Anda di halaman 1dari 23

BAB I

PENDAHULUAN
I.

PENDAHULUAN
Istilah pemfigus dari kata pemphix (Yunani) berarti melepuh atau

gelembung. Pemfigus ialah kumpulan penyakit kulit autoimun berupa bula yang
timbul dalam waktu yang lama, menyerang kulit dan membrana mukosa yang
secara histopatologik ditandai dengan bula interepidermal akibat proses
akantolisis.(1)
Secara garis besar Pemfigus dibagi menjadi 4 bentuk yaitu Pemfigus
Vulgaris, Pemfigus Eritomatosus, Pemfigus Foliaseus dan Pemfigus Vegetans.
Semua bentuk Pemfigus diatas memberikan gejala yang khas, yakni pembentukan
bula yang kendur pada kulit yang umumnya terlihat normal dan mudah pecah,
pada penekanan bula tersebut meluas (Nikolsky positif), akantolisis selalu positif,
dan adanya antibody tipe IgG terhadap antigen interseluler di epidermis yang
dapat ditemukan dalam serum, maupun terikat di epidermis.(1)
Pemfigus Vulgaris (PV) merupakan bentuk tersering dijumpai (80% semua
kasus Pemfigus). Penyakit ini tersebar diseluruh dunia dan dapat mengenai semua
bangsa dan ras. Angka kejadian PV bervariasi 0,5-3,2 kasus per 100.000
penduduk. Penyakit ini meningkat pada pasien keturunan Ashkenazi Yahudi dan
orang-orang asal Mediterania.(1)
Penyebab pasti timbulnya penyakit ini belum diketahui, namun
kemungkinan yang relevan adalah berkaitan dengan faktor genetik, lebih sering
menyerang pasien yang sudah menderita penyakit autoimun lainny, serta dapat
dipicu karena penggunaan penisilamin dan captopril. Kelainan pada kulit yang
ditimbulkan akibat PV dapat bersifat lokal ataupun menyebar, terasa panas, sakit,
dan biasanya terjadi pada daerah yang terkena tekanan dan lipatan paha, wajah,
ketiak, kulit kepala, badan, dan umbilicus. Pengobatan pada PV ditujukan untuk
mengurangi

pembentukan

autoantibodi.

Penggunaan

kortikosteroid

dan

imunosupresan telah menjadi pilihan terapi, akan tetapi morbiditas dan mortalitas
akibat efek samping obat tetap harus diwaspadai.(1)

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Kulit


Kulit adalah organ yang terletak paling luar dan membatasinya dari
lingkungan hidup manusia. Luas kulit orang dewasa 2 m 2 dengan berat kira-kira
16% berat badan. Kulit juga sangat kompleks, elastis dan sensitive, bervariasi
pada keadaan iklim, umur, jenis kelamin, ras, dan juga bergantung pada lokasi
tubuh. Kulit mempunyai berbagai fungsi seperti sebagai perlindung, pengantar
raba, penyerap, indera perasa, dan lain-lain.
Warna kulit berbeda-beda, dari kulit yang berwarna terang, pirang dan
hitam, warna merah muda pada telapak kaki dan tangan bayi, serta warna hitam
kecoklatan pada genitalia orang dewasa. Demikian pula kulit bervariasi mengenai
lembut, tipis dan tebalnya; kulit yang elastis dan longgar terdapat pada palpebra,
bibir dan preputium, kulit yang tebal dan tegang terdapat di telapak kaki dan
tangan dewasa.

Kulit yang tipis terdapat pada muka, yang berambut kasar

terdapat pada kepala.


Pembagian kulit secara garis besar tersusun atas tiga lapisan utama yaitu
lapisan epidermis atau kutikel, lapisan dermis, dan lapisan subkutis. Tidak ada
garis tegas yang memisahkan dermis dan subkutis, subkutis ditandai dengan
adanya jaringan ikat longgar dan adanya sel dan jaringan lemak.
2.1.1. Lapisan Epidermis
Lapisan epidermis terdiri atas stratum korneum, stratum lusidum, stratum
granulosum, stratum spinosum, dan stratum basale.

Stratum korneum adalah

lapisan kulit yang paling luar dan terdiri atas beberapa lapisan sel-sel gepeng yang
mati, tidak berinti, dan protoplasmanya telah berubah menjadi keratin (zat
tanduk).

Stratum lusidum terdapat langsung di bawah lapisan korneum,

merupakan lapisan sel-sel gepeng tanpa inti dengan protoplasma yang berubah
menjadi protein yang disebut eleidin. Lapisan tersebut tampak lebih jelas di
telapak tangan dan kaki. Stratum granulosum merupakan 2 atau 3 lapis sel-sel
gepeng dengan sitoplasma berbutir kasar dan terdapat inti di antaranya. Butirbutir kasar ini terdiri atas keratohialin. Stratum spinosum terdiri atas beberapa
3

lapis sel yang berbentuk poligonal yang besarnya berbeda-beda karena adanya
proses mitosis. Protoplasmanya jernih karena banyak mengandung glikogen, dan
inti terletak ditengah-tengah. Sel-sel ini makin dekat ke permukaan makin gepeng
bentuknya. Di antara sel-sel stratum spinosun terdapat jembatan-jembatan antar
sel yang terdiri atas protoplasma dan tonofibril atau keratin. Pelekatan antar
jembatan-jembatan ini membentuk penebalan bulat kecil yang disebut nodulus
Bizzozero. Di antara sel-sel spinosum terdapat pula sel Langerhans. Sel-sel
stratum spinosum mengandung banyak glikogen.
Stratum germinativum terdiri atas sel-sel berbentuk kubus yang tersusun
vertical pada perbatasan dermo-epidermal berbasis seperti pagar (palisade).
Lapisan ini merupakan lapisan epidermis yang paling bawah. Sel-sel basal ini
mrngalami mitosis dan berfungsi reproduktif. Lapisan ini terdiri atas dua jenis sel
yaitu sel-sel yang berbentuk kolumnar dengan protoplasma basofilik inti lonjong
dan besar, dihubungkan satu dengan lain oleh jembatang antar sel, dan sel
pembentuk melanin atau

