Folat sendiri diperlukan untuk proses pematangan SDM dan

sintesis purin-pimidin serta perkembangan sistem saraf fetus

sehingga kekurangan selama hamil berisiko terjadinya kerusakan
otak atau defek kelahiran "neural tube" . Defisiensi B12 / Cbl
jarang dijumpai pada ibu hamil, kecuali mereka melakukan diet
vegetarian. Kerusakan yang dapat terjadi adalah perubahan
degeneratif

sistem

saraf,

terutama

pada

otak

dan

white

mattermedula spinalis, juga demyelinisasi atau neuropati perifer

akson.
Anemia diketahui disebabkan oleh banyak faktor, oleh karena itu
dari sudut praktis dimulai langkah pertama dengan menetapkan
klasifikasi anemia berdasarkan ukuran / morfologi SDM dan
jumlah Hb. Dibagi atas anemia makrositik, anemia mikrositik dan
normositik. Indeks eritrosit MCV, MCH (mean corpuscular Hb) dan
MCHC (mean corpuscular Hb concentration) meskipun saat ini
langsung otomatis keluar sebagai data primer dari berbagai
instrumen laboratorium, namun ada baiknya dipahami cara
perhitungan manual nya, yaitu:
MCV (fl) = Hct/ RBC X 10 (mikrositik<80 fL;makrositik > 100
fL:normositik 80-100)

MCH (pg) = Hb / RBC X 10e6 ( hipokromik <27 pg )

MCHC (g/L) = Hb/Ht X 0,1 ( hipokromik <31 g /L )
MCHC tak sensitif namun spesifik untuk mengukur anemia
defisiensi besi, nilai abnormal hanya muncul pada anemia
defisiensi besi yang berat dan jarang karena sebab lain.
Berdasarkan indeks eritrosit di atas, pada ADB: MCV merupakan
parameter yang paling sensitif. Pemeriksaan morfologi dari
usapan darah tepi, merupakan pemeriksaan penting untuk
mendeteksi penyebab penyakit lain. Feritin serum merupakan
cerminan tidak langsung cadangan besi tubuh, yang juga
diketahui pertama kali dimobilisasi bila diperlukan besi yang

meningkat (fase deplesi), sehingga nilai yang rendah < 20 ug/L

merupakan nilai diagnostik ADB (nilai normal dewasa berkisar
20-500 ug/L). Juga menunjang diagnosis ADB adalah bila
dijumpai MCV < 79 fL dan Hct < 30%, % saturasi transferin <
15%, di samping menurunnya kadar besi serum (9) sejalannya
dengan semakin beratnya fase defisiensi besi (fase deplesifase
laten defisiensifase anemia defisiensi).
Anemia defiensi folat terjadi pada sepertiga kehamilan di
seluruh dunia dan hanya 1-4 % di Amerika Utara. Folat terdapat
di sayuran hijau dan buah buahan (misal: sitrus ) dengan
kebutuhan per hari adalah 50-100 ug. Pada manusia yang sehat,
cadangan

folat

metabolisme

mencapai

selama

5000

ug

bulan.

yang

cukup

Anemia

untuk

makrositik

megaloblastik muncul pada defisiensi sedang sampai berat.

Kadar folat serum < 3ug/L atau folat sel darah merah (SDM ) <
150 ng/ml merupakan baku nilai defisiensi folat. Gejala yang
timbul dapat berupa glositis, diare, depresi dan rasa bingung,
sedangkan pada ibu hamil, janin berisiko mengalami neural tube
defect atau kerusakan otak.
Vitamin B12 sepenuhnya berasal dari diet yang berasal dari
hewan, dengan absorbsi harian adalah 5 ug, yang memerlukan
faktor intrinsik (protein) yang disekresi oleh sel parietal gaster.
Anemia defisiensi vitamin B12 / cyanocobalamin (Cbl), dengan
tipikal pada kasus dewasa adalah anemia pernisiosa (AP),
sebenarnya adalah kehilangan kemampuan penyerapan vitamin
B12 dikarenakan hilangnya faktor intrinsik yang disebabkan
penyakit autoimun metaplastik atrofik gastritis. Namun secara
sinonim juga umum merujuk pada defisiensi vitamin B12
disebabkan gangguan penyerapan, misalnya pada gastritis
kronik, pasca gastrektomi, gangguan penyerapan di intestinal,
parasit, vegetarian dan ibu hamil. Gejala yang khas adalah
anemia megaloblastik, Hct dapat mencapai 10-15 %, glositis dan

