nim

: Oktaviana Nenabu
: 112015006

Dr. Pembimbing / Penguji

: dr. Elly Ingkiriwang , SpKJ

NOMOR REKAM MEDIS

:-

Nama Pasien

: Tn. RS

Masuk panti pada tanggal

: 16 November 2015

Riwayat perawatan

:-

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial)

: Tn. RS

Tempat & tanggal lahir : 14 November 1993

Usia

: 22 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Suku bangsa

: Banten

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Kuli

Status perkawinan

: Belum Menikah

Alamat

: Jakarta - Banten

II.

RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis : pada tanggal 20 November 2015, jam 14.30 WIB.

A. KELUHAN UTAMA :
Dibawa satpol PP saat sedang berjalan di Tol tanpa tujuan
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG :
Sembilan hari yang lalu WBS dibawa oleh Satpol PP ke Panti Sosial Bina Insan
Bangun Daya I Kedoya saat sedang berjalan ingin mengembalikan kartu kredit yang
ditemukannya. WBS mengaku dalam perjalanannya dari Bogor ke Jakarta yang ia
tempuh dengan berjalan kaki, ia sudah menemukan banyak benda benda gaib seperti
mutiara, intan, batu batu berharga dll, namun ia hanya mengumpulkan benda benda
tersebut di dalam karung dan membuangnya. Termasuk kartu kredit tersebut,
menurutnya adalah milik sebuah perusahaan sehingga ia harus menemukan alamat
perusahaan tersebut untuk mengembalikannya. Selama di panti, WBS mengaku sudah
menemukan beberapa benda gaib seperti mutiara dan sapu tangan. Namun mutiara
tersebut terasa keras saat ia mencoba menggigitnya sehingga WBS kembali menaruh
mutiara tersebut ke tempat asalnya. WBS juga mengatakan bahwa ia merasa aneh
dengan bola matanya yang ia lihat sudah berwarna hijau. WBS mengaku bahwa ia dapat
melihat matahari dengan mata telanjang dan matahari maupun bulan yang dilihatnya
terlihat kecil. Pasien juga sering mendengar bisikan bisikan pada telinga kirinya
berupa suara percakapan orang yang kadang mengejeknya maupun menyuruhnya untuk
pulang, kadang juga yang ia dengar adalah suara orang yang sedang mengaji dari
tempat yang jauh. Namun, bisikan bisikan tersebut tidak menggangunya.
Selama di panti yang WBS rasakan adalah biasa biasa saja, tidak ada cemas
maupun takut, hanya WBS merasa rindu dengan kedua orang tua dan adik adiknya.
WBS mengaku saat ini masih merasa kecewa terhadap ayahnya karena telah
menafkahinya dengan uang haram, namun WBS tetap ingin keluar dari panti dan
bekerja untuk menafkahi orang tua dan adik adiknya. WBS merasa diri normal dan
tidak pantas berada di panti.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA :

1. Gangguan psikiatrik :

Sejak 8 tahun lalu WBS percaya bahwa hanya dengan keyakiannya, benda
benda gaib maupun apa saja yang ia inginkan pasti akan ia dapatkan.

WBS mengaku 5 tahun lalu pernah ditabrak motor namun tidak kenapa
kenapa, hanya disiram dengan teh botol dan pasien pun sembuh, pasien juga
mengaku pernah mati suri selama 3 hari dan bertemu malaikat dan bidadari.

2 tahun yang lalu WBS sempat kecewa dengan orangtuanya karena merasa
dirinya memakan uang haram. Ia mengaku, orang tuanya sering mencuri
motor untuk menafkahinya sehingga baik ia maupun kedua orang tua sempat
masuk penjara.

3 bulan yang lalu pasien mengaku bertemu dengan si manis jembatan ancol di
tanah abang, pasien juga bertemu dengan orang jepang yang bisa terbang yang
sering ia lihat di tv, namun tak lama kemudian kedua sosok tersebut
menghilang. Pasien juga sering mendengar bisikan bisikan berupa suara
ejekan, suara ombak, air dan nyai roro kidul.