clear cell yang merupakan sel-sel berwarna muda,

dengan sitoplasma basofilik dan inti gelap, dan mengandung butir pigmen
(melanosomes).
2.1.2. Lapisan Dermis
Lapisan yang terletak dibawah lapisan epidermis adalah lapisan dermis
yang jauh lebih tebal daripada epidermis. Lapisan ini terdiri atas lapisan elastis
dan fibrosa padat dengan elemen-elemen selular dan folikel rambut. Secara garis
besar dibagi menjadi 2 bagian yakni pars papilare yaitu bagian yang menonjol ke
epidermis, berisi ujung serabut saraf dan pembuluh darah, dan pars retikulare
yaitu bagian bawahnya yang menonjol kea rah subkutan, bagian ini terdiri atas
serabut-serabut penunjang misalnya serabut kolagen, elastin dan retikulin.
Dasar lapisan ini terdiri atas cairan kental asam hialuronat dan kondroitin
sulfat, di bagian ini terdapat pula fibroblast, membentuk ikatan yang mengandung
hidrksiprolin dan hidroksisilin. Kolagen muda bersifat lentur dengan bertambah
umur menjadi kurang larut sehingga makin stabil. Retikulin mirip kolagen muda.
Serabut elastin biasanya bergelombang, berbentuk amorf dan mudah mengembang
serta lebih elastis.
2.1.3. Lapisan Subkutis

Lapisan subkutis adalah kelanjutan dermis yang terdiri atas jaringan ikat
longgar berisi sel-sel lemak di dalamnya. Sel-sel lemak merupakan sel bulat,
besar, dengan inti terdesak ke pinggir sitoplasma lemak yang bertambah. Sel-sel
ini membentuk kelompok yang dipisahkan satu dengan yang lain oleh trabekula
yang fibrosa. Lapisan sel-sel lemak disebut panikulus adipose, berfungsi sebagai
cadangan makanan. Di lapisan ini terdapat ujung-ujung saraf tepi, pembuluh
darah, dan getah bening. Tebal tipisnya jaringan lemak tidak sama bergantung
pada lokasinya. Di abdomen dapat mencapai ketebalan 3 cm, di daerah kelopak
mata dan penis sangat sedikit. Lapisan lemak ini juga merupakan bantalan.
Vaskularisasi di kulit diatur oleh 2 pleksus, yaitu pleksus yang terletak di
bagian atas dermis (pleksus superficial) dan yang terletak di subkutis (pleksus
profunda). Pleksus yang di dermis bagian atas mengadakan anastomosis di papil
dermis, pleksus yang di subkutis dan di pars retikulare juga mengadakan
anastomosis, di bagian ini pembuluh darah berukuran lebih besar. Bergandengan
dengan pembuluh darah teedapat saluran getah bening.
2.1.4. Adnexa Kulit
Adneksa kulit terdiri atas kelenjar-kelenjar kulit, rambut dan kuku.
Kelenjar kulit terdapat di lapisan dermis, terdiri atas kelenjar keringat dan kelenjar
palit. Ada 2 macam kelenjar keringat, yaitu kelenjar ekrin yang kecil-kecil,
terletak dangkal di dermis dengan sekret yang encer, dan kelenjar apokrin yang
lebih besar, terletak lebih dalam dan sekretnya lebih kental.
Kelenjar enkrin telah dibentuk sempurna pada 28 minggu kehamilan dan
berfungsi 40 minggu setelah kehamilan. Saluran kelenjar ini berbentuk spiral dan
bermuara langsung di permukaan kulit. Terdapat di seluruh permukaan kulit dan
terbanyak di telapak tangan dan kaki, dahi, dan aksila. Sekresi bergantung pada
beberapa faktor dan dipengaruhi oleh saraf kolinergik, faktor panas, dan
emosional.
Kelenjar apokrin dipengaruhi oleh saraf adrenergik, terdapat di aksila,
areola mamme, pubis, labia minora, dan saluran telinga luar. Fungsi apokrin pada
manusia belum jelas, pada waktu lahir kecil, tetapi pada pubertas mulai besar dan
mengeluarkan sekret. Keringat mengandung air, elektrolit, asam laktat,
dan glukosa, biasanya pH sekitar 4-6,8.
Kelenjar palit terletak di selruh permukaan kulit manusia kecuali di
telapak tangan dan kaki. Kelenjar palit disebut juga kelenjar holokrin karena

tidak berlumen dan sekret kelenjar ini berasala dari dekomposisi sel-sel kelenjar.
Kelenjar palit biasanya terdapat di samping akar rambut dan muaranya terdapat
pada lumen akar rambut (folikel rambut). Sebum mengandungi trigliserida, asam
lemak bebas, skualen, wax ester, dan kolesterol. Sekresi dipengaruhi hormone
androgen, pada anak-anak jumlah kelenjar palit sedikit, pada pubertas menjadi
lebih besar dan banyak serta mulai berfungsi secara aktif.
Kuku, adalah bagian terminal stratum korneum yang menebal. Bagian
kuku yang terbenam dalam kulit jari disebut akar kuku, bagian yang terbuka di
atas dasar jaringan lunak kulit pada ujung jari dikenali sebagai badan kuku, dan
yang paling ujung adalah bagian kuku yang bebas. Kuku tumbuh dari akar kuku
keluar dengan kecepatan tumbuh kira-kira 1 mm per minggu. Sisi kuku agak
mencekung membentuk alur kuku. Kulit tipis yang yang menutupi kuku di bagian
proksimal disebut eponikium sedang kulit yang ditutupki bagian kuku bebas
disebut hiponikium.
Rambut, terdiri atas bagian yang terbenam dalam kulit dan bagian yang
berada di luar kulit. Ada 2 macam tipe rambut, yaitu lanugo yang merupakan
rambut halus, tidak mrngandung pigmen dan terdapat pada sbayi, dan rambut
terminal yaitu rambut yang lebih kasar dengan banyak pigmen, mempunyai
medula, dan terdapat pada orang dewasa. Pada orang dewasa selain rambut di
kepala, juga terdapat bulu mata, rambut ketiak, rambut kemaluan, kumis, dan
janggut yang pertumbuhannya dipengaruhi hormone androgen. Rambut halus di
dahi dan badan lain disebut rambut velus. Rambut tumbuh secara siklik, fase
anagen berlangsung 2-6 tahun dengan kecepatan tumbuh kira-kira 0.35 mm per
hari. Fase telogen berlangsung beberapa bulan. Di antara kedua fase tersebut
terdapat fase katagen. Komposisi rambut terdiri atas karbon 50,60%, hydrogen
6,36%,, nitrogen 17,14%, sulfur 5% dan oksigen 20,80%.