gangguan

gastrointestinal

yang

bermanifestasi

sebagai

anoreksia serta diare. Pada fase awal dimana morfologi masih

normal dapat dijumpai hipersegmentasi neutrofil (5 lobus): selain
peningkatan LDH dan sedikit bilirubin indirek. Pengukuran B12
serum < 100 pg/ml merupakan baku nilai defisiensi Cbl,
sedangkan nilai < 200 pg/ml mengindikasikan adanya defisiensi
B12.
Pemberian

folat

pengukuran

di

(demyelinisasi

pada
atas,

kehamilan
dengan

kolumna

dapat

risiko

dorsalis)

menutupi

kerusakan

tetap

nilai

neurologic

berjalan

bahkan

terakselerasi
Pembahasan jenis lain anemia bukan merupakan kajian bab ini,
namun secara sekilas bila dijumpai anemia non megaloblastik
dengan nilai retikulosit meningkat perlu dipikirkan kemungkinan
anemia hemolitik atau perdarahan, sedangkan bila retikulosit
normal atau menurun perlu dipikirkan penyakit hati, hipotiroid,
penyakit paru obstruksi kronik, myelodisplasia anemia dan
alkoholisme.
TATALAKSANA
Pada

ibu

hamil

penapisan

anemia

defisiensi

(USPSTF

rekomendasi B)(10), diagnosis dini, dan menetapkan penyebab

terjadinya defisiensi perlu dilakukan. Untuk itu beberapa langkah
yang perlu dikerjakan adalah :
1. Tentukan

adakah

malabsorbsi)

atau

kemungkinan
penyebab

komorbid

lain

(perdarahan,

(obat-obatan),

selain

masalah diet sebagai penyebab defisiensi.

2. Atasi penyebab atau komorbid tersebut secepatnya (misal :
operasi

pada

hemoroid)

dan

perubahan

diet

yang

memengaruhi dan meningkatkan absorbsi besi, folat atau

B12, misal: vitamin C, susu dengan suplementasi, sayuran
hijau, buah dan protein hewani (bila perlu konsultasi dengan
ahli gizi klinik).

3. Pada terapi medikamentosa, tetapkan cara pemberian (oral /

parenteral)

dan

jangka

waktu

terapi

tersebut,

serta

bagaimana memantau hasil terapinya. (misal : Pada semua

jenis

terapi

defisiensi

respons

terapi

terlihat

dengan

peningkatan retikulosit paling cepat setelah satu minggu( 5-7

hari). Pada defisiensi folat dan Cbl. terlihat dengan pulihnya
dengan cepat rasa well being, remisi kelainan hematologi
dalam 2 bulan serta bila masih reversibel kelainan neurologi
pulih kurang dari 6 bulan)
TERAPI ANEMIA
a.

Terapi pencegahan suplemen Fe dosis rendah 30 mg

dibandingkan plasebo pada trimester ketiga pada ibu hamil
non anemik ( Hb > I I gr/dl) dan feritin > 20 ug/L, (yang
sebelumnya juga sudah mendapat suplemen Fe) tak berbeda
bermakna pada kejadian anemia dan kelahiran "preterm"
kecuali secara bermakna menurunkan BBLR (berat bayi lahir
rendah) pada kehamilan " aterm dan preterm". Cochrane
review mendapatkan bahwa suplementasi Fe pada ibu hamil
non anemia, mencegah Hb rendah pada bayi baru lahir dan
neonatus usia 6 minggu, namun tidak cukup data untuk
menyimpulkan pemberian rutin preparat besi (terutama pada
trimester ketiga) pada ibu hamil tak anemia akan berhubungan

b.

dengan kondisi akhir kehamilan, ibu dan bayi.

Ibu hamil dengan anemia defisiensi besi, memerlukan
suplemen besi. Pemberian Fe sulfat 325 mg setara dengan 6065 mg elemental Fe, 1-2 kali perhari, (non enteric coated dan
non slowrelease) atau dosis optimal elemen Fe tiga kali sehari
65 mg sebelum atau antara makan besar sudah memadai.
Pemberian dosis yang lebih tinggi akan meningkatkan efek
samping seperti konstipasi, heartburn, keram perut atau diare.
Pada kasus ini dosis dapat diturunkan dan perlahan kembali

dinaikkan atau dapat dicoba dengan perubahan warna tablet.

