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1. OBJETO Y CAMPO DE APLICACIN

OBJETO:
Garantizar una atencin segura a todos los usuarios en la prestacin del servicio
proporcionando recursos necesarios para minimizar o evitar riesgos, fomentando
cultura de seguridad en todos los trabajadores, ambiente fsico y tecnologa para
el mejoramiento continuo de la IPS.
CAMPO DE APLICACIN
Este proceso se aplica a todas las reas asistenciales y administrativas de la IPS,
garantizando las actividades, procedimientos e intervenciones seguras durante la
atencin integral del paciente desde su ingreso hasta su egreso.
2. DESARROLLO
2.1. RESPONSABLES
La gerencia, el coordinador del programa y todo el personal involucrado en la
atencin al paciente.
2.2. DEFINICIONES
Sistema de gestin del evento adverso: Se define como el conjunto de
herramientas, procedimientos y acciones utilizadas para identificar y analizar la
progresin de una falla a la produccin de dao al paciente, con el propsito de
prevenir o mitigar sus consecuencias.
Indicio de atencin insegura: Un acontecimiento o una circunstancia que puede
alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o un evento
adverso.
Evento adverso: Es la lesin o dao no intencional que se le produce a un
paciente mientras se le atiende. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y
no prevenibles.
Evento adverso prevenible: Aquella lesin o dao que se habra evitado
mediante el cumplimiento de los estndares del cuidado asistencial disponibles en
un momento determinado.

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Evento adverso no prevenible: Aquella lesin o dao que se presenta a pesar

del cumplimiento de los estndares del cuidado asistencial.
Evento Centinela: Es un tipo de evento adverso en donde est presente la
muerte o un dao fsico o psicolgico SEVERO de carcter permanente, que no
estaba presente anteriormente y que requiere tratamiento o un cambio
permanente de estilo de vida.
Incidente: Es un evento que sucede en la atencin clnica de un paciente y que
no le genera dao, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los procesos
de atencin.
Seguridad del paciente: Ausencia de accidentes, lesiones o complicaciones
evitables, producidos como consecuencia de la atencin a la salud recibida, es
consecuencia de la interaccin y el equilibrio permanente de mltiples actuaciones
del sistema sanitario y de sus profesionales.
Barrera de seguridad: Una accin o circunstancia que reduce la probabilidad de
presentacin del incidente o evento adverso.
Falla de la atencin en salud: Una deficiencia no intencional en la planeacin o
ejecucin de una atencin en salud, bien sea por accin u omisin.
Falla activa: Errores resultantes de las decisiones y/o acciones de las personas
que participan en el proceso.
Falla latente: Fallas en los sistemas de soporte.
Riesgo: Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra.
Tecnovigilancia: sistema de vigilancia postmercado, constituido por el conjunto
de instituciones, normas, mecanismos, procesos, recursos financieros, tcnicos y
de talento humano que interactan para la identificacin, recoleccin, evaluacin,
gestin y divulgacin de los eventos o incidentes adversos no descritos que
presentan los dispositivos mdicos durante su uso, la cuantificacin del riesgo y la

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realizacin de medidas en salud pblica, con el fin de mejorar la proteccin de la

salud y la seguridad de los pacientes, usuarios y todo aquel que se vea implicado
directa o indirectamente con la utilizacin del dispositivo.
Farmacovigilancia: sistema que recoge, vigila, investiga y evala la informacin
sobre los efectos de los medicamentos, productos Esto har que muchos de los
profesionales de la salud trabajen de manera cmoda, en las condiciones de
trabajo a decuadas y con los elementos de seguridad, esenciales para brindar
una atencin mdica oportuna y de la mejor calidad de identificar informacin de
nuevas reacciones adversas, conocer su frecuencia y prevenir los daos en los
pacientes. (OMS).
Actividad en salud pblica que se encarga de la deteccin, valoracin,
entendimiento y prevencin de efectos adversos o de cualquier otro problema
relacionado con medicamentos, que se dispensan con o sin frmula (INVIMA).
Hemovigilancia: procedimiento consistente en la deteccin, recogida y anlisis de
la informacin, sobre los efectos adversos e inesperados de la transfusin y
donacin sangunea.
2.3. POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE:
LA UNIDAD GASTROQUIRURGICA DEL ORIENTE, define su poltica de
seguridad del paciente en los servicios asistenciales que presta, buscando
proteger a sus usuarios de los riesgos en la prestacin de servicios de salud,
buscando eliminar los eventos adversos y mitigar las secuelas de stos, de forma
tica, confiable, humana e integral, buscando siempre el mejoramiento continuo,
cumpliendo con la normatividad vigente en salud.
2.4. DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE SEGURIDAD
2.4.1. Identificar correctamente al usuario
a. Una vez el paciente sea valorado por el gastroenterlogo se proceder a
enviarlo a la sala de procedimientos.
b. Se elabora un formato en el cual se colocara: nombre completo del paciente
(nombre y apellidos), identificacin del paciente (# de historia clnica),
seguradora a la cual se encuentra afiliado y el servicio al cual se dirige.