Gambar 2.1 Anatomi Kulit

2.2. Fisiologi Kulit


Fungsi epidermis adalah sebagai proteksi barrier, organisasi sel, sintesis
vitamin D dan sitokin, pembelahan dan mobilisasi sel, pigmentasi (melanosit) dan
pengenalan alergen (sel Langerhans). Setiap kulit yang mati akan terganti tiap 3-4
minggu. Dalam epidermis terdapat 2 sel, yaitu Sel Merkel yang fungsinya belum
dipahami dengan jelas tapi diyakini berperan dalam pembentukan kalis dan klavus
pada tangan dan kaki ; Sel Langerhans yang berperan dalam respon-respon
antigen kutaneus. Epidermis akan bertambah tebal jika bagian tersebut sering
digunakan. Persambungan antara epidermis dan dermis disebut rete bridge yang
berfungsi sebagai tempat pertukaran nutrisi yang essensial, dan terdapat kerutan
yang disebut finger prints.
Rambut terdapat di seluruh kulit kecuali telapak tangan kaki dan bagian
dorsal dari phalanx distal jari tangan, kaki, penis, labia minor, dan bibir. Terdapat
2 jenis rambut, yaitu rambut terminal (dapat panjang dan pendek) dan rambut
velus (pendek, halus, dan lembut). Fungsi kulit secara umum adalah :
Fungsi Proteksi
Kulit menjaga bagian dalam tubuh terhadap gangguan fisis atau
mekanis, gangguan kimiawi, gangguan yang bersifat panas, gangguan
infeksi luar, terutama kuman/bakteri maupun jamur.
Fungsi Absorbsi

Kulit yang sehat tidak mudah menyerap air, larutan, benda padat,
tetapi cairan yang mudah menguap lebih mudah diserap, begitupun
yang larut lemak.
Fungsi Ekskresi
Kelenjar-kelenjar kulit mengeluarkan zat-zat yang tidak berguna lagi
atau sisa metabolisme dalam tubuh berupa NaCl, urea, asam urat, dan
ammonia.
Fungsi Persepsi
Kulit mengandung ujung-ujung saraf sensorik di dermis dan subkutis.
Terhadap rangsang panas (badan Ruffini di dermis dan subkutis),
dingin (Krause di dermis), rabaan (taktil Meissner di papilla dermis,
dan Merkel Ranvier di epidermis), dan tekanan (badan Paccini di
epidermis).
Fungsi Pengaturan Suhu Tubuh (Termoregulasi)
Kulit melakukan peranan ini dengan cara mengeluarkan keringan dan
mengerutkan (otot berkontraksi) pembuluh darah kulit.
Fungsi Pembentukan Pigmen
Sel pembentuk pigmen (melanosit) terletak di lapisan basal dan sel ini
berasal dari rigi saraf. Perbandingan jumlah sel basal : melanosit
adalah 10 : 1. Jumlah melanosit serta besarnya butiran pigmen
(melanosomes) menentukan warna kulit ras atau individu.
Fungsi Keratinisasi
Lapisan epidermis dewasa mempunyai 3 jenis sel utama, yaitu
keratinosit, sel Langerhans, dan melanosit. Keratinosit dimulai dari sel
basal mengadakan pembelahan dan menjadi sel sponosum, sel
granulosumm makin lama inti menghilang dan keratinosit ini menjadi
sel tanduk yang amorf.
Fungsi Pembentukan Vitamin D
Dimungkinkan dengan mungubah 7-dihidroksi kolesterol dengan
pertolongan sinar matahari.
2.3. Pemphigus
2.3.1. Definisi
Pemfigus ialah kumpulan penyakit kulit autoimun berbula kronik yang
menyerang kulit dan membran mukosa yang secara histologik ditandai dengan
bula intraepidermal akibat proses akantolisis dan secara imunopatologik

ditemukan antibodi terhadap komponen desmosom pada permukaan keratinosit


jenis IgG, baik terikat maupun beredar dalam sirkulasi darah.(1,2)

Gambar 2.2 Bula Intraepidermal

2.3.2. Epidemiologi
Pada penelitian retrospektif yang dilakukan terhadap pasien pemfigus
vulgaris, pemfigus foliaseus atau keduanya menunjukkan bahwa epidemiologi
dari pemfigus tergantung pada wilayah di dunia yang diteliti dan juga populasi
etnis pada wilayah tersebut. Prevalensi pemfigus pada pria dan wanita untuk
kedua tipe ini hampir sama di semua wilayah. Pengecualian khusus yaitu
seringnya wanita menjadi fokus penyebaran pemfigus vulgaris di Tunisia dan
seringnya pria menjadi fokus penyebaran pemfigus vulgaris di Kolombia. Usia
rata-rata timbulnya penyakit ini berkisar antara 40-60 tahun. Namun, batas usia ini
dapat melebar dimana pernah ditemukan beberapa kasus pada anak maupun pada
usia lanjut. Walaupun semua etnik dapat terkena, namun pemfigus lebih sering
dijumpai pada orang Timur Tengah atau keturunan Yahudi. Di sebagian besar
negara, pemfigus vulgaris lebih sering ditemukan daripada pemfigus foliaseus,
kecuali di Finlandia, Tunisia, dan Brazil. (1,3)
2.3.3. Klasifikasi
Terdapat 4 bentuk pemfigus, yaitu pemfigus vulgaris, pemfigus
eritematosus, pemfigus foliaseus, dan pemfigus vegetans. Selain itu, masih ada
beberapa bentuk yang tidak dibicarakan karena langka, ialah pemfigus
herpetiformis, pemfigus IgA, dan pemfigus paraneoplastik. Susunan tersebut
sesuai dengan insidensinya. Dari bentuk-bentuk pemfigus, bentuk yang paling
berbahaya adalah pemfigus paraneoplastik karena sering ditemukan pada pasien
yang telah didiagnosis mengalami keganasan (kanker). Namun, pemfigus
paraneoplastik merupakan bentuk yang paling jarang ditemukan.
Menurut Fitzpatricks pemfigus secara umum dibagi menjadi 4 tipe
utama, dua tipe yang tersering yaitu pemfigus vulgaris (PV), dengan akantolisis