Pemberian pil dengan berbagai kombinasi "hematinik" lain
harus dihindarkan. Terapi diteruskan sampai dengan 3-6 bulan
setelah semua parameter hematologi normal tercapai, yang
bertujuan untuk mengisi cadangan besi. Pemberian bersama
asam askorbat 500 mg atau juice jeruk akan meningkatkan
c.

absorbsi besi tanpa menambah stres di lambung.

Sekitar 20% ibu hamil tak dapat menyerap

atau

mentoleransi pemberian preparat besi oral, untuk itu preparat

besi parenteral diindikasikan. Dikarenakan berisiko terjadinya
reaksi anafilaksis, tromboflebitis dan nyeri, pemberiannya
haruslah

dalam

kemungkinan

observasi

terjadi

reaksi

ketat
di

dengan
atas.

persiapan

Lakukan

tes

hipersensitivitas berupa suntikan 0,5 ml Fe-dextran / Fe

sukrose, observasi 1 jam. Bila tak ada reaksi, penyuntikkan
dosis penuh dapat dilakukan dengan maksimal Fe-dextran 2ml
(100 mg) setiap harinya sampai tercapai dosis penuh. Ada
beberapa rumus perhitungan kebutuhan besi di antaranya :
Dosis besi : Hb target aktual x BB (kg) x 3 mg .
Pemberian IV besi sukrose dapat dilakukan harian atau dua
harian dengan kebutuhan dosis: BB sebelum hamil x (110
gr/L Hb aktual gr/L) 0,24 + 500 mg; dimulai dengan
tetesan lambat 5 menit pertama ditingkatkan sampai 40 60
tetes per menit. Pada satu penelitian pemberian preparat besi
secara IV memberikan hasil naiknya Hb dan feritin lebih tinggi
terutama
d.

pada

hari

ke

14

dan

28

secara

bermakna

dibandingkan preparat oral.

Untuk defisiensi folat pemberian folat sebesar 1 mg per hari
telah memadai; sedang sebagai pencegahan pada ibu hamil
dapat diberikanasam folat 0,4 mg /hari ; perempuan dengan
fetus spina bifida harus mendapatkan folat 4,0 mg/ hari yang
dimulai sebelum konsepsi. Dikarenakan pemberian folat dapat

menimbulkan efek masking terhadap defisiensi Cbl, maka

pada awal terapi dianjurkan kombinasi dengan vitamin B12
e.

parenteral, sampai diketahui hasil serum B12 secara pasti.

Pada defisiensi B12, pemberian vitamin B12 : 1000-2000 ug
peroral / hari telah adekuat pada pasien defisiensi ringan
sedang atau tanpa gejala neurologic. Pada kondisi yang lebih
berat, pemberian IM vitamin B12 1 mg, 1 - 4 kali seminggu
selama

f.

beberapa

minggu

sampai

kelainan

hematologi

terkoreksi dan dilanjutkan satu kali sebulan.

Pada kasus anemia non defisiensi, terapi ditujukan sesuai
dengan penyebabnya. Seperti pada AIHA, pemberian steroid
diindikasikan, sedangkan pada anemia penyakit kronik selain
terapi kausatif, pemberian eritropoetin dapat dipertimbangkan.
PROGNOSIS
Sejauh

komplikasi

dari

anemia

defisiensi

masih

bersifat

reversibel dan fungsional, maka pemberian terapi secara adekuat

pada umur kehamilan berapapun akan memberikan prognosis
baik, khususnya pada defisiensi besi, respons terapinya akan
segera terlihat. Namun pada kasus defisiensi berat, terapi tak
adekuat atau bila penyebab yang mendasarinya tak dapat diatasi
(refrakter) dan telah terjadi perubahan organik seperti defek
neurologis

demyelinisasi

kolumna

dorsalis

atau

kelainan

neurologis lain yangtelah menetap lebih dari 3 -6 bulan,

prognosisnya akan memburuk. Umumnya 47% gejala neurologis
akan menghilang dan 57 % parsial. Namun bila gejala menetap
lebih dari setahun atau anemia telah teratasi dan gejala
menetap, itu merupakan tanda prognosis yang juga buruk.