Anda di halaman 1dari 4

UNIVERSITAS

ISLAM
INDONESIA
FAKULTAS KEDOKTERAN

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT THT


STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
Untuk Dokter Muda
Tanda Tangan

Nama Dokter Muda


NIM
Tanggal Ujian
Rumah sakit
Gelombang Periode
I. IDENTITAS
Nama

Alamat

Umur

Agama

Pekerjaan

Masuk Rumah Sakit

Nomer CM

II. ANAMNESIS TANGGAL:


(diberikan oleh O.S./Orang Tua/Keluarga/Suami/Isteri/Tetangga)
KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

RIWAYAT PENYKIT DAHULU :

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA :

RESUME ANAMNESA:

III. PEMERIKSAAN

STATUS PRESENT
Keadaan Umum
Tanda vital

: Baik/sedang/buruk, gizi .., kesadaran

STATUS LOKALIS
Telinga

Hidung

Nasofaring

Laring

Tenggorok

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Garpu Tala

Audiometri

Nasal Swab

Laboratorium

Tes Valsava

Tes Toynbe

IV. DIAGNOSA
Diagnosa Banding

V. TERAPI

VI. RENCANA TINDAKAN

VII. MASALAH

VIII. SARAN KEPADA PASIEN