KUISIONER

SURVEY MAWAS DIRI

Survey Mawas Diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui
permasalahan kesehatan di masyarakat.Informasi yang didapatkan melalui survey ini
sangat berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah
kesehatan di masyarakat. Identitas responden akan dijaga kerahasiaannya.
Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survey mawas diri
Form Kesediaan
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survey
Mawas Diri yang dilakukan oleh Dokter Muda Fakultas Kedokteran Universitas Islam
Indonesia.
Petugas Survey

.,

(.)

(.)
Nama Responden

IDENTITAS RESPONDEN
Nama
Alamat
Tanggal wawancara
DATA KELUARGA*)
No

Nama

Umur

L/P

Status dalam
keluarga

*)harap menunjukkan kartu keluarga

Penghasilan per bulan

Rp

Pendidikan

Pekerjaan

AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1

Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di

manakah tempat berobatnya?

a)
b)
c)
d)
e)

Puskesmas
Dokter Praktek swasta
Perawat
Bidan
Tradisional (dukun atau
alternatif)
f) Diobati sendiri
g) Lain-lain, sebutkan

.... km

Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas

kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek
Swasta) yang ada?
Akses pelayanan fasilitas kesehatan

Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?

Jaminan kesehatan yang Anda miliki (boleh lebih

dari satu)

a.
b.
a)
b)
c)
d)
a)
b)
c)
d)
e)

Mudah dijangkau
Sukar dijangkau
Jalan kaki
Kendaraan pribadi
Angkutan umum
Lainnya ....
BPJS
Jamkesda
Dana Sehat
Asuransi lain
Tidak Punya

KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1
2

Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu

hamil?
Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat
melahirkan

Siapakah rencana penolong persalinannya

Pada kehamilan anak terakhir, berapa kali ibu

melakukan pemeriksaan kehamilan?

Pada kehamilan anak terakhir , apakah ibu

mengalami gangguan kehamilan?
Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir
Anda?

a)
b)
a)
b)
c)
d)
e)
a)
b)
c)
d)
a)

Ya,lanjut ke no 2
Tidak, lanjut ke no 12
Rumah sakit
Puskesmas
Bidan
Dukun
Rumah sendiri
Dokter
Bidan
Dukun
Sendiri/keluarga
Tidak pernah,
Alasan
b) 1-3,
Alasan.
c) 4 atau lebih
a)
b)
a)
b)
c)

ya,sebutkan
tidak
Dokter
Bidan
Dukun
2

d) Sendiri/keluarga
a) Ya
b) Tidak

Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi dengan

berat badan kurang dari 2500 gram?

9
10

11

Berapa usia anak terakhir Anda?

Apakah saat menjadi calon pengantin,
ibu/perempuan dalam keluarga ini melakukan
imunisasi?
Apakah saat hamil ibu melakukan imunisasi?

12

Imunisasi apa yang diperoleh anak terakhir Anda?

a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)

13

Berapa kali dalam setahun balita Anda ditimbang

(posyandu/puskesmas)?
Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan
status gizi kurang/BGM/Buruk?

a)
b)
a)

14

bln
c) Ya
d) Tidak
a) Ya
b) Tidak

15

Apakah anak terakhir Anda diberikan ASI Eksklusif ?

b)
a)
b)

16
17

Kapan usia anak terakhir diberi MPASI

Alat kontrasepsi apa yang digunakan anda dan
pasangan

a)
b)
c)
d)

18

Apa alasan Anda memilih alat kontrasepsi tersebut?

19

Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi?

20

21
22

BCG
Hepatitis B.kali
DPTkali
Polio..kali
Campak
Lainnya,sebutkan
Tidak lengkap sesuai
usia
1-7 kali, alasan.
8 kali atau lebih
Ya, Apa tindakan yg
Anda lakukan :
...................................
....................................
Tidak
Ya, berapa lama .......bln
Tidak,
alasan.......................
Bln
Hormonal,
sebutkan.................
Non hormonal,
sebutkan..........
Alamiah,
sebutkan...................
Tidak menggunakan
apapun

Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka

ragam makanan / menu
seimbang?

a)
b)
a)
b)

Ya
Tidak, alasan
Ya
Tidak, alasan

Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam

ber Iodium?
Hasil pengecekan iodium (dkhusus daerah endemis
GAKI. diisi oleh mahasiswa)

a)
b)
a)
b)

