Anda di halaman 1dari 17

Reading Assignment

Divisi Hematologi Onkologi


Medik

Telah dibacakan

Dr. Savita Handayani, SpPD

Trombosis Vena Dalam


Zulfahmi Zulfa
Divisi Hematologi Onkologi Medik
PENDAHULUAN
Penyakit tromboemboli vena (VTE) adalah istilah yang meliputi trombosis
vena dalam (DVT) dan emboli paru (PE), atau kombinasi keduanya. DVT adalah
kondisi dimana timbul pembentukan bekuan darah dalam pembuluh darah dalam
sistem peredaran darah. PE terjadi ketika segmen trombosis yang terlepas dari dinding
vena, kemudian berjalan melalui aliran darah, dan sampai di arteri paru-paru. 1
DVT bukanlah penyakit langka. Sekitar 900.000 orang didiagnosis dengan
VTE setiap tahunnya, dengan 1 satu dari 20 orang Amerika mengalami DVT selama
masa hidup mereka. Namun, karena sifat penyakit yang kadang tanpa gejala dan
karena masyarakat umum sering meremehkan gejala yang berkaitan dengan DVT,
sulit untuk mengukur dampak mutlak keadaan penyakit ini. Beberapa studi
epidemiologi telah memperkirakan kejadian tahunan dari 80 kasus per 100,000 orang.
Risiko timbulnya DVT pada pasien rawat inap yang tidak menerima profilaksis jauh
lebih tinggi, dengan kejadian bervariasi 10-80%. Meskipun diagnosis DVT dapat
dikaitkan dengan morbiditas tinggi, konsekuensi paling berbahaya dari VTE adalah
PE. 2
VTE merupakan penyebab penting morbiditas dan mortalitas, terutama pada
pasien rawat inap. PE adalah penyebab kematian atau faktor utama dalam hingga 16
persen pasien yang meninggal di rumah sakit. Namun, dalam beberapa seri, diagnosis
PE dicurigai sebelum kematian dalam waktu yang kurang pada sepertiga pasien. Oleh
karena itu penting untuk memiliki indeks kecurigaan yang tinggi untuk kehadiran
VTE dan untuk memulai tes diagnostik yang tepat dan terapi. Profilaksis primer
dengan agen farmakologis dan / atau metode mekanis harus digunakan pada pasien
dengan risiko tinggi tromboemboli vena 3
EPIDEMIOLOGI
The Longitudinal Investigation of Thromboembolism Etiology (LITE), yang
dikombinasikan informasi dari dua studi kohort prospektif, Atherosclerosis Risk in
Communities (ARIC) dan Cardiovascular Health Study (CHS), meneliti kejadian
DVT simptomatik dan emboli paru pada 21.680 peserta usia 45 tahun yang diikuti
selama 7,6 tahun . Pengamatan berikut yang dijumpait:

Berdasarkan usia kejadian pertama kali tromboemboli vena (VTE) adalah 1,92
per 1.000 orang/tahun. Insidensi lebih tinggi pada laki-laki daripada

perempuan, dan meningkat sesuai usia pada kedua jenis kelamin.


Dari 366 kejadian VTE, sebagian besar dari 191 kasus VTE sekunder
dikaitkan dengan lebih dari satu kondisi yang mendasarinya. Ini termasuk
kanker (48 persen), rawat inap (52 persen), operasi (42 persen), dan trauma
besar (6 persen). Tidak ada kejadian trauma, operasi, imobilisasi, atau
diagnosis kanker pada 48 persen kasus. 4

PATOGENESIS
Berdasarkan Triad of Virchow, terdapat 3 faktor yang berperan dalam
patogenesis terjadinya trombosis pada arteri atau vena yaitu kelainan dinding
pembuluh darah, perubahan aliran darah dan perubahan daya beku darah.
Trombosis vena adalah suatu deposit intra vaskuler yang terdiri dari fibrin, sel darah
merah dan beberapa komponen trombosit dan lekosit.
Patogenesis terjadinya trombosis vena adalah sebagai berikut :
1. Stasis vena.
2. Kerusakan pembuluh darah.
3. Aktivitas faktor pembekuan.
Faktor yang sangat berperan terhadap timbulnya suatu trombosis vena adalah statis
aliran darah dan hiperkoagulasi.
1.

Statis Vena
Aliran darah pada vena cendrung lambat, bahkan dapat terjadi statis terutama
pada daerah-daerah yang mengalami immobilisasi dalam waktu yang cukup
lama.
Statis vena merupakan predisposisi untuk terjadinya trombosis lokal karena dapat
menimbulkan gangguan mekanisme pembersih terhadap aktifitas faktor
pembekuan darah sehingga memudahkan terbentuknya trombin.