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c. Siempre se debe identificar al paciente antes de la realizacin de cualquier

procedimiento: administracin medicamentos, procedimientos diagnsticos.
2.4.2. Mejorar la comunicacin efectiva
a. Confirmar las rdenes mdicas verbales, la cual debe ser corroborada por
el personal que recibe la orden repitiendo la orden dada y dejando un riesgo
(previa confirmacin de la orden recibida).
2.4.3. Reducir el riesgo de infecciones asociadas a la atencin mdica
a. Seguimiento de protocolo de lavado de manos
b. Implementar un programa efectivo de higiene de manos a los usuarios de la
institucin.
c. Seguimiento y anlisis de caso a los eventos adversos.
2.4.4. Minimizar el riesgo de cadas
a. Consentimiento informado de acompaante permanente.
b. Disponer de personal que acompae al paciente en el traslado en caso
necesario.
2.5.

HERRAMIENTAS DE SEGURIDAD

2.5.1. Rondas de lderes enfocadas en seguridad del paciente.

a. Conformadas por un grupo de apoyo: gerente, director cientfico,
coordinador admn., coordinador del programa de seguridad al
paciente.
b. Se realizara una vez cada 15 das, durante 30 minutos.
2.6.

SISTEMA DE REPORTE DE EVENTOS

2.6.1. Identificacin de eventos adversos, incidentes, factores de riesgo

ocurridos durante el proceso asistencias. (listado de eventos adversos).
2.6.2. Reporte institucional de evento adverso, incidente o factores de riesgos
a travs del formato institucional de eventos adversos. (formato de
reporte).
2.6.3. Recoleccin diaria de los reportes.

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2.6.4. Anlisis preliminar para tamizar y clasificar los reportes de eventos

adversos, incidentes o factores de riesgos.
2.6.5. Digitacin de los reportes de en una base de datos y distribucin de
eventos adversos centinelas a los responsables de los diferentes
procesos para su anlisis.
2.6.6. Si el evento adverso es centinela se debe analizar en las 72 horas
hbiles posteriores a la presentacin del evento por el responsable del
programa de seguridad del paciente, por el responsable del proceso de
atencin y la persona implicadas en el protocolo de Londres (Protocolo
para Investigacin y Anlisis de Incidentes Clnicos). De ser necesario
dependiendo de la complejidad del caso y de las probables
repercusiones de tipo legal o penal, participara un abogado (establecido
por la institucin), gerencia, especialistas y las dems personas a
criterio del grupo. Se registra en el formato anlisis del evento.
2.6.7. La metodologa a utilizar ser el protocolo de Londres involucrando al
jefe de rea y personal asistencial que reporta el evento adverso.
2.6.8. Se realizara mensualmente el comit de seguridad en donde se
reportaran los eventos adversos presentados, anlisis y actividades
realizadas; se determinaran los correctivos a aplicar en las fallas
encontradas.
2.6.9. Los incidentes se reportaran una vez ocurran al jefe de rea para que
determinen los correctivos a aplicar en las fallas encontradas.
2.6.10. En caso de presentarse una complicacin debe hacerse la
notificacin institucional.
2.6.11.Informar al usuario y familiares el evento adverso presentado, explicarle
a los usuarios y familia los correctivos a seguir.
2.7.