Ya
Tidak, alasan
Iodium Positif
Iodium negatif
3

KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Dimanakah biasanya keluarga Bapak/Ibu melakukan buang air besar (BAB)?(Perilaku
BAB?)
a. Di sungai
b. Di kamar mandi/jamban pribadi
c. Di kamar mandi/jamban umum
d. Lain-lain. Sebutkan : _____________________________
2. Kondisi sarana pembuangan kotoran (Jamban kelurg)
a. Ada sarana, memenuhi syarat
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c. Tidak ada sarana
3. Jarak sumber air bersih dengan septictank (pembuangan kotoran
manusia/hewan)
a. < 10 mtr
b. > 10 mtr
4. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang : (jawaban bisa
lebih dari satu)
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d. Lainnya, sebutkan : ...................................
5. Kualitas Air Bersih yang dpakai sehari-hari :
a. Memenuhi syarat
b. Tidak memenuhi syarat
6. Kamar mandi
a. Memenuhi syarat
b. Tidak memenuhi syarat
7. Bak Mandi :
a. ada jentik
b. tidak ada jentik
8. Dimanakah anda melakukan pembuangan air limbah rumah tangga (kamar mandi dan
dapur)?
a. Tergenang di pekarangan.
b. Ke sawah atau kebun.
c. Ke selokan/sungai
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL.
e. Lainnya, sebutkan ..................................................
9. Dimanakah Anda biasa melakukan pembuangan sampah?
a. Di kebun/halaman
b. tempat pembuangan sampah yang tertutup
c. tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
d. lain lain

PERILAKU ANGGOTA KELUARGA*)

*)Tandai (V) sesuai dengan kondisi anda
No.

Pertanyaan

Apakah anak balita ditimbang secara teratur?

Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari?

Apakah anggota keluarga mendapatkan makanan bebas

Ya*

Tidak*

pencemaran (dicuci, tertutup, bebas bahan berbahaya)?

4

Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?

Apakah anggota keluarga memiliki akses terhadap pemanfaatan

air bersih untuk keperluan sehari-hari?

Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak

lebih dahulu?

11

Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga

min 30 menit tiap hari?

12

Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?

13

Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dg

sabun sebelum makan ?

14

Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah

BAB?

15

Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal

2 kali sehari?

16

Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras /

Narkoba?

17

Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN minimal 1

minggu sekali?

CODING BOOK
SMD
No

Variabel
Nama

Tgl
PddAy

Keterangan
Nama Lengkap Responden(tulis
sesuai nama responden)
Rukun Tetangga tempat tinggal
responden (tulis nomor urut RT)
Rukun Warga tempat tinggal
responden (tulis nomor urut RW)
Tanggal Wawancara
Pendidikan terakhir Ayah

PkjAy

Pekerjaan Ayah

PddIbu

Pendidikan terakhir Ibu

PkjIbu

Pekerjaan ibu

Income

Besar Penghasilan Keluarga

(ayah-Ibu-anak) per bulan (tulis
nominalnya) dalam rupiah
Tempat berobat keluarga bila sakit
ke dokter praktek swasta
Tempat berobat keluarga bila sakit
ke bidan
Tempat berobat keluarga bila sakit
ke perawat/mantra
Tempat berobat keluarga bila sakit
ke puskesmas
Tempat berobat keluarga bila sakit
ke tradisional(dukun/alternative)
Tempat berobat keluarga bila sakit
ke fasilitas lain
Bila sakit berobat sendiri

RT
RW

DPS
Bidan
Prawat
Pusk
Trad
LL
Sdri
T4lain
Jarak

Tempat berobat keluarga bila sakit

(sebutkan)
Jarak rumah responden ke fasilitas
kesehatan terdekat (puskesmas,
pustu, polindes, praktek swasta)

Transport

Sarana Transportasi yang

digunakan

Jamkes

Jaminan Kesehatan yang dimiliki

Coding
1=SD
2=SMP
3=SMA
4=PT
1=PNS/Peg Swasta
2=Buruh/Tani
3=Wiraswasta
1=SD
2=SMP
3=SMA
4=PT
1=PNS/Peg Swasta
2=Buruh/Tani
3=Wiraswasta
-

1=Ya
2=Tidak
1=Ya
2=Tidak
1=Ya
2=Tidak
1=Ya
2=Tidak
1=Ya
2=Tidak
1=Ya
2=Tidak
1=Ya
2=Tidak
1=<1 km
2=1-5 km
3=6-10 km
4=>10 km
1=jalan kaki
2=kendaraan pribadi
3=angkutan umum
1=Jamkesmas
6