2. Riwayat gangguan medik :

WBS tidak memiliki riwayat gangguan medik
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif :
1 bulan yang lalu WBS sempat mengonsumsi obat batuk komix yang mengandung
dextrone, secara berlebihan yaitu 125 butir yang dibagi berlima dengan temannya,
yang dicampur dengan kuku bima. WBS hanya mengonsumsi obat tersebut
sebanyak tiga kali. Yang WBS rasakan adalah tubuh terasa lebih ringan, tidak
mudah lelah, serta semangat terus.
4. Riwayat gangguan sebelumnya :
G
E
J
A
L
A
2007

2010

2015

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI :

1. Riwayat perkembangan fisik :
Menurut keterangan WBS, ia lahir cukup bulan, dengan kelahiran normal. Selama
kelahiran tidak ada trauma lahir dan cacat bawaan. Tidak pernah ada riwayat demam
kuning, demam campak maupun kejang demam.WBS merupakan anak pertama dari

tiga bersaudara dan tinggal bersama orang tua kandungnya, namun saat ini WBS
tinggal bersama tantenya karna orang tua masuk penjara.
2. Riwayat perkembangan kepribadian :
Masa prenatal perinatal sampai kanak kanak
WBS tumbuh dan berkembang seperti anak seusianya. Pasien berteman tanpa
memilih-milih.
Masa remaja
WBS tumbuh dan berkembang seperti anak seusianya. WBS putus sekolah,
keluhan WBS mulai ia rasakan pada masa ini.
Masa dewasa
WBS bekerja serabutan, tenaga kebersihan, dan pernah masuk penjara.
3. Riwayat pendidikan :
Pendidikan terakhir SD
4. Riwayat pekerjaan :
WBS pernah bekerja sebagai kuli semen, pedagang, dan tenaga kebersihan
5. Kehidupan beragama :
WBS seorang penganut agama Islam, dan patuh dalam menjalankan
agamanya.WBS selalu sholat 5 waktu. Namun sekarang sholat subuh tidak ia
jalankan dengan alasan tidak memiliki pekerjaan sehingga tidak bangun pagi.
6. Kehidupan sosial dan perkawinan :
WBS belum menikah namun sudah pernah berhubungan dengan 3 orang mantan
pacarnya. Hubungan dengan rekan rekan di rumah maupun di panti baik.

E. RIWAYAT KELUARGA
WBS merupakan anak pertama dari lima bersaudara. Tidak ada riwayat gangguan
mental dikeluarganya.

22 th 20 th
Keterangan :
Laki-laki
Perempuan

16 th 9 th
Adik WBS ( sudah meninggal)
WBS

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

WBS tinggal di panti bina sosial kedoya bangsal 5, hubungan dengan teman teman
baik.
III. STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
WBS seorang laki laki 22 tahun dengan penampilan fisik terlihat lebih tua dari
usianya. WBS cukup sopan selama wawancara namun cepat bosan, kulit sawo
matang, rambut pendek hitam.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium / neurologik : compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : tidak tampak terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Sebelum wawancara
: pasien terlihat tenang
Selama wawancara
: pasien menjawab pertanyaan,meskipun pasien

banyak berbicara
Sesudah wawancara

kembali kebarak
4. Sikap terhadap pemeriksa
yang ditanyaakan
5. Pembicaraan
A. Cara berbicara
B. Gangguan berbicara

: setelah wawancara pasien bersalaman dan

: kooperatif, pasien dapat menjawab pertanyaan

: cepat, spontan, intonasi baik, dan artikulasi

jelas.
: tidak ada gangguan berbicara.

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : eutim
2. Afek
a. Arus
: cepat
b. Stabilisasi
: stabil
c. Kedalaman
: dalam
d. Skala diferensisasi
: luas
e. Keserasian
: serasi
f. Pengendalian impuls : kuat
g. Ekspresi
: wajar
h. Dramatisasi
: tidak ada akting emosional
i. Empati
: tidak dapat dinilai
C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi

: Halusinasi auditorik (suara-suara ombak, air

dan suara orang yang menyuruh dia ke tempat-tempat seperti; pelabuhan ratu)

b. Ilusi
c. Depersonalisasi
d. Derealisasi

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF ( FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : tamat SD
2. Pengetahuan umum : baik ( mengetahui presiden indonesia sekarang )
3. Kecerdasan
: rata rata
4. Konsentrasi
: rata-rata
5. Orientasi
Waktu
: baik, WBS dapat mengetahui waktu saat itu.
Tempat
: baik, WBS dapat mengetahui di mana WBS berada.
Orang
: baik, WBS dapat mengenal orang-orang disekitarnya.
Situasi
: baik, WBS dapat mengetahui situasi dengan baik.
6. Daya ingat
a. Tingkat :
Jangka panjang : WBS tidak dapat mengingat nama- nama teman