2. Kerusakan pembuluh darah


Kerusakan pembuluh darah dapat berperan pada pembentukan trombosis vena,
melalui :
a. Trauma langsung yang mengakibatkan faktor pembekuan.
b. Aktifitasi sel endotel oleh cytokines yang dilepaskan sebagai akibat
kerusakan jaringan dan proses peradangan.

Permukaan vena yang menghadap ke lumen dilapisi oleh sel endotel. Endotel
yang utuh bersifat non-trombo genetik karena sel endotel menghasilkan beberapa
substansi seperti prostaglandin (PG12), proteoglikan, aktifator plasminogen dan
trombo-modulin, yang dapat mencegah terbentuknya trombin.
Apabila endotel mengalami kerusakan, maka jaringan sub endotel akan terpapar.
Keadaan ini akan menyebabkan sistem pembekuan darah di aktifkan dan
trombosir akan melekat pada jaringan sub endotel terutama serat kolagen,
membran basalis dan mikro-fibril. Trombosit yang melekat ini akan melepaskan
adenosin difosfat dan tromboksan A2 yang akan merangsang trombosit lain yang
masih beredar untuk berubah bentuk dan saling melekat. Kerusakan sel endotel
sendiri juga akan mengaktifkan sistem pembekuan darah.
3.

Perubahan daya beku darah


Dalam keadaan normal terdapat keseimbangan dalam sistem pembekuan darah
dan sistem fibrinolisis. Kecendrungan terjadinya trombosis, apabila aktifitas
pembekuan darah meningkat atau aktifitas fibrinolisis menurun.

Trombosis vena banyak terjadi pada kasus-kasus dengan aktifitas pembekuan darah
meningkat, seperti pada hiperkoagulasi, defisiensi Anti trombin III, defisiensi protein
C, defisiensi protein S dan kelainan plasminogen. 5,6
Faktor utama yang berperan terhadap terjadinya trombosis vena adalah status aliran
darah dan meningkatnya aktifitas pembekuan darah.
Faktor kerusakan dinding pembuluh darah adalah relatif berkurang berperan terhadap
timbulnya trombosis vena dibandingkan trombosis arteri. Sehingga setiap keadaan
yang menimbulkan statis aliran darah dan meningkatkan aktifitas pembekuan darah
dapat menimbulkan trombosis vena.
Faktor resiko timbulnya trombosis vena adalah sebagai berikut :
1. Defisiensi Anto trombin III, protein C, protein S dan alfa 1 anti tripsin.
Pada kelainan tersebut di atas, faktor-faktor pembekuan yang aktif tidak di
netralisir sehinga kecendrungan terjadinya trombosis meningkat.
2. Tindakan operatif
Faktor resiko yang potensial terhadap timbulnya trombosis vena adalah
operasi dalam bidang ortopedi dan trauma pada bagian panggul dan tungkai
bawah.

Pada operasi di daerah panggul, 54% penderita mengalami trombosis vena,


sedangkan pada operasi di daerah abdomen terjadinya trombosis vena sekitar
10%-14%.
Beberapa faktor yang mempermudah timbulnya trombosis vena pada tindakan
operatif, adalah sebagai berikut :
a.

Terlepasnya plasminogen jaringan ke dalam sirkulasi darah karena


trauma pada waktu di operasi.

b.

Statis aliran darah karena immobilisasi selama periode preperatif,


operatif dan post operatif.

c.

Menurunnya aktifitas fibrinolitik, terutama 24 jam pertama sesudah


operasi.

d.

Operasi di daerah tungkai menimbulkan kerusakan vena secara


langsung di daerah tersebut

3. Kehamilan dan persalinan


Selama trimester ketiga kehamilan terjadi penurunan aktifitas fibrinolitik,
statis vena karena bendungan dan peningkatan faktor pembekuan VII, VIII dan
IX.
Pada

permulaan

proses

persalinan

terjadi

pelepasan

plasenta

yang

menimbulkan lepasnya plasminogen jaringan ke dalam sirkulasi darah,


sehingga terjadi peningkatkan koagulasi darah.
4. Infark miokard dan payah jantung
Pada infark miokard penyebabnya adalah dua komponen yaitu kerusakan
jaringan yang melepaskan plasminogen yang mengaktifkan proses pembekuan
darah dan adanya statis aliran darah karena istirahat total.
Trombosis vena yang mudah terjadi pada payah jantung adalah sebagai akibat
statis aliran darah yang terjadi karena adanya bendungan dan proses
immobilisasi pada pengobatan payah jantung.
5. Immobilisasi yang lama dan paralisis ekstremitas.
Immobilisasi yang lama akan menimbulkan statis aliran darah yang
mempermudah timbulnya trombosis vena.
6. Obat-obatan konstrasepsi oral
Hormon estrogen yang ada dalam pil kontrasepsi menimbulkan dilatasi vena,
menurunnya aktifitas anti trombin III dan proses fibrinolitik dan meningkatnya
4