suprabasal yang menyebabkan pemisahan sel-sel basal dari keratinosit stratum


spinosum, dan jenis yang kedua adalah pemfigus foliaseus (PF), dengan
akantolisis pada lapisan epidermis yang lebih dangkal yaitu pada stratum
granulosum. Selain itu bentuk pemfigus yang lebih jarang ialah pemfigus
paraneoplastik dan pemfigus IgA.

Gambar 2.3 Klasifikasi Pemfigus


Sumber : Fitzpatricks Dermatology

Menurut letak celah, pemfigus dibagi menjadi dua, yaitu di suprabasal


ialah pemfigus vulgaris dan variannya pemfigus vegetans, dan di stratum
granulosum adalah pemfigus foliasesus dan variannya pemfigus eritematosus.
Semua penyakit tersebut memberi gejala yang khas, yaitu pembentukan
bula yang kendur pada kulit yang umunya terlihat normal dan mudah pecah, pada
saat penekanan bula tersebut meluas (Nikolski +), akantolisis selalu +,

dan

adanya antibodi tipe IgG terhadap antigen intraseluler di epidermis yang dapat
ditemukan di dalam serum maupun terikat di epidermis.
2.3.4. Etiologi dan Faktor Risiko
Para peneliti belum mengetahui secara pasti faktor risiko terjadinya
pemfigus, namun diduga kuat bahwa penyakit ini merupakan penyakit autoimun.
Pada keadaan normal, sistem imun tubuh menyerang virus, bakteri, dan substansi
berbahaya lainnya. Namun pada pasien pemfigus, sistem imun menyerang protein
normal yang disebut desmoglein pada kulit dan membran mukosa. Protein ini
mengikat sel bersama-sama, dan ketika protein ini rusak, epidermis akan terpisah
sehingga terbentuk lepuh. (1,4)
Pasien dengan kanker sering mengalami pemfigus, terutama pada nonHodgkin limfoma dan leukemia limfositik kronik. Adanya kelainan autoimun

10

lainnya juga meningkatkan risiko terjadinya pemfigus, antara lain pada miastenia
gravis (penyakit autoimun kronik yang ditandai oleh adanya kelemahan otot) dan
timoma.(1,3,4)
Pada beberapa kasus yang jarang terjadi, pemfigus dapat timbul akibat
mengkonsumsi obat-obatan seperti ACE inhibitor.(1,3,4)
2.3.5. Patogenesis
Etiologi
Lepuh superfisial pada pemfigus foliaseus ini adalah hasil reaksi
yang diinduksi oleh IgG terutamanya IgG4, suatu autoantibodi yang
ditujukan langsung pada lapisan adhesi desmoglein 1(160kd) yang
terutamanya ditemukan pada stratum granulosum di epidermis. Antibodi
ini merupakan autoantibodi karena bereaksi terhadap sel pasien itusendiri,
sehingga antibodi ini dapat menyebabkan hilangnya adhesi antar
keratinosit dan menimbulkan lepuh-lepuh. Ketika IgG dari pasien
pemfigus vulgaris atau pemfigus foliaseus diinjeksikan ke mencit baru
lahir, maka IgG ini akan berikatan dengan permukaan keratinosit
epidermal dan menyebabkan lepuh yang memiliki gambaran histologi
yang sama pada pemfigus vulgaris atau pemfigus foliaseus.Mekanisme
yang terjadi melibatkan proses fosforilisasi protein intra selular yang
berhubungan dengan desmosome dan bukan disebabkan oleh mekanisme
komplemen. Hasil reaksi ini akan menyebabkan terjadinya proses
akantolisis. (1,3)
Desmoglein
Gangguan adhesi keratinosit terjadi pada pasien pemfigus
foliaseus dan juga pada pemfigus vulgaris, maka dimungkinkan
autoantibodi pada pasien-pasien ini berikatan dengan molekul-molekul
dan mengganggu adhesi nya di desmosom. Desmosom adalah struktur
adhesi sel yang terutama dominan pada epidermis dan membran
mukosa. Molekul-molekul transmembran yang terdapat pada desmosom
ada dua golongan kelompok protein yaitu desmoglein dan desmokolin.
Kedua golongan protein ini berhubungan dengan Kaderin, yaitu suatu
molekul yang bertugas dalam pengaturan adhesi sel-sel. Oleh karena
itu, desmoglein dan desmokolin disebut kaderin desmosom yaitu yang