DESARROLLO

ACTIVIDAD
DESCRIPCIN
Reporte de evento Si durante el cuidado asistencial se
adverso (EA)
produce un dao no intencional
causado al paciente como resultado
clnico no esperado y puede o no
estar asociado al error.
Reporte
Una vez se presente el EA o

RESPONSABLE
REGISTRO
Personal
Listado de EA
asistencial
de
salud involucrado
en la atencin del
paciente.
Personal
Formato
de

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institucional del EA

incidente se debe llenar el formato involucrado en el

institucional de EA
proceso
de
atencin en salud,
jefe de rea.
Anlisis de caso de Se realizar reunin del grupo de Grupo focal, jefe
EA
Seguridad del paciente para el de rea.
anlisis de los reportes de EA,
donde se involucra al jefe de rea y
personal asistencial que reporta el
EA.
Informe de los Cada mes se presentar informe de Comit
de
eventos reportados los eventos reportados; toma de Seguridad
del
y su gestin
decisiones institucionales
paciente
Incidentes

Se deben reportar una vez Jefes de

sucedidos al jefe de rea, para Comit
discutir que parte del proceso est Seguridad
fallando y aplicar correctivos.
Paciente.

Intervenciones
En las reuniones el comit de Comit
como resultado de Seguridad del Paciente y los jefes seguridad
anlisis
de rea determinan los correctivos a paciente.
aplicar en las fallas encontradas.

Complicaciones

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control de EA,
formato
de
reporte
EA
institucional.
Actas y registros
de
reunin.
Protocolo
institucional para
anlisis del caso.
Acta de comit.

rea. Formato
de
de reporte de EA,
del incidentes
o
factores
de
riesgo.
Actas y registro
de reunin.
de Formato
del institucional
de
mejoramiento
continuo.
Formato
de
anlisis y gestin
del EA.
de
del

En caso de presentarse debe Comit

hacerse la notificacin institucional.
Seguridad
paciente.
Manejo
del Brindar informacin sobre el EA Mdico
tratante, Registro en la
paciente una vez presentado.
Aux.
de historia clnica de
se presente el EA o Explicarles a los usuarios y enfermera, comit actividades.
incidente
familiares los correctivos a seguir.
de seguridad del
paciente

2.8.

ACCIONES INSEGURAS.

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Se clasifican en errores y violaciones.

2.8.1. ERRORES EN SALUD: Desviacin en un proceso de atencin en salud,
el cual puede causar dao o no en el paciente. Estos se clasifican a su
vea en:
a. ERRORES DE DECISION: Son acciones u omisiones involuntarias, en las
cuales el individuo de buena fe, cree que est tomando la decisin correcta.
b. ERRORES BASADOS EN LA HABILIDAD: Se refieren a comportamientos
relacionados con las habilidades que el individuo realiza de forma
automtica, y con poco nivel de conciencia.
c. ERRORES BASADOS EN LA PERCEPCION: Ocurre cuando el organismo
recibe o interpreta seales erradas, provenientes de sus sentidos. La
persona interpreta una cosa diferente a lo que en realidad est ocurriendo.
Incluye la percepcin errnea de alturas, distancias y situaciones
2.8.2. VIOLACIONES
a. VIOLACIONES RUTINARIAS: Se refiere a cualquier tipo de contravencin,
falta de adherencia u omisin internacional de normas y procedimientos.
Estas generalmente son conocidas, inducidas y toleradas por la
administracin. Violacin de normas de entrenamiento, complacencia con
procedimientos inseguros, no adherencia a rdenes, guas o protocolos.
b. VIOLACIONES EXCEPCIONALES: No corresponde a lo habitual y
generalmente no son conocidas, ni toleradas por la administracin;
generalmente no son graves y producen resultados desastrosos. Realizar
procedimientos no autorizados, aceptar un riesgo por cuenta propia, no
estar entrenado o calificado para el rea.
2.9.

DOCUMENTOS Y REGISTROS RELACIONADOS

Reporte de Evento

Anlisis de Evento y Plan de accin.

Programa de famacovigilancia

Programa de tecnovigilancia

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Acciones correctivas, preventivas y de mejora

ANEXO1.
PROCESO DE ANALISIS DEL REPORTE Y RETROALIMENTACION:
El modelo explicativo de la ocurrencia y la causalidad del evento
adverso:
Se tiende a sealar al profesional y a pedir su sancin. No obstante,
la evidencia cientfica ha demostrado que cuando un evento adverso ocurre,
es la consecuencia final, derivada de una secuencia de procesos defectuosos
que han favorecido la aparicin del evento adverso o no lo han prevenido.
El mejor modelo explicativo acerca de la ocurrencia del evento adverso es del
queso suizo: para que se produzca un dao, es necesario que se alineen las
diferentes fallas en los diferentes procesos, a semejanza de los orificios de
un queso: cuando alguno de ellos no lo hace, el dao no se produce.
Igualmente se produce una falla en uno de los procesos que puede acentuar
las fallas existentes en otros procesos a manera de un efecto domin.
El siguiente grfico ilustra este modelo.