faktor pembekuan darah. Keadaan ini akan mempermudah terjadinya


trombosis vena.
7. Obesitas dan varices
Obesitas dan varices dapat menimbulkan statis aliran darah dan penurunan
aktifitas fibriolitik yang mempermudah terjadinya trombosis vena
8. Proses keganasan
Pada jaringan yang berdegenerasi maligna di temukan tissue thrombo plastinlike activity dan factor X activiting yang mengakibatkan aktifitas koagulasi
meningkat. Proses keganasan juga menimbulkan menurunnya aktifitas
fibriolitik dan infiltrasi ke dinding vena. Keadaan ini memudahkan terjadinya
trombosis. Tindakan operasi terhadap penderita tumor ganas menimbulkan
keadaan trombosis 2-3 kali lipat dibandingkan penderita biasa.
Screening Untuk Trombofilia.
Suatu keadaan trombofilik dapat menyebabkan trombosis vena yang dapat
berupa diwariskan atau diperoleh:
kongenital / bawaan (misalnya, faktor V Leiden, defisiensi protein C)
Acquired (misalnya, imobilisasi setelah operasi ortopedi, trauma)
Terkait dengan penyakit sistemik (misalnya, keganasan)
Satu (atau lebih) dari faktor predisposisi ini sekarang dapat diidentifikasi pada sekitar
80 persen pasien ,(trombofilia diwariskan dapat diidentifikasi dalam 24 hingga 37
persen pasien acak dengan DVT (dibandingkan dengan 10 persen dari kontrol) dan
pada sebagian besar pasien adalah dengan trombosis familial. 7
MANIFESTASI KLINIK.
Trombosis vena terutama mengenai vena-vena di daerah tungkai antara lain vena
tungkai superfisialis, vena dalam di daerah betis atau lebih proksimal seperti v
poplitea, v femoralis dan viliaca. Sedangkan vena-vena di bagian tubuh yang lain
relatif jarang di kenai.
Trombosis v superfisialis pada tungkai, biasanya terjadi varikositis dan gejala
klinisnya ringan dan bisa sembuh sendiri. Kadang-kadang trombosis v tungkai
superfisialis ini menyebar ke vena dalam dan dapat menimbulkan emboli paru yang
tidak jarng menimbulkan kematian.
Manifestasi klinik trombosis vena dalam tidak selalu jelas, kelainan yang timbul
tidak selalu dapat diramalkan secara tepat lokasi / tempat terjadinya trombosis.
Trombosis di daerah betis mempunyai gejala klinis yang ringan karena trombosis
yang terbentuk umumnya kecil dan tidak menimbulkan komplikasi yang
hebat.Sebagian besar trombosis di daerah betis adalah asimtomatis, akan tetapi dapat
menjadi serius apabila trombus tersebut meluas atau menyebar ke lebih proksimal.8

Trombosis vena dalam akan mempunyai keluhan dan gejala apabila menimbulkan
:
- bendungan aliran vena.
- peradangan dinding vena dan jaringan perivaskuler.
- emboli pada sirkulasi pulmoner.
Keluhan dan gejala trombosis vena dalam dapat berupa8 :
1. Nyeri
Intensitas nyeri tidak tergantung kepada besar dan luas trombosis. Trombosis
vena di daerah betis menimbulkan nyeri di daerah tersebut dan bisa menjalar ke
bagian medial dan anterior paha. Keluhan nyeri sangat bervariasi dan tidak spesifik,
bisa terasa nyeri atau kaku dan intensitasnya mulai dari yang enteng sampai hebat.
2.

Pembengkakan
Pembengkakan disebabkan karena adanya edema. Timbulnya edema disebabkan
oleh sumbatan vena di bagian proksimal dan peradangan jaringan perivaskuler.
Apabila pembengkakan ditimbulkan oleh sumbatan maka lokasi bengkak adalah di
bawah sumbatan dan tidak nyeri, sedangkan apabila disebabkan oleh peradangan
perivaskuler maka bengkak timbul pada daerah trombosis dan biasanya di sertai nyeri.
Pembengkakan bertambah kalau penderita berjalan dan akan berkurang kalau istirahat
di tempat tidur dengan posisi kaki agak ditinggikan.
3.