11

bertugas mengatur adhesi sel-sel di desmosom. Pada pasien pemfigus


foliaceus terdapat autoantibodi yang merusak desmoglein 1, sedangkan
pada pasien pemfigus vulgaris terdapat autoantibodi yang merusak
desmoglein 3.
Antidesmoglein
Adanya antibodi antidesmoglein menyebabkan terbentuknya
lepuh. Tikus-tikus yang diinjeksikan autoantibodi terhadap desmoglein
1 atau desmoglein 3 mengalami timbulnya lepuh-lepuh. Selain itu,
gambaran histologis dari pemfigus foliaseus dan pemfigus vulgaris juga
muncul pada lesi tersebut. Desmoglein 1 atau desmoglein 3 dapat
menyerap antibodi patogen dari serum penderita pemfigus. Titer dari
IgG autoantibodi anti-desmoglein 1 dan anti-desmoglein 3 berhubungan
dengan aktivitas penyakit. Serum pemfigus bisa juga berikatan dengan
antigen selain desmoglein 1 dan desmoglein 3, namun gambaran klinis
dari antibodi lain ini belum dapat dijelaskan seluruhnya. Misalnya,
autoantibodi IgG antidesmoglein 1 bereaksi silang dengan desmoglein
4, namun antibodi ini tidak memiliki efek patogen. Antibodi pada serum
penderita pemfigus dapat berikatan dengan antigen lain, seperti reseptor
asetilkolin,

tapi

antigen-antigen

ini

tidak

tidak

menyebabkan

terbentuknya lepuh.
Kompensasi Desmoglein
Pasien pemfigus yang memiliki perbedaan secara klinis
mempunyai sifat antibodi antidesmoglein. Pola autoantibodi ini, dan
distribusi dari isoform desmoglein pada epidermis dan membran
mukosa, menunjukkan kompensasi desmoglein dapat menjelaskan
lokalisasi lepuh pada pasien pemfigus vulgaris dan pemfigus foliaseus.
Teori kompensasi desmoglein berdasarkan dua pengamatan: yaitu
autoantibodi antidesmoglein 1 atau antidesmoglein 3 menginaktivasi
hanya desmoglein yang cocok, dan desmoglein 1 atau desmoglein 3
fungsional sendiri biasanya cukup untuk adhesi sel-sel.
Kompensasi desmoglein telah divalidasi secara penelitian pada
model pemfigus tikus baru lahir. Penyuntikan autoantibodi antidesmoglein 1 ke dalam tikus yang gen desmoglein 3 nya telah dihapus
menyebabkan lepuh pada daerah yang dilindungi oleh desmoglein 3
12

pada tikus normal. Sebalikanya, tikus transgenik yang direkayasa gen


desmoglein 3 pada lokasi jaringan yang secara normal hanya
mengekspresikan gen desmoglein 1, maka jaringannya terlindungi dari
terbentuknya lepuh akibat antibodi anti-desmoglein 1. Ekspresi
transgenik dari desmoglein 1 pada daerah yang secara normal hanya
mengekspresikan desmoglein 3 dapat mengkoreksi adhesi sel-sel oleh
karena hilangnya gen pada tikus yang telah mati. Oleh karena distribusi
desmoglein pada kulit bayi baru lahir mirip dengan distribusi
desmoglein

pada

membran

mukosa,

kompensasi

desmoglein

menjelaskan mengapa lepuh biasanya tidak terbentuk pada bayi baru


lahir yang ibunya menderita pemfigus foliaseus, walaupun autoantibodi
dapat melintasi sawar plasenta dan berikatan dengan epidermis janin.

Gambar 2.4 Kompensasi desmoglein (Dsg). Gambar segitiga menunjukkan distribusi dari Dsg 1
dan 3 pada kulit dan membran mukosa. Antibodi anti-Dsg 1 pada pemfigus foliaseus menyebabkan
akantolisis hanya di permukaan epidermis dari kulit. Pada epidermis dan membran mukosa bagian
dalam, Dsg 3 mengadakan kompensasi terhadap adanya antibodi yang mengurangi fungsi Dsg 1.
Pada pemfigus vulgaris dini, terdapat antibodi yang hanya menyerang Dsg 3, yang menyebabkan
timbulnya lepuh hanya pada bagian dalam membran mukosa dimana Dsg 3 berlokasi tanpa adanya
kompensasi dari Dsg 1. Namun, pada pemfigus mukokutan terdapat antibodi yang menyerang Dsg
1 dan Dsg 3, dan lepuh terbentuk baik pada kulit maupun membran mukosa. Lepuh terletak di
dalam karena antibodi berdifusi dari dermis dan mengganggu fungsi desmosom pada bagian basal
epidermis.

13

Autoantibodi pemfigus dan hilangnya adhesi keratinosit


o Inaktivasi Desmoglein
Beberapa peneliti mengatakan bahwa antibodi pemfigus bekerja
dengan memulai cascade proteolitik yang memotong molekul sel
permukaan secara nonspesifik. Pada penelitian selanjutnya
hipotesis ini tidak disetujui. Terbukti bahwa antibodi antidesmoglein 3 dan anti-desmoglein 1 menginaktivasi desmoglein
secara spesifik. Lesi yang disebabkan oleh antibodi ini sangatlah
mirip dengan lesi yang disebabkan oleh inaktivasi desmoglein 3
atau desmoglein 1. Sebagai contoh, gambaran patologis dari kulit
tikus yang telah mati dengan inaktivasi gen Dsg3 mirip dengan
pasien yang menderita pemfigus vulgaris dan dengan tikus-tikus
yang telah diinjeksikan dengan antibodi anti-desmoglein 3. Begitu
juga pada tikus-tikus dan manusia, toksin eksfoliatif yang
memecah desmoglein 1 secara spesifik menyebabkan lepuh yang
identik dengan lepuh yang disebabkan oleh antibodi antidesmoglein 1 pada kasus pemfigus foliaseus. Berdasarkan temuan
ini bersama dengan teori kompensasi desmoglein mengarah
kepada

bahwa

antibodi

desmoglein targetnya

pemfigus

hanya

menginaktivasi

secara spesifik dan tidak menyebabkan

hilangnya fungsi generalisata dari adhesi molekul permukaan sel.


o Efek langsung dan tidak langsung dari antibodi pemfigus
Masih belum jelas apakah autoantibodi bekerja secara langsung
atau tidak langsung. Terdapat bukti bahwa autoantibodi pemfigus
memblok

adhesi

sel

dengan

mengganggu

transinteraksi

desmoglein secara langsung (misalnya, interaksi desmoglein dari


satu sel dengan sel itu sendiri atau dengan desmocollin pada sel
sebelahnya). Penelitian telah menunjukkan bahwa fragmen
autoantibodi pemfigus yang berisi domain antigen-binding saja
dan kekurangan regio efektor dari antibodi dapat menstimulasi
timbulnya lepuh pada tikus percobaan. Selain itu juga, oleh
karena kekurangan kemampuan dari molekul permukaan sel
untuk bereaksi silang mungkin yang menyebabkan gangguan