SDnya.
Jangka pendek

pagi.
Segera

: baik, WBS dapat menyebutkan menu makanannya tadi

: baik, WBS dapat menceritakan kejadian sesaat

sebelum pemeriksaan.
b. Gangguan : tidak ditemukan gangguan.
7. Pikiran abstraktif
: baik,( WBS dapat mengerti arti peribahasa berakit
rakit dahulu, berenang renang kemudian )
8. Visuospatial
: baik, (WBS dapat menggambar jam dengan jarum jam
tepat pada perintah pemeriksa)
9. Bakat kreatif
: baik, ( WBS mengatakan suka membaca )
10. Kemampuan menolong diri sendiri : baik ( WBS dapat makan dan mandi sendiri)
E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
- Produktivitas : bicara spontan, flight of ideas (-)
- Kontinuitas
: relevan
- Hendaya bahasa
: tidak ditemukan
2. Isi pikir
Preokupasi dalam pikiran : Ada ( pasien mengatakan ingin pulang )
Waham
: tidak ada
Obsesi
: tidak ada
Fobia
: tidak ada
Gagasan rujukan : tidak ada
Gagasan pengaruh : tidak ada
F. PENGENDALIAN IMPULS
Baik selama wawancara WBS dapat berperilaku tenang dan tidak menunjukkan gejala
yang agresif, sopan bila akan merubah posisi tubuh.

G. DAYA NILAI
a. Daya nilai sosial : baik (WBS mengetahui bahwa bila ada yang bertengkar,
sebaiknya dilerai karena bertengkar itu tidak baik)
b. Uji daya nilai : baik (WBS berusaha mencari pekerjaan untuk mencukupi
kebutuhan hari hari bersama ibunya)
c. Daya nilai realitas : baik
H. TILIKAN :
Tilikan derajat 1, penyangkalan total terhadap penyakitnya.
I. RELIABILITAS :
Baik, dapat dipercaya
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum
2. Kesadaran
3. Tensi
4. Nadi
5. Suhu badan
6. Frekuensi pernafasan
7. Bentuk tubuh
8. Sistem respiratorius
9. Sistem gastro-intestinal
10. Sistem musculo-sceletal
11. Sistem urogenital

: tampak sakit ringan

: compos mentis
: TD : 130/70 mmHg
: 82 x/menit
: 36oC
: 18 x/menit
: normal, tidak tampak kelainan
: suara nafas vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)
: bising usus (+) normal
: deformitas (-), simetris, eutropi
: tidak dilakukan pemeriksaan

B. STATUS NEUROLOGIK

Tanda Rangsang Meningeal

Tanda-tanda efek ekstrapiramidal

: Negatif

- Tremor tangan

: negatif

- Akatisia

: negatif

- Bradikinesia

: negatif

- Cara berjalan

: normal

- Keseimbangan

: baik

- Rigiditas

: negatif

Motorik

: baik

Sensorik

: baik

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Disarankan untuk pemeriksaan darah rutin

VI. IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA

WBS seorang laki laki usia 22 tahun beragama Islam, suku bangsa Banten, WBS
dibawa oleh Satpol PP ke Panti Bina Sosial Kedoya 5 hari yang lalu. WBS mengatakan
saat itu ia sedang mencari alamat perusahaan pemilik kartu kredit yang ia temukan. Sejak
8 tahun terakhir, WBS sudah mempunyai keyakinan bahwa benda benda gaib maupun
apa saja yang ia inginkan bisa ia dapatkan hanya dengan keyakinannya. Menurut WBS
selama ini ia sudah menemukan batu batu berharga seperti mutiara, intan dan benda
benda gaib lainnya. WBS juga mengatakan bahwa ia pernah ditabrak motor namun tidak
kenapa kenapa, WBS juga pernah mati suri selama 3 hari dan bertemu malaikat dan
bidadari. WBS sering mendengar bisikan bisikan pada telinga kirinya berupa ejekan
maupun suara ombak dan nyi roro kidul. Pasien pernah melihat hantu si manis jembatan
ancol di tanah abang dan orang jepang yang bisa terbang. Saat ini WBS tinggal di panti
sosial bina insan bangun daya 1. Selama di panti pasien mengaku masih mendengar
bisikan bisikan namun itu tidak menggangunya, WBS juga mengaku menemukan
mutiara di panti namun tidak disimpannya. WBS merasa aneh dan bangga karena melihat
matanya berwarna biru dan bisa melihat matahari berukuran kecil. WBS dapat makan dan
mandi sendiri tanpa bantuan petugas panti.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran kompos mentis, frekuensi nafas 18
kali/menit, frekuensi nadi 88 kali/menit. Suasana perasaan eutimik, stabilisasi stabil,
kedalaman dalam, skala differensiasi luas, dan terdapat dramatisasi. Pada proses pikir
didapatkan inkoheren, kontinuitas relevan. Terdapat waham aneh, halusinasi audiotorik
dan visual. Daya nilai sosial, nilai dan realitas baik serta tilikan derajat 1.
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Susunan formulasi diagnostik ini berdasarkan dengan penemuan bermakna dengan
urutan untuk evaluasi multiaksial, seperti berikut :
Aksis I :
1. Gangguan diagnostik untuk kasus ini sesuai dengan gambaran Skizofrenia Paranoid.
F20.0 Skizofrenia Paranoid
Pedoman Diagnostik:
Memenuhi kriteri umum diagnosis skizofrenia
Sebagai tambahan:
- Halusinasi dan atau waham harus menonjol;
a. Suara-suara halusinasi yang mengejek pasien atau memberi perintah atau
halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa suara ombak, suara air.
b. Halusinasi visual; melihat bidadari, malaikat.
c. Waham kebesaran; meyakini dirinya punya kekuatan-kekuatan gaib.