Perubahan warna kulit


Perubahan warna kulit tidak spesifik dan tidak banyak ditemukan pada trombosis
vena dalam dibandingkan trombosis arteri.Pada trombosis vena perubahan warna kulit
di temukan hanya 17%-20% kasus. Perubahan warna kulit bisa berubah pucat dan
kadang-kadang berwarna ungu.
Perubahan warna kaki menjadi pucat dan pada perubahan lunah dan dingin,
merupakan tanda-tanda adanya sumbatan cena yang besar yang bersamaan dengan
adanya spasme arteri, keadaan ini di sebut flegmasia alba dolens8.
DIFERENSIAL DIAGNOSIS
Ketika mencurigai pasien dengan dugaan DVT dari tungkai bawah, penting
untuk dipikirkan bahwa hanya sebagian kecil pasien (17 dan 32 persen dalam dua
penelitian besar) benar-benar memiliki penyakit. Diagnosis banding pada pasien
dengan dugaan DVT mencakup berbagai gangguan, termasuk cedera muskuloskeletal
dan insufisiensi vena. penyebab berikut yang telah diidentifikasi diidentifikasi7:
Selulitis
popliteal kista (Baker)
regangan otot, cedera pada kaki
kealumpuhan tungkai
Limfangitis atau obstruksi limfa
insufisiensi vena
kelainan sendi

DIAGNOSIS
Terdapat tiga kategori tes yang biasanya digunakan untuk menentukan
kemungkinan DVT: (1) penilaian probabilitas klinis berdasarkan riwayat pasien dan
temuan klinis, (2) tes D-dimer, dan (3) studi pencitraan (paling sering ultrasonografi
vena [US] dan yang jarang dengan venography, CT scan, atau MRI). Pengujian
diagnostik sering memerlukan penggabungkan lebih dari hasil satu penilaian. 1,9-11
Penilaian Probabilitas Klinis
Seperti dengan semua tes, ultrasonografi untuk DVT paling berguna ketika
hasilnya dikombinasikan dengan penilaian probabilitas klinis . Ada beberapa sistem
penilaian probabilitas pretest lain yang tersedia , seperti Hamilton score, namun Wells
skor untuk DVT tampaknya paling umum digunakan. Kriteria Wells untuk
probabilitas DVT:
Kelumpuhan , paresis , atau casting ortopedi terakhir dari tungkai bawah ( 1
poin )
Baru-baru ini terbaring di tempat tidur selama lebih dari tiga hari atau operasi
besar dalam empat minggu terakhir ( 1 poin )
nyeri terlokalisasi di sistem vena dalam ( 1 poin )
Pembengkakan dari sebelah kaki ( 1 poin )
pembengkakan tumit 3 cm lebih besar dari kaki yang lain , diukur 10 cm di
bawah tuberositas tibialis ( 1 poin )
pitting edema besar di kaki yg bergejala ( 1 poin )
vena kolateral non - varises uperfisial ( 1 poin )
Aktif kanker atau kanker yang diobati dalam waktu enam bulan ( 1 poin )
diagnosis alternatif yang lebih mungkin dibandingkan DVT ( misalnya , kista
Baker , selulitis , kerusakan otot , pasca sindrom flebitis , limfadenopati
inguinal , vena eksternal ) kompresi ( -2 poin )
Poin Sebanyak tiga sampai delapan menunjukkan bahwa ada probabilitas tinggi DVT,
poin 1-2 menunjukkan bahwa ada probabilitas moderat DVT, dan poin nol atau lebih
sedikit menunjukkan bahwa ada probabilitas rendah DVT
Modified Wells score Skor kriteria Wells diubah atau dimodifikasi untuk
probabilitas DVT dengan mengambil salah satu fitur klinis lainnya ke perhitungan.
Yaitu pasien dengan riwayat DVT sebelumnya diberi tambahan satu poin. Menurut
ukuran dimodifikasi, DVT dibagi dengan likely pada pasien yang memiliki skor dua
atau lebih dan DVT unlikely di antara pasien yang memiliki nilai satu atau kurang 10,11
D-DIMER
Pemakaian ukuran D-dimer, produk degradasi cross-linked fibrin, telah
dipelajari secara ekstensif untuk diagnosis baik padaDVT dan emboli paru. D-dimer
yang terdeteksi pada nilai lebih besar dari 500 ng / mL setara unit fibrinogen di
hampir semua pasien dengan tromboemboli vena. Secara umum, ini merupakan tes
sensitif tetapi tidak memiliki spesifisitas untuk diagnosis DVT dan karena itu, hanya
berguna bila negatif (yaitu, nilai cutoff <500 ng / mL). Temuan konsentrasi D-dimer
tinggi saja tidak cukup untuk menegakkan diagnosis tromboemboli vena, karena
7