14

adhesi sel. Selanjutnya, sebuah antibodi IgG anti-desmoglein 3


monoklonal tikus percobaan yang berikatan dengan permukaan
N-terminal adhesif menginduksi lesi pemfigus vulgaris pada tikus
percobaan, dimana antibodi monoklonal yang lain bereaksi
dengan bagian yang kurang penting dari desmoglein 3 secara
fungsional tidak menyebabkan lesi pada tikus percobaan.
Sebaliknya, hasil dari penelitian terbaru yang menggunakan
pengukuran daya atom satu molekul, sebuah metode biomekanik
yang mengukur derajat dari ikatan protein, menunjukkan bahwa
antibodi anti-desmoglein 1 IgG pada serum penderita pemfigus
foliaseus

tidak

mengganggu

secara

langsung

dengan

transinteraksi desmoglein 1 adhesif. Pada sistem ekstraselular ini,


ikatan dari desmoglein 1 kepada sel itu sendiri tidak dihambat
oleh antibodi anti-desmoglein 1 yang patogen. Penelitian lain
menunjukkan

bahwa

inaktifasi

fungsional

langsung

dari

desmoglein tidak cukup untuk menyebabkan timbulnya lepuh dan


bahwa autoantibodi pemfigus dapat bekerja melalui mekanisme
sinyal yang lebih rumit. Penambahan IgG dari serum penderita
pemfigus vulgaris ke keratinosit yang dibiakkan menginduksi
beberapa sinyal, temasuk peningkatan kalsium dan inositol 1,4,5trifosfat intraselular, aktivasi dari protein kinase C, dan fosforilasi
dari desmoglein 3, yang kemudian menyebabkan terjadinya
internalisasi dari desmoglein 3 di permukaan sel, dengan deplesi
resultante desmoglein 3 pada desmosom. IgG pemfigus vulgaris
juga dilaporkan dapat menginduksi aktivasi jalur sinyal yang
menyebabkan terjadinya reorganisasi dari sitoskeleton, apoptosis
keratinosit, atau keduanya. Penelitian lebih lanjut masih
diperlukan untuk mengklarifikasi apakah mekanisme sinyal
seperti disebutkan di atas terlibat dalam pembentukkan lepuh in
vivo, karena kebanyakan dari penelitian pada transduksi sinyal
dilakukan secara in vitro dengan memakai keratinosit biakan.

15

2.3.5.1.
Pemfigus Vulgaris
2.3.5.1.1. Epidemiologi
Pemfigus vulgaris (P.V.) merupakan bentuk yang tersering dijumpai
(80% semua kasus). Penyakit ini tersebar di seluruh dunia dan dapat mengenai
semua bangsa dan ras. Frekuensinya pada kedua jenis kelamin sama. Umumnya
mengenai umur pertengahan (dekade ke-4 dan ke-5), tetapi dapat juga mengenai
semua umur, termasuk anak. (1,3,4)
2.3.5.1.2.

Gejala Klinis

Keadaan umum penderita biasanya buruk. Penyakit dapat mulai sebagai


lesi di kulit kepala yang berambut atau di rongga mulut kira-kira pada 60% kasus,
berupa erosi yang disertai pembentukan krusta, sehingga sering salah didiagnosis
sebagai pioderma pada kulit kepala yang berambut atau dermatitis dengan infeksi
sekunder. Lesi di tempat tersebut dapat berlangsung berbulan-bulan sebelum
timbul bula generalisata.(1,3,4)
Semua selaput lendir dengan epitel skuamosa dapat diserangm yakni
selaput lendir konjungtiva, hidung, farings, larings, esofagus, uretra, vulva, dan
serviks. Kebanyakan penderita menderita stomatitis aftosa sebelum diagnosis pasti
ditegakkaan. Lesi di mulut ini muncul dalam 60% kasus. Bula akan dengan
mudah pecah dan mengakibatkan erosi mukosa yang terasa nyeri. Lesi ini akan
meluas ke bibir dan membentuk krusta. Keterlibatan tenggorok akan
mengakibatkan timbulnya suara serak dan kesulitan menelan. Esofagus dapat
terlibat, dan telah dilaporkan suatu esophagitis dissecans superficialis sebagai
akibatnya.(1,3,4)
Pemfigus vulgaris ditandai oleh adanya bula berdinding tipis, relatif
flaksid, dan mudah pecah yang timbul baik pada kulit atau membran mukosa
normal maupun di atas dasar eritematous. Tanda Nikolski positif disebabkan oleh
karena hilangnya kohesi antar sel di epidermis sehingga lapisan atas dapat dengan

16

mudah digeser ke lateral dengan tekanan ringan. Cara mengetahui tanda tersebut
ada dua, pertama dengan menekan dan menggeser kulit diantara dua bula dan kulit
tersebut akan terkelupas. Cara kedua dengan menekan bula, maka bula akan
meluas karena cairan yang didalamnya mengalami tekanan. Cairan bula pada
awalnya jernih tetapi kemudian dapat menjadi hemoragik bahkan seropurulen.
Bula-bula ini mudah pecah, dan secara cepat akan ruptur sehingga terbentuk erosi.
Erosi ini sering berukuran besar dan dapat menjadi generalisata. Kemudian erosi
akan tertutup krusta yang hanya sedikit atau bahkan tidak memiliki
kecenderungan untuk sembuh. Tetapi bila lesi ini sembuh sering berupa
hiperpigmentasi tanpa pembentukan jaringan parut.(1,3,4)
Pruritus tidak umum ditemukan pada pemfigus, tetapi penderita sering
mengeluh nyeri pada kulit yang terkelupas. (1,3,4)

Gambar 2.5 Pemfigus Vulgaris : A. Bula Flaksid, B. Lesi Oral C. Erosi Luas

17

2.3.5.1.3.