2. Gangguan jiwa ini termasuk gangguan mental non-organik/GMNO, karena

Tidak terdapat adanya gangguan kesadaran neurologik

Tidak ada gangguan fungsi intelektual
Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, pasien tidak pernah mengalami
trauma kepala yang dapat menimbulkan disfungsi.
GMNO ini disertai ciri psikotik yaitu, halusinasi audiotorik.
Menurut PPDGJ III, GMNO dengan ciri psikotik ini dapat digolongkan dalam

3.
4.

skizofrenia, atas dasar gejala yang dialami sudah berlangsung lebih dari 1 bulan dan tidak
terdapat gejala afektif (mood).

Aksis II :
Berdasarkan anamnesis riwayat pramorbid tidak ditemukan gangguan kepribadian,
gangguan dalam hendaya ketrampilan dan tidak ada perilaku maladaptif sehingga
diagnosis gangguan kepribadian (F60) dan Retardasi mental (F70) dapat disingkirkan.
Ciri Kepribadian : Extrovert. Pasien mempunyai sifat terbuka, senang bercerita, tidak
nampak malu malu atau menutup nutupi sesuatu, pasien juga lebih senang bersama
banyak orang daripada menyendiri, senang bergaul dan mudah mengungkapkan
perasaan dengan kata kata.
Aksis III :
Tidak ditemukan adanya kelainan fisik atau medis pada WBS.
Aksis IV:
Pada anamnesis tidak ditemukan masalah psikososial, keluarga, lingkungan, pekerjaan,
maupun ekonomi sehingga diagnosis aksis IV tidak dapat ditegakkan.
Aksis V :
Penilaian kemampuan penyesuaian diri aksis V menggunakan skala GAF menurut
PPDGJ III yang di dapatkan pada saat wawancara dengan pasien, didapatkan Global
Assessment Function sebesar 70 61. Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : WD : F20.3 Skizofrenia paranoid

DD :

F11.52 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan opioid dengan

predominasi halusinasi

F15.52 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan stimulansi dengan

predominan halusinasi
F25. Gangguan skizoafektif

Aksis II : Tidak ada diagnosis

Aksis III: Tidak ada diagnosis
Aksis IV: Tidak ada diagnosis
Aksis V : GAF 70-61
IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
X.

DAFTAR PROBLEM
Organobiologik : tidak ada
Psikologi/psikiatrik : terdapat halusinasi auditorik
Sosial/keluarga : masalah ekonomi

XI. TERAPI
Psikofarmaka
R/ Risperidon tab 1 mg
S 2 dd tab 1
Rujuk ke psikiater/RSJ terdekat apabila tidak ada perbaikan ataupun terjadi
perburukan

Psikoterapi
Psikoterapi suportif
-

Bimbingan dengan memberi kesempatan kepada pasien untuk mengeluarkan

isi hatinya
Memberikan bimbingan yang praktis yang berhubungan dengan masalah

kesehatan jiwa pasien

Psikoedukatif
- Memotivasi agar pasien berobat teratur dan meminum obat secara teratur
- Memberi nasehat pada pasien untuk lebih melihat masalah yang ia miliki
dengan pemikiran yang tenang.

Membantu menimbulkan rasa percaya diri untuk percaya diri sehingga pasien
dapat menjalankan fungsinya dengan baik dan bersosialisasi.