kadar D-dimer tinggi tidak spesifik untuk VTE dan biasa hadir pada pasien rawat
inap, terutama orang tua, mereka dengan keganasan, baru-baru ini operasi, dan
segudang kondisi lain, termasuk trimester kedua dan ketiga kehamilan normal.9,12
CONTRAST VENOGRAPHY
Diagnosis pasti DVT hanya dapat ditegakkan dengan venografi, dimana
sensitifitas dan spesifisitas mencapai 100%. Kelemahan venografi adalah tindakan
invasif dan mempunyai efek samping phlebitis dan pembentukan trombosis, oleh
karena itu venografi tidak digunakan sebagai alat bantu pertama dalam mendiagnosis
DVT. 1,9
Flestimografi impendans
Prinsip pemeriksaan ini adalah mengobservasi perubahan volume darah pada
tungkai. Pemeriksaan ini lebih sensitif pada trombosis vena femoralis dan iliaca
dibandingkan vena di betis.7,8
ULTRASONOGRAPHY
Sebuah pendekatan yang lebih langsung untuk diagnosis DVT adalah dengan
penggunaan ultrasonografi kompresi. Kronisitas trombus dapat disimpulkan dari
echogenicity bekuan karena gumpalan yang lebih tua tampak lebih echodense
Diagnosis trombosis vena menggunakan kompresi ultrasonografi dibuat oleh temuan
seperti.:

Abnormal kompresibilitas vena

Warna aliran Doppler Abnormal

Kehadiran band echogenic

Perubahan abnormal pada diameter selama manuver Valsava7


Dari uraian diatas dapat dilakukan investigasi diagnostik untuk DVT, yaitu: 1
Jika seorang pasien menyajikan dengan tanda-tanda atau gejala dari DVT,
lakukan penilaian dari anamnesa medis dan pemeriksaan fisik untuk
menyingkirkan penyebab lain.
Jika dicurigai DVT, lakukan penilaian DVT dengan skor Wells untuk
memperkirakan probabilitas klinis DVT

Tabel 2.Wells Score untuk penilaian probabilitas klinis DVT7

Pada pasien dengan likely DVT:


proksimal vena kaki ultrasonografi dilakukan dalam waktu 4 jam dari yang
diminta, dan jika hasilnya negatif, tes D-dimer atau
tes D-dimer dan interim 24 jam dosis antikoagulan parenteral (jika vena
ultrasonografi tidak dapat dilakukan dalam waktu 4 jam) dan USG vena
dilakukan dalam waktu 24 jam yang diminta.
Ulangi pemeriksaan ultrasound vena dalam 6-8 hari kemudian untuk semua pasien
dengan tes Ddimer positif dan ultrasonografi negatif
Pada pasien dengan unlikely DVT, lakukan tes D-dimer dan jika hasilnya positif:
ultrasonografi vena kaki dilakukan dalam waktu 4 jam dari yang diminta
atau
interim 24 jam dosis antikoagulan parenteral (jika ultrasonografi vena tidak
dapat dilakukan dalam waktu 4 jam) dan USG vena dilakukan dalam waktu
24 jam yang diminta
Jika seorang pasien menyajikan dengan tanda-tanda atau gejala dari kedua DVT
(misalnya kaki bengkak dan / atau sakit) dan PE (misalnya nyeri dada, sesak napas
atau hemoptisis), melakukan penyelidikan diagnostik awal baik untuk DVT atau PE,
mendasarkan pilihan investigasi diagnostik pada penilaian klinis. 1
Gambar 1. Algoritma diagnostik menggunakan tes D-dimer dan USG pada pasien
dengan dugaan DVT.13

PENATALAKSANAAN
Tujuan pengobatan dari DVT adalah1,8,14 :
1. Mencegah meluasnya trombosis dan timbulnya emboli paru.
2. Mengurangi morbiditas pada serangan akut.
3. Mengurangi keluhan post flebitis
4. Mengobati hipertensi pulmonal yang terjadi karena proses trombo emboli.
INTERVENSI FARMAKOLOGIS
Pemilihan Terapi Inisial
Antikoagulasi sistemik diindikasikan untuk pasien dengan DVT. Pilihan untuk
antikoagulasi awal meliputi berikut ini 1,13,14 :
Unfractionated heparin (UFH)
Low molecular weight heparin (LMWH)
Fondaparinux
Oral factor Xa inhibitors (eg, rivaroxaban)
Oral direct thrombin inhibitors (eg, dabigatran)
Warfarin, dimana
tidak dapat diberikan sebagai agen tunggal untuk
antikoagulan pada akut VTE, antikoagulan lain harus diberikan selama masa
inisiasi warfarin.
UNFRACTIONATED HEPARIN (UFH)
Respon antikoagulan dengan dosis standar UFH bervariasi antara pasien.
Efikasi terapi heparin tergantung pada pencapaian tingkat terapeutik heparin dalam 24
jam pertama pengobatan, biasanya diberikan melalui infus kontinu intravena heparin.
Tingkat terapi heparin, yang diukur dengan aPTT, adalah 1,5 kali rata-rata nilai
kontrol dari aPTT normal, dengan kisaran target (aPTT ratio) dari 1,5 sampai 2,5.13-16
Heparin biasanya diberikan bersamaan dengan warfarin dengan cara tumpang
10

