37

KUESIONER

Nama

Usia

Alamat

Pekerjaan

Jenis Kelamin

1. Apakah saudara menderita hipertensi ?

1. Ya

2. Tidak

2. Sudah berapa lama anda menderita hipertensi?

1. < 1 Tahun

2. 1-5 Tahun

3. > 5 Tahun

3. Apakah saudara pernah mendapatkan informasi tentang hubungan kebiasaan

mengkonsumsi rokok dengan hipertensi?
1.Ya

2. Tidak

4. Apakah anda merokok ?

1. Ya

2. Tidak

5. Sejak kapan anda merokok ?

1. < 10 tahun

2. 10 tahun

6. Seberapa banyakkah rokok yang anda hisap perhari ?

1. < 10 batang

2. 10 20 batang

3. > 20 batang