responden

KIA1

Di keluarga reponden ada

balita/bumil

KIA2

Rencana melahirkan untuk bumil

KIA3

Rencana penolong persalinan

KIA4

Jumlah ANC pada kehamilan anak

terakhir

AlsANC
KIA5

Tulis alasan jika jawaban 1 atau 2

Gangguan kehamilan anak terakhir

Ganghml

Jika menjawab 1, tuliskan jenis

gangguan yang dialami
Penolong persalinan anak terakhir

KIA6

KIA71

Kematian bayi(<1th) satu tahun

terakhir

Sebab71

Sebab kematian bayi, jika

menjawab 1, tuliskan...
Kematian balita satu tahun terakhir

KIA72
Sebab72
KIA73

Sebab72
KIA73

Sebab72
KIA8

KIA9
KIA10

Sebab kematian balita, jika

menjawab 1, tuliskan...
Kematian ibu hamil satu tahun
terakhir
Sebab kematian ibu hamil, jika
menjawab 1, tuliskan...
Kematian ibu melahirkan sd nifas
satu tahun terakhir
Sebab kematian ibu melahirkan sd
nifas, jika menjawab 1, tuliskan...
Pernah lahir BBLR cukup umur
(kehamilan 37-41 minggu/3minggu HPl sd +1 minggu HPL)
Usia anak terakhir dalam bulan
Status Imunisasi Anak terakhir
(imunisasi dasar anak sd 1 th :
BCG,DPT 3kali, Hep B 3kali, polio

2=Iuran dana sehat

3=Askes
4=Asuransi lain
5=Tidak punya
1=ya
2=tidak
1=RS
2=Bidan
3=Dukun
4=Rumah sendiri
1=Dokter
2=Bidan
3=Dukun
4=Sendiri/keluarga
1=tidak pernah
2=1-3
3=4 atau lebih
1=ya
2=tidak
1=dokter
2=bidan
3=dukun
4=sendiri/keluarga
1=ya
2=tidak
1=ya
2=tidak
1=ya
2=tidak

1=ya
2=tidak
1=ya
2=tidak
1=lengkap sesuai usia
2=tidak lengkap sesuai usia
3=tidak sama sekali
7

BCG
HepB1
HepB2
HepB3
Polio1
Polio2
Polio3
Polio4
DPT1
DPT2
DPT3
Campak
Imunlain
KIA11
AlsTmbg
KIA12
TdknGK/GB
KIA13
KIA131
AlsnASI
KIA14
KIA15

4 kali, campak 1 kali)

Anak terakhir mendapat imunisasi
BCG
Anak terakhir mendapat imunisasi
Hepatitis B dosis pertama
Anak terakhir mendapat imunisasi
Hepatitis B dosis kedua
Anak terakhir mendapat imunisasi
Hepatitis B dosis ketiga
Anak terakhir mendapat imunisasi
Polio dosis pertama
Anak terakhir mendapat imunisasi
Polio dosis kedua
Anak terakhir mendapat imunisasi
Polio dosis ketiga
Anak terakhir mendapat imunisasi
Polio dosis keempat
Anak terakhir mendapat imunisasi
DPT dosis pertama
Anak terakhir mendapat imunisasi
DPT dosis kedua
Anak terakhir mendapat imunisasi
DPT dosis ketiga
Anak terakhir mendapat imunisasi
Campak
Jenis imunisasi lain yang diterima
anak terakhir, tuliskan
Frekuensi balita ditimbang di
Posyandu dalam 1 tahun
Alasan bila menjawab 1,tuliskan.....
Balita gizi kurang/BGM/Buruk (cek
dg KMS)
Tindakan yang dilakukan jika
menjawab 1
Anak terakhir mendapatkan ASI
eksklusif 6 bulan
Lama pemberian ASI saja(dalam
bulan)
Alasan jika KIA13 menjawab 2
Usia anak terakhir diberikan
MPASI(dlm bulan)
Alat Kontrasepsi yang digunakan
responden/pasangan

Jenis KB
KIA16
PS17

Sebutkan jenis KB(tuliskan)

Alasan pemilihan KB(tuliskan)
Keluarga terbiasa sarapan pagi

AlsSrpn
PS18

Alasan bila menjawab 2(tuliskan)

Selalu mengkonsumsi makanan

1=ya
2=tidak
1=ya
2=tidak
1=ya
2=tidak
1=ya
2=tidak
1=ya
2=tidak
1=ya
2=tidak
1=ya
2=tidak
1=ya
2=tidak
1=ya
2=tidak
1=ya
2=tidak
1=ya
2=tidak
1=ya
2=tidak
1=1-7 kali
2=8 kali atau lebih
1=ya
2=tidak
1=ya
2=tidak
1=hormonal (pil,suntik,susuk)
2=non hormonal (kondom,
diafragma, IUD,MOP,MOW)
3=alami(kalender, LAM, coitus
interuptus)
4=tidak menggunakan apapun
1=ya
2=tidak
1=ya
8

Alsseimbg
PS19
Alssyod
RTL1
RTL2

RTL3

seimbang
Alasan bila menjawab 2(tuliskan)
Selalu menggunakan garam
beryodium
Alasan bila menjawab 2(tuliskan)
Kebiasaan BAB
Sarana Jamban keluarga

RTL41

Jarak septic tank / resapan dengan

sumur/sumber air bersih
Sumber air bersih sumur

RTL42

Sumber air bersih PDAM

RTL43

Sumber air bersih sungai

RTL44

Sumber air bersih lainnya....