tindih dengan warfarin selama minimal empat sampai lima hari sampai International
Normalized Ratio (INR) tercapai dalam rentang terapeutik (2,0-3,0) selama dua hari
berturut-turut.17. UFH intravena adalah pilihan terapi untuk pasien dengan gagal ginjal
yang parah (misalnya, kreatinin <30 mL / menit) dan untuk pasien dengan potensial
untuk penghentian antikoagulasi akut.1,14-16
Tabel 3. Contoh normogram penggunaan UFH intravena berdasarkan berat badan16

LOW MOLECULAR WEIGHT HEPARIN (LMWH)


LMWH mempunyai beberapa keuntungan dibanding dengan UFH antara lain:

Bioavailabilitas yang lebih tinggi dengan pemberian subcutan.

Durasi efek antikoagulan yang lebih tinggi sehingga dapat diberikan sekali
atau 2 x sehari..

Respon antikoagulan bergantung kuat dengan berat badan sehingga dapat


diberikan dengan dosis tetap.

Tidak memerlukan monitoring

Risiko yang lebih rendah terjadinya heparin induced trombositopenia16


Pemberian subkutan LMWH tanpa monitoring telah dibandingkan dengan
heparin intravena dalam pengobatan trombosis vena proksimal dalam sejumlah uji
klinis. LMWH, diberikan sekali atau dua kali sehari, setidaknya sama efektif dan
aman, dan bisa lebih baik dibanding heparin pada pasien dengan trombosis vena
proksimal.15
Enoxaparin (Lovenox) adalah LMWH pertama yang disetujui oleh US Food
and Drug Administration (FDA) untuk pengobatan DVT dalam dosis 1 mg per kg dua
kali sehari atau 1,5 mg sekali sehari. Dalteparin (Fragmin), LMWH lain, disetujui
hanya untuk profilaksis DVT. Dalam uji klinis pengobatan DVT, dalteparin diberikan
dalam dosis 200 IU per kg per hari (dosis tunggal atau dua dosis terbagi). FDA juga
telah menyetujui penggunaan Tinzaparin (Innohep), dengan dosis 175 IU per kg per

11

hari, untuk pengobatan DVT. 14,18-19


FONDAPARINUX
Pedoman Antikoagulan dari ACCP 2012 untuk pengobatan awal DVT
menyarankan penggunaan baik LMWH atau fondaparinux dibanding UFH (2C).
pasien dengan thrombosis vena dengan gejala akut untuk pengobatan awal dengan
baik fondaparinux (5, 7,5, atau 10 mg subkutan sekali sehari untuk orang dengan berat
<50, 50 sampai 100, atau> 100 kg, atau jangka waktu setidaknya lima hari dan
setelah diberikan antagonis vit K sampai INR> 2,0 20.
WARFARIN
Pengobatan awal VTE dengan produk heparin biasanya diikuti oleh setidaknya
tiga sampai enam bulan antikoagulan untuk mencegah penyakit berulang Warfarin
(atau antagonis vitamin K lain)/ AVK sangat efektif untuk tujuan ini dan lebih disukai
pada kebanyakan pasien. 16
Warfarin biasanya diberikan sebagai dosis oral awal 5 mg / hari selama dua
hari pertama, dengan dosis harian yang kemudian disesuaikan dengan INR. Heparin
dihentikan pada hari keempat atau kelima setelah memulai terapi warfarin, asalkan
INR telah dalam kisaran terapi yang direkomendasikan untuk VTE (INR 2,0-3,0)
selama dua hari berturut-turut 14. Pencapaian sebuah INR 2,0 sampai 3.0 atau yang
setara pada pasien dengan DVT nyata mengurangi risiko perdarahan dibandingkan
dengan rejimen yang lebih intens, tanpa kehilangan efektivitas. 17
Tabel 4. Normogram pemakaian warfarin dalam penanganan akut VTE19