Diagnosis Banding

Pemfigus vulgaris dibedakan dengan dermatitis herpetiformis dan


pemfigoid bulosa. Dermatitis herpetiformis dapat mengenai anak dan dewasa,
keadaan umumnya baik, keluhannya sangat gatal, ruam polimorf, dinding
vesikel/bula tegang dan berkelompok, dan mempunyai tempat predileksi.
Sebaliknya pemfigus terutama terdapat pada orang dewasa, keadaan umumnya
buruk, tidak gatal, bula berdinding kendur, dan biasanya generalisata.(1)
Pada gambaran histopatologik dermatitis herpetiformis, letak vesikel/bula
di subepidermal, sedangkan pada pemfigus vulgaris terletak di intraepidermal dan
terdapat akantolisis. Pemeriksaan imunofluoresensi pada pemfigus menunjukkan
IgG yang terletak intraepidermal, sedangkan pada dermatitis herpetiformis
terdapat IgA berbentuk granular infiltrat.(1)
Pemfigoid bulosa berbeda dengan pemfivulgaris karena keadaan
umumnya baik, dinding bula tegang, letaknya disubepidermal, dan terdapat lgG
linear.(1)

2.3.5.1.4.

Pengobatan

Prinsip:
1. Mengatasi keadaan umum yang buruk
2. Mengendalikan reaksi autoimun
3. Penatalaksanaan multidisiplin, terutama

bila

menggunakan

kortikosteroid jangka panjang dan sitostatika yaitu antara lain


bersama bagian Penyakit Dalam, Hamatologi, Alergi-imunologik
Medikamentosa
Bila banyak lesi erosive atau ekskoriasi dapat diberikan krim mupirosin
2% ataun asam fusidat 2-5%. Untuk membersihkan krusta dapat dilakukan
kompres terbuka dengan NaCl 0.9%.(5)
18

Obat utama ialah kortikosteroid karena bersifat imunosupresif. Terapi lini


pertama yaitu glukokortikoid sistemik, dimulai dengan dosis 1 mg/kgBB/hari.
Respon klinis yang bagus biasanya tampak setelah 2-3 bulan, kemudian dosis
dapat diturunkan menjadi 40mg/hari dan di tapering of selama 6-9 bulan sampai
dosis pemeliharaan 5 mg selang sehari. Tapering dapat dilakukan baik dengan
menurunkan dosis 10 mg/bulan dan kemudian 5 mg/bulan.Kortikosteroid yang
paling banyak digunakan ialah prednison dan deksametason. Dosis prednison
bervariasi bergantung pada berat ringannya penyakit, yakni 60-150 mg sehari.
Ada pula yang menggunakan 3 mg/kgBB sehari bagi pemfigus yang berat. (5)
Cara pemberian kortikosteroid yang lain dengan terapi denyut. Caranya
bermacam-macam yang lazim digunakan ialah dengan metil prenidosolon sodium
succinate (solumedrol), i.v. selama 2-3 jam, diberikan jam 8 pagi untuk lima hari.
Dosis sehari 250-1000 mg (10-20 mg per kgBB), kemudian dilanjutkan dengan
kortikoisteroid per os dengan dosis sedang atau rendah. Efek samping yang berat
pada terapi denyut tersebut di antaranya ialah, hipertensi, elektrolit sangat
terganggu, infark miokard, aritmia jantung sehingga dapat menyebabkan kematian
mendadak, dan pankreatitis.
Untuk mengurangi efek samping dari penggunaan kortikosteroid
dikombinasikan dengan sitostatik sebagai tambahan pada pengobatan pemfigus
meskipun cara pemberiannya masih terdapat dua pendapat :
1. Sejak mula diberikan bersama-sama dengan kortikosteroid sistemik.
Maksudnya agar dosis kortikosteroid tidak terlampau tinggi sehingga efek
sampingnya lebih sedikit.
2. Sitostatik diberikan, bila :
a. Kortikosteroid sistemik dosis tinggi kurang memberi respons.
b. Terdapat kontraindikasi, misalnya ulkus peptikum, diabetes
melitus, katarak, dan osteoporosis.

19

c. Penurunan dosis pada saat telah terjadi perbaikan tidak seperti yang
diharapkan.
Pemberian siklofosfamid (1,5 2,5 mg/kg/hari) atau azathioprine (1,5
2,5 mg/kg/hari) bisa bersamaan dengan kortikosteroid ataupun setelah pengobatan
dengan kortikosteroid. Terapi tambahan yang lain yang dapat diberikan adalah
anti inflamasi seperti dapson.

Non Medikamentosa
Pada pemberian terapi dengan dosis optimal, tetapi pasien masih
merasakan gejala-gejala ringan dari penyakit ini. Maka perawatan luka yang
baik adalah sangat penting karena ia dapat memicu penyembuhan bula dan
erosi. Pasien disarankan mengurangi aktivitas agar resiko cedera pada kulit
dan lapisan mukosa pada fase aktif penyakit ini dapat berkurang. Aktivitasaktivitas yang patut dikurangi adalah olahraga dan makan atau minum yang
dapat mengiritasi rongga mulut (makanan pedas, asam, keras, dan renyah).
2.3.5.1.5. Prognosis
Sebelum kortikosteroid digunakan, maka kematian terjadi pada 50%
penderita dalam tahun pertama. Sebab kematian ialah sepsis, kakeksia, dan
ketidakseimbangan elektrolit. Pengobatan dengan kortikosteroid membuat
prognosisnya lebih baik.
2.3.6. Diagnosis
Untuk dapat mendiagnosis suatu pemfigus diperlukan anamnesis dan
pemeriksaan fisik yang lengkap. Lepuh dapat dijumpai pada berbagai penyakit
sehingga dapat mempersulit dalam penegakkan diagnosis. Perlu dilakukan
pemeriksaan manual dermatologi untuk membuktikan adanya Nikolskys sign

20

yang menunjukkan adanya pemfigus. Beberapa pemeriksaan penunjang lain yang


dapat dilakukan antara lain:

Biopsi kulit dan patologi anatomi. Pada pemeriksaan ini, diambil sampel
kecil dari kulit yang berlepuh dan diperiksa di bawah mikroskop. Gambaran
histopatologi utama adalah adanya akantolisis yaitu pemisahan keratinosit satu
dengan yang lain. Pada pemfigus vulgaris dapat dijumpai adanya akantolisis
suprabasiler, sedangkan pada pemfigus foliaseus akantolisis terjadi di bawah
stratum korneum dan pada stratum granulosum.