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Por esa razn, es fundamental la bsqueda de las causas que originaron el

evento adverso: el anlisis causal, anlisis de la ruta causal o de la causa
raz, de tal manera que se puedan definir e identificar las barreras de
seguridad.
En el anlisis del incidente o del evento adverso sucedido se debe
considerar la ocurrencia de fallas en los procesos de atencin para identificar
las barreras de seguridad que debern prevenir o neutralizar la ocurrencia del
evento. Este protocolo cubre el proceso de investigacin, anlisis y
recomendaciones, para lo cual se aplica el Protocolo de Londres.
El Programa de Seguridad debe hacer seguimiento al cumplimiento de las
acciones de mejoramiento planeadas y garantizar retroalimentacin al
reportante.
COMO SE ESTIMULA EL REPORTE?
Las Directivas y Coordinadores de rea de la IPS deben demostrar y ser
explcitos en el compromiso con la seguridad del paciente como estrategia
indispensable para un entorno seguro y promover una transformacin
hacia una cultura de seguridad.
Es

necesario promover una

cultura

que

anime la

discusin y

la

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comunicacin de aquellas situaciones y circunstancias que puedan suponer

una amenaza para la seguridad de los pacientes; y que vea en la aparicin
de errores y sucesos adversos una oportunidad de mejora.
Instituir una cultura de seguridad del paciente: cultura justa, educativa y no
punitiva pero que no fomente la irresponsabilidad.
Educar, capacitar, entrenar y motivar el personal para la seguridad del
paciente. Garantizar la confidencialidad de los anlisis y sensibilizar al
personal acerca de la importancia de reportar errores y eventos adversos,
resaltando que no se denuncia a las personas sino los hechos.

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ANEXO 2.
LISTADO DE REFERENCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES DEL
ANEXO TCNICO DE LA RESOLUCIN 1446 DE 2006 CLASIFICADOS
SEGN LA TERMINOLOGA PROPUESTA POR LOS LINEAMIENTOS PARA
LA IMPLEMENTACIN DE LA POLTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE.
Las complicaciones de la Endoscopia Digestiva (ED) son muy poco frecuentes a
pesar de su utilizacin cada vez ms difundida y la diversidad de procedimientos
realizados.
Las mayores complicaciones relacionadas a procedimientos diagnsticos pueden
ser divididas en cardiopulmonares, relacionadas con la sedacin, infecciosas,
perforacin y sangrado
Las ms comunes son complicaciones cardiopulmonares y relacionadas con la
sedacin, estas complicaciones van desde leves cambios en los signos vitales a
infartos de miocardio.
Con la introduccin de la oximetra de pulso se han reportado desde leves
cambios en la saturacin de oxgeno hasta severas desaturaciones. Los factores
involucrados en la desaturacin de oxgeno son una intubacin difcil, que puede
estar relacionada con el tamao del endoscopio, factores inherentes al paciente
como por ejemplo ser portador de enfermedad cardiopulmonar.
Otras Eventos Adversos Trazadores son:

Procedimientos cancelados por factores atribuibles al desempeo de la

organizacin o de los profesionales.
Pacientes con trombosis venosa profunda a quienes no se les realiza control
de pruebas de coagulacin.
Utilizacin inadecuada de elementos con otra indicacin.
Reaccin medicamentosa o efecto adverso.
Entrega equivocada de resultados de endoscopia.
Consumo intra - institucional de psicoactivos.

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Cadas desde su propia altura intra institucional.

Asalto sexual en la institucin.
Secuelas post endoscopia.
Prdida de pertenencias de usuarios.

Otros eventos que sern reportados que no se encuentran en el listado:

Consecuencias de inmovilizacin.
Retiro accidental o autoretiro de dispositivos invasivo.
Prurito, rash o lesiones drmicas por frmacos.
Hemorragia por anticoagulacin.
Deterioro de funcin renal por medicamentos.
Retraso en el tratamiento.
Error en administracin de medicamentos.
Error en registro de medicamentos.
Bacteriemia sin asociacin.
Hemorragia y/o hematoma secundario a procedimiento.
Lesin de rgano secundario a procedimiento.

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