12

FACTOR Xa dan DIRECT THROMBIN INHIBITORS


Terdapat dua kelompok antikoagulan oral, yaitu faktor penghambat Xa
(rivaroxaban, apixaban) dan inhibitor trombin langsung (dabigatran), adalah obat oral
antikoagulan dengan dosis tetap dan dibandingkan dengan antagonis vitamin K, tidak
memerlukan pemantauan laboratorium rutin dan penyesuaian dosis. Dimana
rivaroxaban telah menerima persetujuan di AS, Kanada, dan Eropa, namun dabigatran
dan apixaban tidak disetujui untuk digunakan oleh Food and Drug Administration
(FDA), sebagai terapi untuk VTE 16
Rivaroxaban (15 mg dua kali sehari selama 3 minggu, kemudian 20 mg sekali
sehari selama 3, 6 atau 12 bulan) menghasilkan tingkat yang sama terhadap rekurensi
DVT dibandingkan terapi konvensional. 21
Lama Pemberian antikoagulan
International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) 2012 memberikan
pedoman menentukan durasi antikoagulan pada pasien yang telah menerima
antikoagulan tiga bulan untuk episode pertama VTE 22:
Episode pertama provoked VTE atau DVT di betis - periode antikoagulan
disarankan tidak melebihi tiga bulan.
Episode pertama unprovoked VTE proksimal - Perawatan awal selama tiga
sampai enam bulan, dilanjutkan selama dianggap risiko perdarahan- terkait
antikoagulan tidak begitu tinggi untuk menghalangi pengobatan lanjutan.

Gambar 1. Penyesuaian Dosis Warfarin dalam Pemakaian Jangka Panjang19

13

Mulai LMWH, fondaparinux atau UFH sesegera mungkin dan terus selama
setidaknya 5 hari atau sampai INR (disesuaikan dengan) adalah 2 atau di atas selama
paling sedikit 24 jam, mana yang lagi.1

Menawarkan LMWH untuk pasien dengan kanker aktif dan dikonfirmasi DVT
proksimal atau PE, dan terus LMWH selama 6 bulan. Pada bulan ke 6, dinilai
risiko dan manfaat melanjutkan antikoagulan.

Tawarkan AVK pasien denganonfirmasi DVT di proksimal atau PE dalam


waktu 24 jam diagnosis dan melanjutkan AVK selama 3 bulan. Pada 3 bulan,
menilai risiko dan manfaat melanjutkan pengobatan AVK

Pertimbangkan memperluas AVK melampaui 3 bulan untuk pasien dengan


DVT proksimal tak beralasan jika risiko VTE kekambuhan tinggi dan tidak
ada risiko tambahan pendarahan besar. Diskusikan dengan pasien manfaat dan
risiko perpanjangan pengobatan AVK mereka.
Gambar 2. Waktu Pemakaian Antikoagulan14

INFERIOR VENA CAVA FILTER


Penyisipan filter vena cava inferior (IVC) umumnya digunakan pada pasien
dengan tromboemboli vena akut yang memiliki kontraindikasi absolut terhadap terapi
antikoagulan (misalnya, operasi baru-baru ini, stroke hemoragik, perdarahan aktif),
atau yang memiliki VTE berulang meskipun antikoagulasi yang memadai. Bagi
subyek yang memiliki filter IVC ditempatkan karena kontraindikasi untuk
penggunaan antikoagulan (misalnya, risiko pendarahan berlebih), disarankan memulai
terapi antikoagulan konvensional jika peningkatan risiko pendarahan berkurang.14,16
Terapi trombolitik
Pertimbangkan terapi trombolitik kateter diarahkan untuk pasien dengan gejala
DVT iliofemoral yang memiliki:

gejala durasi kurang dari 14 hari dan

status fungsional yang baik dan

harapan hidup 1 tahun atau lebih dan

risiko rendah pendarahan.1


Penggunaan terapi trombolitik dalam pengobatan DVT bersifat kontroversial,
karena kebanyakan pasien memiliki komplikasi yang minimal ketika diobati dengan
LMWH ataupun heparin.16
14

Intervensi mekanis
Pemberian di bawah lutut stoking kompresi dengan tekanan pergelangan kaki
yang lebih besar dari 20-30 mmHg untuk pasien dengan DVT proksimal seminggu
setelah diagnosis atau ketika bengkak berkurang cukup dan jika tidak ada
kontraindikasi 1,16,dan:
menyarankan pasien untuk terus mengenakan stoking selama minimal 2 tahun
memastikan bahwa stoking diganti dua atau tiga kali per tahun
menyarankan pasien bahwa stoking perlu dikenakan hanya pada kaki yang terkena1
PROFILAKSIS DVT
Tromboemboli vena (VTE) merupakan komplikasi serius yang sering
dijumpai dalam praktek medis dan bedah. Salah satu statistik yang paling
mengganggu adalah kenyataan bahwa 50% dari 2 juta kasus DVT tahunan adalah
"diam." Kadang-kadang, tanda pertama atau gejala dari penyakit ini adalah PE yang
fatal. Selanjutnya, telah diperkirakan bahwa sekitar 1 dari 20 pasien dirawat di rumah
sakit akan menderita PE yang fatal jika mereka belum mendapatkan profilaksis
trombosis yang tepat.23
Proses pemberian profilaksis trombosis yang tepat untuk pasien medis dan
bedah merupakan masalah yang kompleks karena banyak kali pemberian
antikoagulan yang tinggi dapat membawa risiko efek samping, terutama perdarahan.
konsensus American College of Chest Physicians ketujuh pada antitrombotik dan
terapi trombolitik baru-baru ini menerbitkan sebuah evaluasi menyeluruh dari literatur
yang telah diterjemahkan ke dalam pedoman berbasis bukti untuk profilaksis dan
pengobatan trombosis.23
Tabel 4. Penilaian Faktor Risiko Trombosis 23