C
Gambar 2.9 Gambaran hitopatologi pemfigus. A. Pemfigus vulgaris. B. Pemfigus foliaseus.
C.Pemfigus paraneoplastik
Sumber : Fitzpatricks Dermatology

Imunofluoresensi. Pemeriksaan ini terdiri dari:


o Imunofluoresensi langsung. Sampel yang diambil dari biopsi diwarnai
dengan cairan fluoresens. Pemeriksaan ini dinamakan

direct
21

immunofluorescence (DIF). Pemeriksaan DIF memerlukan mikroskop


khusus untuk dapat melihat antibodi pada sampel yang telah diwarnai
dengan cairan fluoresens dan didapatkan antibodi interseluler tipe IgG
o

dan C3.
Imunofluoresensi tidak langsung. Antibodi terhadap keratinosit
dideteksi melalui serum pasien dan didapatkan antibodi tipe IgG.
Tes pertama lebih dapat dipercaya dibandingkan tes yang kedua karena
telah dapat memberikan hasil yang positif pada awal perjalanan
penyakit dan tetap positif dalam jangka waktu yang lama meskipun

gejala klinis penyakit telah membaik.


Antibodi ini sangat spesifik untuk pemfigus karena kadar titernya
umumnya sejajar dengan beratnya penyakit dan akan menurun serta
menghilang.

Gambar 2.10 Imunofluoresensi pada pemfigus. A. Imunofluoresensi langsung.


B. Imunofluoresensi tidak langsung.

Tes darah. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengidentifikasi adanya antibodi


terhadap protein yang disebut desmoglein. Adanya antibodi tersebut
mengindikasikan terjadinya pemfigus.

2.3.7. Komplikasi
Komplikasi yang mungkin terjadi adalah infeksi kulit dan penyebaran
infeksi melalui aliran darah (sepsis). Infeksi sistemik dapat menyebabkan
kematian. Juga dapat malnutrisi dan dehidrasi.
Komplikasi dari pemfigus paraneoplastik meliputi masalah pernapasan.
Angka kematian dari tipe ini diperkirakan 90%.

22

Komplikasi lainnya adalah kemungkinan efek samping dari pengobatan


yang digunakan terutama kortikosteroid.

BAB III
KESIMPULAN
Pemfigus merupakan sekelompok penyakit berlepuh autoimun pada kulit
dan membran mukosa yang ditandai oleh lepuh intraepidermal karena hilangnya
hubungan antar keratinosit secara histologi dan ditemukannya IgG autoantibodi
terikat dan bersirkulasi secara imunologis yang menyerang permukaan keratinosit.
Pemfigus terdiri dari 3 bentuk utama, yaitu pemfigus vulgaris, foliaseus,
dan paraneoplastik. Pemfigus vulgaris merupakan bentuk yang paling sering
ditemukan sedangkan pemfigus paraneoplastik merupakan bentuk yang paling
berbahaya. Gambaran klinis berupa adanya lepuh pada kulit dan membran
mukosa. Gambaran klinis dari ketiga bentuk pemfigus bervariasi tergantung dari
tipenya masing-masing.
Diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan

penunjang

seperti

pemeriksaan

histopatologi,

imunologi

(imunofluoresens), dan tes darah. Pemfigus dapat berakibat fatal karena dapat
menimbulkan berbagai komplikasi, namun komplikasi ini juga dapat timbul
sebagai akibat dari terapi.
Prinsip terapi adalah untuk mengurangi pembentukan autoantibodi, tidak
hanya menekan peradangan lokal sehingga digunakan kortikosteroid sistemik dan
obat-obat imunosupresif. Namun, efek samping dari obat tersebut harus
diwaspadai karena dapat mengakibatkan kematian.
Secara umum prognosis pemfigus foliaseus lebih baik dari pemfigus
vulgaris, sedangkan prognosis pada pemfigus paraneoplastik selalu buruk.

23

DAFTAR PUSTAKA

Syuhar. M. A. 2014. A 56 Years Old Man With Pemphigus Vulgaris. [online].


http://juke.kedokteran.unila.ac.id/index.php/medula/article/view/455. [13 April
2016]
Nguyen. V.T. 2003. Pemphigus Vulgaris IgG and Methylprednisolone Exhibit
Reciprocal Effects on Keratinocytes. [online].
http://anothersample.net/pemphigus-vulgaris-igg-and-methylprednisolone-exhibitreciprocal-effects-on-keratinocytes. [13 April 2016]
Rezeki, Sri. Pemphigus Vulgaris:Pentingnya Diagnosis Dini, Penatalaksanaan
Yang Komprehensif Dan Adekuat [online].
http://www.jdentistry.ui.ac.id/index.php/JDI/article/view/20. [13 April 2016]
V. Ruocco. Pemphigus Vulgaris. [online].
http://link.springer.com/chapter/10.1007%2F978-3-662-07131-1_70. [13 April
2016]
PERDOSKI. 2014. Panduan Layanan Klinis Dokter Spesialis Dermatologi dan
Venereologi. Jakarta: Perdoski
Yeh, Wei Shih, dkk. Treatment of Pemphigus Vulgaris Current and Emerging
Options.[online]. http://connection.ebscohost.com/c/articles/19137762/treatmentpemphigus-vulgaris-current-emerging-options. [13 April 2016]

24

Anda mungkin juga menyukai