PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Dr. LOEKMONO HADI KUDUS
Jl. Dr Lukmono Hadi Kudus No 19 KUDUS
FORM CLINICAL PREVILAGE
TANGGAL BERLAKU MULAI : .............................
BIDANG

: PERAWATAN

SPESIALIS

: KMB, PK 1

NAMA
: ........................................
..........
NIP/NIK
: ..............................
....................

PENDIDIKAN DASAR : D3 KEPERAWATAN

KEWENANGAN KLINIK : PK 1
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.

KEWENANGAN KLINIS
Reduksi Cemas
Pembatasan Area
Pencegahan Aspirasi
Memandikan
Perawatan bedrest
Pemeriksaan laboratorium di samping TT
Bottle feeding
Teknik penenangan
Perawatan gips: maintenance
Peningkatan komunikasi : defisit pendengaran
Peningkatan komunikasi : defisit penglihatan
Perawatan kontak lensa
Peningkatan batuk
Manajemen dimensia: memandikan
Distraksi
Mengenakan pakaian (dressing)
Perawatan emergensi
Chek kartu emergensi
Manajemen lingkungan
Manajemen lingkungan : nyaman
Bantuan pemeriksaan
Therapi latihan : ambulasi
Memberikan makan
Pertolongan pertama
Perawatan rambut
Humor
Administrasi medikasi: telinga
Administrasi medikasi: mata
Administrasi medikasi: enteral
Administrasi medikasi: inhalasi
Administrasi medikasi: nasal

32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.

Administrasi medikasi: oral

Administrasi medikasi: rectal
Administrasi medikasi: kulit
Administrasi medikasi: vaginal
Manajemen mual
Perawatan perineal
Posisioning
Posisioning : neurologi
Perawatan jenazah
Kehadiran
Perawatan ulkus pressure
Meminta berkemih
Perawatan prostesis
Orientasi realita
Therapi rekreasi
Bantuan perawatan diri
Bantuan perawatan diri : mandi / hygiene
Bantuan perawatan diri : berpakaian
Bantuan perawatan diri : makan
Bantuan perawatan diri : toileting
Bantuan perawatan diri : transfer
Manajemen spesimen
Asistensi pembedahan
Sentuhan
Transfer
Perawatan slang
Perawatan slang : urinari
Cateterisasi urine
Cateterisasi urine : intermittent
Fasilitasi kunjungan

Catatan :
jika Anda belum melakukan prosedur permintaan ke Sub Komite Kredensial
Komite Keperawatan dalam 2 tahun terakhir, harap dijelaskan atas dasar apa
Anda merasa bahwa Anda telah memenuhi syarat untuk melakukan prosedur.
Harap lampirkan dokumen /bukti yang Anda miliki semisal ijazah pendidikan,
sertifikat pelatihan atau penelitian.
PERNYATAAN PRAKTISI
Saya meminta izin untuk melakukan tindakan khusus yang sesuai dengan
kemampuan saya berdasarkan pelatihan, pendidikan, penelitian terkini dan
kemampuan praktek klinik. Saya memenuhi syarat untuk melakukannya.
Saya menyatakan bahwa, saya akan memberikan yang terbaik sesuai
pengetahuan saya, bahwa saya mampu melakukan fungsi penting sesuai posisi
saya sebagaimana yang digambarkan dalam praktek spesialisasi saya dengan
atau tanpa akomodasi secara wajar.
Kudus,

April 2015

Direktur RSUD dr Loekmono Hadi Kudus