15

Tabel 5. Regimen Profilaksis Berdasarkan Nilai Faktor Risiko 23

16

DAFTAR PUSTAKA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.

Venous thromboembolic diseases: the management of venous thromboembolic diseases and


the role of thrombophilia testing. NICE clinical guideline 144. Issued : June 2012.
Galanaud JP, Sevestre-Pietri MA, Bosson JL, et al. Comparative study on risk factors and
early outcome of symptomatic distal versus proximal deep vein thrombosis: results from the
OPTIMEV study. Thromb Haemost 2009; 102:493
Turpie AG, Chin BS, Lip GY. Venous thromboembolism: pathophysiology, clinical features,
and prevention. BMJ 2002; 325:887.
Cushman M, Tsai AW, White RH, et al. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in
two cohorts: the longitudinal investigation of thromboembolism etiology. Am J Med 2004;
117:19.
Martinelli I, Bucciarelli P, Mannucci P.M, Thrombotic risk factors: Basic pathophysiology.
Crit Care Med 2010. 38, No. 2 (Suppl.)
Lopez, J.A, Kearon C., Lee A.Y.Y, :Deep Venous Thrombosis. American Society of
Hematology. Haemathplogy 2004. 439-52.
Grant BJB. Diagnosis of suspected deep vein thrombosis of the lower extremity. Wolters
Kluwer Health. www.uptodate.com .2014
Deep Vein Thrombosis .Majalah Kedokteran Andalas .2001. No.2(25). 46-55
Bates S.M., Jaeschke R., Stevens S.M, et al. Diagnosis of DVT. Antithrombotic Therapy and
Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based
Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e351Se418S
Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, et al. Value of assessment of pretest probability of deepvein thrombosis in clinical management. Lancet 1997; 350:1795.
Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected
deep-vein thrombosis. N Engl J Med 2003; 349:1227.
Righini M, Perrier A, De Moerloose P, Bounameaux H. D-Dimer for venous
thromboembolism diagnosis: 20 years later. J Thromb Haemost 2008; 6:1059
Scarvelis D., Wells PS.,Diagnosis and treatment of deep-vein thrombosis. CMAJ
2006;175(9):1087-92
Kearon C, Akl EK,; Comerota AJ. Antithrombotic Therapy for VTE Disease.Antithrombotic
Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141(2)(Suppl):e419Se494S
Segal JB, Streiff MB, Hofmann LV, et al. Management of venous thromboembolism: a
systematic review for a practice guideline. Ann Intern Med 2007; 146:211
Lip GYH, Hull RD. Treatment of lower extremity deep vein thrombosis. Wolters Kluwer
Health. www.uptodate.com .2014
Ansell J, Hirsh J, Hylek E, et al. Pharmacology and management of the vitamin K antagonists:
American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th
Edition). Chest 2008; 133:160S
Ramzi DW, Leeper KV., DVT and Pulmonary Embolism: Part II. Treatment and Prevention
.American Academy of Family Physicians. 2004.. 69:12
Cushman M, Lim W, Zakai NA. 2011 ClinicalPractice Guide on Anticoagulant Dosing and
Managementof Anticoagulant- Associated Bleeding Complications in Adults. American
Society of Hematology 2011
Bller HR, Davidson BL, Decousus H, et al. Fondaparinux or enoxaparin for the initial
treatment of symptomatic deep venous thrombosis: a randomized trial. Ann Intern Med 2004;
140:867.
EINSTEIN Investigators, Bauersachs R, Berkowitz SD, et al. Oral rivaroxaban for
symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med 2010; 363:2499.
Baglin T,Bauer K. Douketis J, et al,. Duration of anticoagulant therapy after a first episode of
an unprovoked pulmonary embolus or deep vein thrombosis: guidance from the SSC of the
ISTH. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2012. 10: 698702
Caprini J. Thrombosis Risk Assessment as a Guide to Quality Patient Care. Dis Mon
2005;51:70-78

17