sebutkan
Kualitas air bersih yang digunakan
sehari-hari

RTL5

RTL6

KM dalam keluarga

RTL7

Jenis KM

RTL8

Lantai KM

RTL9

Pembuangan limbah KM

RTL10

Tempat Pembuangan sampah

RTL11

Pembuangan air limbah dapur

RTL11

Jendela

RTL12

Ventilasi rumah

2=tidak
1=ya
2=tidak
1=ada sarana, memenuhi
syarat
2=ada sarana, tidak memenuhi
syarat
3=tidak ada sarana
1=<10mtr
2=>10mtr
1=ya
2=tidak
1=ya
2=tidak
1=ya
2=tidak
1=bebas dari pencemaran
(jawaban a/b)
2=tercemar (salah satu berasa/
berbau/keruh)
1=ada di dalam rumah
2=ada diluar rumah
3=tidak ada
1=tertutup
2=terbuka
1=tanah
2=semen
3=ubin/keramik
4=lainnya
1=tergenang di pekarangan
2=ke sawah/kebun
3=ke selokan/sungai
4=SPAL
5=lainnya
1=ada,tertutup
2=ada,tidak tertutup
3=tidak ada
1=tertutup/SPAL
2=terbuka/tidak tersedia
sarana
1=ada, semua ruangan, cukup
2=ada,sebagian ruangan
3=tidak ada
1=ada jendela,ada
ventilasi/lubang angin
2=ada jendela, tidak ada
ventilasi/ lubang angin
3=tidak ada jendela dan
9

RTL13

RTL14

RTL15

RTL16

RTL17

RTL18

RTL19

RTL20

RTL21

RTL22

PHBS1
PHBS2
PHBS3
PHBS4
PHBS5
PHBS6

ventilasi/ lubang angin

Ventilasi dapur
1=ada jendela,ada
ventilasi/lubang angin
2=ada jendela, tidak ada
ventilasi/ lubang angin
3=tidak ada jendela dan
ventilasi/ lubang angin
Lantai rumah
1=tanah
2=plester semen
sebagian,tanah sebagian
3=plester semen seluruh
4=ubin/keramik sebagian
5=ubin/keramik seluruh
6=lainnya
Ruang tidur
1=terang dan tidak lembab
2=ada, tidak terang dan
lembab
3=tidak ada
Atap rumah
1=seng/genting
2=ijuk/daun kelapa
3=asbes
Langit-langit rumah pada mayoritas 1=asbes
ruangan
2=triplek
3=bambu
4=tidak ada
Kandang ternak
1=terpisah dr rumah
2=menempel/di dalam rumah
3=tidak ada
Jenis hewan ternak
1=unggas
2=sapi,kuda,kerbau,kambing
3=ikan
4=lainnya
Memiliki TOGA
1=ya,3 jenis dan lebih
2=ya, kurang dari 3 jenis
3=tidak ada
Cahaya matahari masuk rumah
1=ya, minimal
2=ya,cukup
3=tidak
Kepadatan hunian
1=padat (< 8 m2 per orang)
2=cukup (9 m2 per orang)
3=tidak padat (10m2 per orang
atau lebih)
Anggota klg merokok
1=ya
2=tidak
Anggota klg cuci tangan dg sabun
1=ya
sebelum makan
2=tidak
Anggota klg gosok gigi min 2 kali
1=ya
sehari
2=tidak
Anggota klg minum miras/narkoba 1=ya
2=tidak
Anggota klg melakukan PSN min 1 1=ya
kali per minggu
2=tidak
Anggota klg melakukan aktifitas
1=ya
10

PHBS7

fisik/OR
Anggota klg mandi 2 kali sehari

PHBS8

Anggota klg punya TOGA

PHBS9

Anggota klg minum air yang

dimasak terlebih dahulu
Anggota klg BAB di jamban

PHBS10
PHBS11
PHBS12
PHBS13
PHBS14
PHBS15
PHBS16
PHBS17
PHBS18

Anggota klg cuci tangan pakai

sabun sehabis BAB
Anggota klg gosok gigi min 2 kali
sehari
Anggota klg buang sampah pada
tempatnya
Anggota klg makan 3 kali sehari
Bahan makanan dicuci sebelum
dimasak
Aktifitas fisik anggota klg min 30
mnt per hari
Rutin membersihkan
rumah/menyapu tiap hari
Membuka jendela pagi hari atau
minimal 1 jam per hari

2=tidak
1=ya
2=tidak
1=ya
2=tidak
1=ya
2=tidak
1=ya
2=tidak
1=ya
2=tidak
1=ya
2=tidak
1=ya
2=tidak
1=ya
2=tidak
1=ya
2=tidak
1=ya
2=tidak
1=ya
2=tidak
1=ya
2=tidak

11

12